Сучасні академічні знання у практиці лікаря загальної практики - сімейного лікаря
Зала синя Зала жовта
Сучасні академічні знання у практиці лікаря загальної практики - сімейного лікаря
Зала синя Зала жовта
Журнал «Медицина неотложных состояний» 1(2) 2006
Вернуться к номеру
Особенности болевого синдрома у обожженых. Профилактика и лечение.
Авторы: Э.Я. ФИСТАЛЬ, Л.Г. АНИЩЕНКО, И.И. СПЕРАНСКИЙ, Ю.Н. ЛАВРУХИН,
Д.М. КОРОТКИХ, С.Г. ХАЧАТРЯН, Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького, кафедра комбустиологии, пластической хирургии
и урологии ФПО, Институт неотложной и восстановительной хирургии
им. В.К. Гусака АМН Украины, Ожоговый центр, г. Донецк, Украина
Рубрики: Семейная медицина/Терапия, Медицина неотложных состояний
Версия для печати
Понятие боли, от которого происходит слово «болезнь», — одно из самых частых проявлений патологических процессов в организме человека [1, 5, 7].
Существуют многочисленные определения боли. Вот некоторые из них:
1. Боль — интегративная функция организма, мобилизующая разные функциональные системы для защиты от воздействия вредного фактора.
2. Боль — неприятное ощущение и эмоциональное переживание, которое возникает в связи с существующей или потенциальной угрозой повреждения тканей [9].
3. Боль — сложный психофизиологический феномен, включающий не только гуморальные, гемодинамические, но и психические проявления [8].
Проблема боли, как и аналгезии, занимает одно из центральных мест и в современной биологии, и в медицине и представляет предмет широкомасштабных обсуждений и исследований на всех уровнях: в научно-исследовательских институтах как в нашей стране, так и за рубежом. Даже существует «Международная ассоциация по изучению боли» [6], а в нашей стране имеется Киевский институт проблем боли.
Патофизиологические механизмы возникновения и развития боли все еще не выяснены полностью. Установленным фактом является лишь главенствующая роль нервной системы в этих процессах. По данным работ Мичиганского института [Medicus Amicua, 2005, №5, P. 8], в ответ на боль в организме человека активизируется эндорфинная система в определенных участках головного мозга и в кровяное русло выделяются эндогенные опиаты — эндорфины, которые уменьшают боль. Такая же реакция происходит в ответ на введение плацебо при одновременном сообщении больному о введении аналгетиков.
Кожный покров обильно снабжен нервными окончаниями — рецепторами различных видов чувствительности. Кожа — экран нервной системы во внешнюю среду [1]. Болевая информация создается следующим образом: травмирующий фактор, действуя на ткани, вызывает повреждение, происходит деструкция клеток, их содержимое выходит в межклеточную среду, активизируется циклооксигеназа, образуются метаболиты арахидоновой кислоты, простагландины. Они повышают чувствительность болевых рецепторов, происходит активация внутриклеточных протеиназ. Дальше идет цепная реакция и импульсы попадают в спинной мозг, таламус, кору головного мозга.
Болевая импульсация способствует выработке Р-вещества, так называемой болевой субстанции, в нейронах. По составу это нейропептид, который переносится потоком аксоплазмы по нервным афферентным волокнам, то есть проводит болевые импульсы к центрам.
Таким образом, раздражение рецепторного поля приводит к цепи патофизиологических процессов в коре головного мозга и трансформируется как боль [8-11].
Но боль является не только сенсорным проявлением физиологических процессов, происходящих при травме в организме человека, но и отражает целый каскад патологических изменений в функциях жизненно важных органов: сердца, органов дыхания, окислительных процессах и др. в ответ на травму [10]. Поэтому правильнее говорить не просто о боли, а о феномене боли, или синдроме боли [2, 5]. По материалам Киевского института проблем боли и других публикаций, востребованность аналгетиков составляет 25% среди всех лекарственных средств, и эта потребность постоянно растет. Такой рост спроса на аналгетики предвещает, что население нашей планеты на обезболивающие препараты будет расходовать до 40 миллиардов долларов в год, что равно нескольким годовым бюджетам нашей страны [1, 2].
В представленной работе мы решили обратить внимание на некоторые особенности болевого синдрома у обожженных. По выражению испанских комбустиологов: «Per la boco de su herida» — обожженные кричат устами своих ран.
Пусковым механизмом и источником боли у обожженных является поврежденная, обильно снабженная нервными рецепторами кожа на месте воздействия агента. В «Словаре эпитетов» [1] имеется около 30 определений видов боли: колющая, ноющая, сжимающая, жгучая и др. Опыт показывает, что из всех определений больше всего подходит «жгучая». Немаловажное значение в чувстве жжения в местах ожога, очевидно, имеет характер самого повреждающего фактора — механическое и тепловое воздействие. Хотя известно, что сверхпороговый раздражитель может задействовать рецепторы всех видов чувствительности. Известно также, что боль — важная адаптационная реакция организма, имеющая значение сигнала тревоги [10]. У обожженных она особенно выражена. В древности говорили, что «боль — сторожевой пес здоровья» [1-2, 9]. Прикосновение к горячему предмету или попадание горячей жидкости на кожу вызывает мгновенную двигательную реакцию. Возможно, при этом срабатывает «принцип ворот» [1-2, 9-10], когда эфферентная ответная реакция реализуется на уровне ганглиев спинного мозга и информация еще не достигает коры головного мозга. Эту двигательную реакцию у обожженных могут подавить только воздействие на ЦНС, наркотический сон, который наблюдается у пострадавших в состоянии алкогольного опьянения, или отсутствие болевой чувствительности при сирингомиелии.
