Журнал «Здоровье ребенка» 5 (26) 2010

Уникальная структура и важная функция соединительной ткани — основа возникновения аномалий, обусловленных хромосомными и генными дефектами, имеющих определенный тип наследования или возникающих из-за мутагенных влияний в фетальный период. Несмотря на большой интерес к проблеме дисплазии соединительной ткани (ДСТ), громадное количество публикаций на эту тему, до сих пор нет единого мнения о классификации ДСТ и связанной с ней терминологии.

Одно из наиболее полных определений ДСТ — генетически детерминированное нарушение развития соединительной ткани, характеризующееся дефектами волокнистых структур и основного вещества соединительной ткани, приводящее к расстройству гомеостаза на тканевом, органном и организменном уровнях в виде различных морфофункциональных нарушений висцеральных и локомоторных органов с прогредиентным течением и определяющее особенности ассоциированной патологии, а также фармакокинетики и фармакодинамики лекарств [8, 10, 11, 15].

Частота единичных внешних фенотипических признаков чрезвычайно высока — у 94 % лиц молодого возраста, распространенность собственно ДСТ — от 13 до 65 % [10].

Различие показателей связано с отсутствием унифицированного подхода к диагностике ДСТ. Часто встречающиеся диспластические фенотипы близки по своим фенотипическим проявлениям к моногенным заболеваниям (к синдрому Элерса — Данлоса, синдрому Марфана), но клинические симптомы при этих состояниях менее значимы. Эти диспластические фенотипы объединены в группу недифференцированных дисплазий соединительной ткани (НДСТ). НДСТ нельзя рассматривать как заболевание, это яркий пример демонстрации громадных возможностей природы в формировании приспособительных механизмов по выживанию человечества в неблагоприятных условиях. Этот диагноз выставляется тогда, когда набор клинических признаков не укладывается ни в одно из наследственных моногенных заболеваний (синдром Марфана, Элерса — Данлоса). При клинико-генеалогическом обследовании родственников пациента с недифференцированной ДСТ обнаруживается «семейное накопление» проявлений со­единительнотканной дисплазии [8, 11].

Проблема наследственных расстройств соединительной ткани (НРСТ) интенсивно разрабатывается во многих странах (heritable disorders of connective tissue).

Первым шагом к созданию согласованных рекомендаций по диагностике НРСТ явилась Берлинская нозология (1986), затем были пересмотрены критерии диагностики синдрома Марфана (Гентские критерии, 1996), синдрома Элерса — Данлоса (Вилльфраншские критерии, 1998), синдрома гипермобильности суставов (Брайтонские критерии, 1998).

Благодаря многочисленным работам В.М. Яковлева и его учеников за последние 20 лет интерес к НРСТ значительно возрос. Широкое признание получил термин «недифференцированная дисплазия соединительной ткани». Было опубликовано много работ, продемонстрировавших особенности бронхолегочной патологии (С.М. Гавалов, 1997; З.В. Нестеренко, 1999; Г.И. Нечаева, 2000; В.В. Баклунов, 2006), желудочно-кишечного тракта (Л.Ф. Богмат, 2001; Н.Е.  Луппова, В.Ф. Приворотский, 2005) [10]. Особое внимание роли НДСТ уделено исследователями при изучении патологии сердечно-сосудистой системы (В.М. Яковлев, 1994; Э.В. Земцовский, 1998; С.Ф. Гнусаев, 2002; Е.Л. Трисветова, 2006; H. Boudoulas, 2000) [2, 3, 5, 8, 14, 17]. Накоплены убедительные данные, подтверждающие роль НДСТ в формировании артериальной гипертензии (Г.Н. Верещагина, 2000; М.А. Перекальская, 2002). Были получены доказательства участия факторов внешней среды, дефицита микро-, макроэлементов (магний, цинк, кальций) в развитии НДСТ (С.Ф. Гнусаев, Ю.М. Белозеров, 1997; О.В. Громова, 2008).
В 2009 г. Комитетом экспертов Всероссийского общества кардиологов разработаны рекомендации по диагностике и лечению наследственных нарушений соединительной ткани (ННСТ). В этой работе описаны внешние и висцеральные признаки наследственных нарушений соединительной ткани и ассоциированные с ними нарушения структуры и функции различных органов и систем [11].

Все проявления ННСТ следует разделять на группы в зависимости от органов, систем и тканей, вовлеченных в диспластический процесс (рис. 1).

Важно понимать, что практически все перечисленные внешние и висцеральные признаки могут в одном случае выступать как самостоятельный изолированный дефект соединительной ткани, а в другом — как проявление системной наследственной патологии и плейотропного действия дефектных генов. Далеко не все признаки, представленные в этой статье, включены в алгоритмы диагностики известных ННСТ, однако вероятность их выявления при уже известных наследственных заболеваниях намного выше, чем вероятность их выявления в популяции.

Помимо изменений структуры и функции перечисленных органов и систем ННСТ часто сопровождаются нарушениями со стороны центральной и вегетативной нервных систем (И.Б. Гордон с соавт., 1984; С.А. Евтушенко, 2009), геморрагическими и тромботическими нарушениями в системе гемостаза (З.С. Баркаган, Г.А. Суханова, 2004), нарушениями системы иммунной защиты. Есть данные о высокой частоте выявления синдромов вторичного иммунодефицита, аутоиммунного и аллергического синдромов при ДСТ (В.М. Яковлев с соавт., 2005; М.В. Еремин с соавт., 2008).

В диагностике ННСТ используют следующие дефиниции и диагностические критерии [11]:

Малые аномалии развития (МАР) — наследственные или врожденные отклонения органов от нормального анатомического строения, не сопровождающиеся клинически значимыми нарушениями функции. Часть МАР исчезает с возрастом, другая, при определенных условиях, способна стать причиной развития патологии.

Порок развития — отклонение органа от нормального анатомического строения, приводящее к клинически значимым нарушениям его функции.

МАР — изменения строения различных органов и тканей, не сопровождающиеся клинически значимыми нарушениями их функции.
Наиболее распространенные синдромы и фенотипы, включенные в понятие ДСТ:

1. Пролапс митрального клапана (ПМК).

2. Марфаноидная внешность (МВ).

3. Марфаноподобный фенотип (МПФ).

4. Элерсоподобный фенотип (ЭПФ).

5. Синдром гипермобильности суставов (СГМС).

6. Синдромы со смешанным фенотипом (СФ).

7. Неклассифицируемый фенотип (НКФ).

Видно, что синдромы и фенотипы 1–3 частично совпадают по клиническим проявлениям с синдромом Марфана. Фенотипы и синдромы 4–5 имеют много общих черт с классическим и гипермобильным типами синдрома Элерса — Данлоса. Для оценки вовлеченности той или иной системы следует опираться на подходы, изложенные в рекомендациях (Гентские критерии диагностики синдрома Марфана, Вилльфраншские критерии диагностики синдрома Элерса — Данлоса, Брайтонские критерии диагностики СГМС).

ННСТ изменили клинические симптомы многих заболеваний и способствуют формированию тяжелых осложнений с вовлечением диспластикозависимых органов. С поколениями множится генетический груз ННСТ, растет популяционная частота этих нарушений, в связи с чем важно создавать медицинские центры, занимающиеся продвижением диагностических и терапевтических программ среди врачей первичного звена, в стационарах, в том числе специализированных.