Существует понятие острой и хронической боли [7, 10]. Острая боль, вызванная повреждением ткани, имеет внезапное начало, продолжается в течение нескольких часов или дней, сопровождается учащенным сердцебиением, бледностью и др.
Хроническая боль продолжается или повторяется в течение месяцев и даже лет, чаще оказывает отрицательное влияние на психологическую, социальную и духовную жизнь человека.
У обожженных острая боль возникает в начале, при получении травмы, четко локализуется в месте травмы. В последующем она может повторяться при транспортировке, перевязках, операциях и т.д. Стихает она по мере заживления ран и прекращается только после полного восстановления кожного покрова.
Хроническая боль у тяжело обожженных поддерживается на всем протяжении лечения повторяющимися вмешательствами и лечебными мероприятиями. В дальнейшем она поддерживается процессами, происходящими как в самих ранах (воспаление, нагноение и др.), так и в органах и системах при осложнениях ожоговой болезни. Следует отметить чувство страха боли перед перевязками (операциями), которое постоянно испытывают обожженные, особенно дети.
При обширных ожогах у тяжело обожженных присутствуют оба вида боли. Особенностью хронической боли у обожженных является отсутствие четкой ее локализации, при этом может меняться поведение пострадавшего, могут развиться психоэмоциональный стресс, депрессия.
Важной особенностью болевого синдрома у обожженных является его различие при глубоких и поверхностных ожогах. При поверхностных ожогах с сохранением сосочкового слоя кожи и глубоких формаций, органоидов кожи: желез, нервных окончаний-рецепторов, болевой синдром выражен сильнее, чем при глубоких, когда погибает воспринимающий боль аппарат кожи. При глубоких и обширных ожогах на первый план выступает нарушение функции жизненно важных органов и систем в связи с падением ОЦК, гипоксией, анемией и нарушением функции ЦНС. Только после коррекции этих нарушений восстанавливается сенсорная часть болевого синдрома. Поэтому если говорить о силе боли, то она изначально сильнее при поверхностных ожогах, что может являться одним из субъективных дифференциально-диагностических признаков глубины поражения.
Очень важной особенностью болевого синдрома у тяжело обожженных является действие одновременно с болевым раздражителем психологического и эмоционального факторов, когда обожженный оказывается участником неприятных, а иногда и крайне изначально опасных для жизни обстоятельств: травма во время пожара, гибель близких, имущества и т.д. Одно из наиболее тяжелых воздействий оказывают обстоятельства травмы, полученной во время взрыва или пожара в автомобиле, поезде, квартире, в замкнутом пространстве, особенно в угольных шахтах на большой глубине, когда перед пострадавшим сразу возникает вопрос о сохранении жизни.
Не менее важной проблемой у обожженных является проблема прекращения боли и предупреждение ее в процессе лечения.
Если говорить конкретно, то при соматических болях при ограниченных глубоких и поверхностных ожогах самым лучшим обезболивающим средством является ликвидация ран — источника болей на фоне аналгетиков. Спазмолитики при соматических болях не эффективны.
Особо стоит вопрос о применении нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и старейшего из этой группы средств — ацетилсалициловой кислоты (полученного в прошлом из коры ивы) и других, которых в настоящее время насчитывается более ста [2].
В основе их полезного действия лежит способность угнетать циклооксигеназу и этим препятствовать образованию простагландинов, дериватов арахидоновой кислоты. Они оказывают кроме болеутоляющего действия еще и противовоспалительное. Но давно известно также, что препараты этой группы обладают целым рядом побочных отрицательных действий: на ЖКТ, хрящевую ткань, свертывающую систему. В настоящее время имеются препараты нового поколения НПВП, среди них: найз нимесулид, диклофенак и др., почти полностью лишенные вышеуказанного отрицательного воздействия.
Что касается болеутоляющих средств у тяжело обожженных, то их обязательно необходимо назначить совместно со средствами психотропного действия и антидепрессантами.
Очень хорошо зарекомендовал себя препарат стадол, который мы применяем в качестве обезболивающего и седативного средства до и после перевязок в дозе 2 мг до 3 раз в сутки, а также с целью премедикации перед наркозом. Кроме этого, стадол используется в качестве компонента внутривенной анестезии в комбинации с транквилизаторами и нейроплегическими средствами. Стадол является препаратом выбора при обезболивании обожженных, поскольку к нему не развиваются толерантность и лекарственная зависимость при многократном применении.
Один из основных источников болевого синдрома у обожженных появляется во время перевязок и операций, количество которых прямо пропорционально распространенности ожоговых ран. Поэтому их необходимо при обширных поражениях, особенно у детей, производить только под наркозом. Наиболее часто при этом используется внутривенный путь введения наркотических препаратов и аналгетиков. Наиболее существенен, с точки зрения обезболивания, постнаркозный период после операции или перевязки.
Значительно обезболивают проведение перевязок общие гигиенические ванны или душ, которые мы очень широко используем у обожженных, имея для этого специальные приспособления (ванные с подъемниками, душ-каталка и др.).
Для профилактики болевого синдрома у обожженных, в первую очередь у детей, широко применяем первичное закрытие (пластику) ожоговых ран лиофилизированными ксенотрансплантатами. Эту манипуляцию (операцию) проводим в день госпитализации тяжело обожженных или на следующий день под наркозом. Наиболее эффективна ксенопластика при дермальных обширных ожогах у детей, особенно поверхностных (II степень) и пограничных (II-III степень), так как при этом не только полностью прекращается болевая импульсация с огромного рецепторного поля, но и, по нашим данным, прерывается ожоговая болезнь или ее течение значительно облегчается. В том числе у данной группы больных отпадает необходимость проведения частых перевязок, которые к тому же после закрытия ран становятся безболезненными.
Еще одна из методик местного лечения различных ожогов (так же как и других видов ран и трофических язв), используемая в нашей клинике, позволяет практически полностью, помимо других механизмов воздействия, ликвидировать болевой синдром. Это так называемый метод «влажной камеры», позволяющий проводить лечение ран во влажной среде, которая является наиболее физиологичной с точки зрения оптимизации течения раневого процесса.
В частности, уже много лет известна методика лечения ран, ожогов, трофических язв во влажной среде с использованием синтетических пленочных покрытий. Эту методику в нашей стране еще в начале 60-х годов прошлого века предложил и активно пропагандировал доктор Р. Брейтман [13]. Способ ведения ожоговых ран под различными полиэтиленовыми пленками нашел очень широкое применение в нашей клинике наряду с «перчаточным» методом лечения ран уже в течение 15 лет; сейчас мы начали использовать «перчаточный» метод лечения при отморожениях кистей и стоп. Одним из основных преимуществ применения синтетических пленочных покрытий при лечении обширных ран, по сравнению с повязочным и открытым способом или в сочетании с ними, является абсолютная безболезненность перевязок, так как эти покрытия не прилипают к ране.
Следует также отметить применение современных аппаратных технологий при хирургическом лечении ожогов для обезболивания или уменьшения болевого синдрома у обожженных и больных с другими видами ран в Донецком ожоговом центре ИНВХ. В частности, использование ультразвуковой кавитации ран при помощи аппарата «Sanoka». При этом в качестве акустической среды используются новокаин, лидокаин, ультракаин и др. местные анестетики.
Таким образом, обезболивание является важнейшей составляющей при лечении обожженных во всех периодах ожоговой болезни. При этом необходимо использовать медикаментозные средства, наркоз, закрытие ожоговых ран алло-ксено-аутотрансплантами, щадящие первязки с применением «влажной камеры» и гидропроцедур.
Список литературы
1. В.А. Берсенев. Беседы о боли. — К: Аверс, 2002. — 40 с.
2. А.С. Бронштейн, В.Л. Рывкин. Изучение и лечение боли (обзор литературы и постановка задач) // Международный Медицинский журнал. — 2002, №3. — С. 267-300.
3. В.А. Епифанцев, А.В. Епифанцев. Патофизиологические механизмы последствий травмы опорно-двигательного аппарата // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2001, №1. — С. 62-65.
4. Ю.П. Лиманский, Л.И. Лиманская. Проблема боли в современной медицине // Журнал практического врача. — 2001, №2. — С. 37-39.
5. В.А. Михайлович, Ю.Д. Игнатов. Болевой синдром // Ленинград: Медицина, 1950. — 333 с.
6. И. Солчани, С. Фаркаш. Механизмы развития острой боли // Здоровье мужчины. — 2003, №4. — С. 129-130.
7. У. Палiй, У. Резниченко. Сучаснi уявлення про бiль i знеболювання // Лiки Украiни. — 2003, №10. — С. 76-78.
8. И.Н. Петров. Психофизиологические аспекты болевого синдрома в соматической клинике // Клин. медицина. — 2002, №11. — С. 61-64.
9. В.М. Цымбалюк, В.И. Поворознюк. Проблема боли сегодня // Doctor. — 2003, №1. — С. 9-10.
10. B.G. Green Measurement of sensory irritation of the skin // Am. J. Contact. Dermat. — 2000. — Vol. №3. — P. 170-180.
11. M. Koltzenburg Neural mechanisms of cutaneons nociceptive paшn // Clin. J. Pain. — 2000. — V. 16, №3 — 4. — P. 131-138.
12. M. Palkovits The Brain and the pain: neurotransmitters and neuronal pathways of pain perseption and respouse // Orv. Hetil. — 2000. — V. 8, №41. — 2231-2239.
13. R. Breitman // Материалы I-IV международных хирургических конференций: Раны, ожоги, повязки. — Tel.-Aviv, Israel. — 1990-1996. — P. 301.