Журнал «Медицина неотложных состояний» 1(2) 2006
Вернуться к номеру
Хронічний ішемічний коліт: принципи діагностики та лікування
Авторы: Т.Д. ЗВЯГІНЦЕВА, С.В. ГРІДНЄВА,
Харківська медична академія післядипломної освіти
Рубрики: Медицина неотложных состояний, Гастроэнтерология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
У хворих на хронічний ішемічний коліт має місце ендотеліальна дисфункція у вигляді підвищеного рівня ендотеліну-1, порушення процесів перекисного окислення ліпідів — антиоксидантного захисту. Відмічено позитивний вплив комплексної терапії з застосуванням фолієвої кислоти та цинктералу на клінічний перебіг захворювання, відновлення ендотеліальної функції та процесів перекисного окислення ліпідів — антиоксидантного захисту.
Ключевые слова
хронічний ішемічний коліт, ендотелін-1, перекисне окислення ліпідів, антиоксидантний захист
Ішемічні ураження кишечника займають третє місце серед інших форм абдомінальної ішемічної хвороби та складають 22% випадків. На відміну від гострих порушень кровообігу в стінці товстої кишки хронічні та минущі порушення кровообігу менш відомі та важкі для діагностики [4].
При ішемічних ураженнях кишечника, частіше інших відділів (у 80% випадків), до процесу втягується селезінковий вигин товстої кишки, що розташований у зоні суміжного кровопостачання басейнів нижньої та верхньої брижових артерій [4].
Нерізко виражені порушення кровообігу в стінці товстої кишки частіше виявляються в осіб віком 60-70 років, які страждають на хронічні захворювання серця, при аневризмі брижової артерії та її атеросклеротичному ураженні. Ці процеси обумовлюють вихідне зниження кровообігу в усіх органах травлення, а деякі — вибірково в товстій кишці [4].
Порушення прохідності судин кишечника відбувається внаслідок звуження їх атеросклеротичними бляшками, що можуть укриватися виразками та піддаватися кальцинозу. В області атеросклеротичних бляшок нерідко утворюються обтураційні тромби. У розвитку тромбозу брижових судин провідне місце займають порушення гемодінаміки, зміни реологічних властивостей крові, системи згортання крові, морфологічні зміни в стінці судин кишечника [4].
A. Marston (1966) розроблена класифікація ішемічного коліту, що базується на провідних клінічних проявах і морфологічних змінах та включає 3 форми: гангренозну, транзиторну та стриктуруючу [4].
Клінічна картина ішемічного коліту залежить від ступеня порушення кровообігу в стінці кишки, локалізації атеросклеротичних бляшок в судинах, що постачають кров до кишечника.
Для транзиторної форми ішемічного коліту характерна поява раптового переймоподібного болю в животі, що супроводжується тенезмами, може бути діарея з домішкою крові. При цій формі можливі два варіанти: розв’язання та розвиток стриктури. При розв’язанні в слизовій оболонці товстої кишки виникають поверхневі некротичні зміни у вигляді ерозій та дрібних крововиливів, що проходять через декілька днів. При поширенні запальних змін із зони слизової оболонки товстої кишки на підслизову та м’язову основу розвивається грануляційна тканина з поступовим рубцюванням та виникненням сегментарних стриктур.
Артеріальні оклюзії найчастіше обумовлені тромбозом чи атеросклерозом, що призводить до облітерації чи звуження просвіту судини.
За останні роки доведено, що провідну роль у патогенезі атеросклерозу відіграє порушення функції судинного ендотелію. Клітини судинного ендотелію синтезують та вивільняють до мікроциркуляторного русла біологічно активні субстанції, що контролюють їх тонус і зріст вистільної гладком’язової мускулатури судин, а саме вазорелаксатори — оксид азоту (NO), простациклін, та вазоконстриктори — ангіотензин ІІ, тромбоксан та один із наймогутніх вазоконстрикторів — ендотелін-1 (ЕТ-1) [6].
Основними проявами ендотеліальної дисфункції є зниження секреції NO, збільшення рівня активних форм кисню, підвищення синтезу ЕТ-1, зниження чутливості гладком’язових клітин до вазодилататорів [3, 6].
Стимуляції атерогенезу сприяє також порушення процесів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) — антиоксидантного захисту (АОЗ), що в нормі неспинно протікають у клітинних біомембранах живих організмів. У фізіологічних умовах рівень ПОЛ підтримується завдяки рівновазі системи антиоксидантів і прооксидантів. Дисбаланс у рівновазі між процесами ПОЛ і системою АОЗ, що виникає при гіперпродукції вільних радикалів або при падінні рівня тканинних антиоксидантів, викликає лавиноподібну реакцію переокислення, що призводить до загибелі клітин [2].
Не менш важливі, ніж оклюзивні, та менше вивчені неоклюзивні ішемічні коліти (наприклад, шок будь-якої етіології). Часто клінічну картину ішемічного коліту може викликати спайковий процес у басейні нижньої брижової артерії після перенесених хірургічних втручань на органах черевної порожнини. При гемодинамічно значущих стенозах нижньої брижової артерії розвиваються упорні закрепи, кишкові кровотечі, ознаки часткової кишкової непрохідності [4].
Виділяють три основних симптоми, що характерні для хронічного ішемічного коліту: біль у животі, пов’язаний з прийомом їжі, дисфункція кишечника та прогресуюче схуднення [1, 4, 5, 7, 9].
Больовий абдомінальний синдром при хронічному ішемічному коліті розвивається, як правило, після прийому їжі, що пояснюється недостатнім припливом крові до органів травлення в період акту перетравлення їжі. Інтенсивність болю залежить від ступеня порушення вісцерального кровообігу, а також від чутливості органів травлення до ішемії. Характер болю різний: у початковій стадії захворювання біль еквівалентний відчуттю важкості в епігастральній ділянці, потім, з посиленням циркуляторних порушень, з’являється біль ниючого характеру, що поступово збільшується за інтенсивністю. Локалізація болю залежить від розташування зміненої судини, що живить ту чи іншу ділянку товстої кишки. Частіше біль при ішемічному коліті локалізується в області пупка, в нижніх відділах живота.
Дисфункція кишечника проявляється порушенням секреторної та абсорбційної функцій тонкого кишечника (метеорізм, нестійкий характер випорожнень, часті рідкі випорожнення) та порушенням евакуаторної функції товстої кишки з упорними закрепами.
Прогресуюче схуднення пов’язане як з відмовленням хворих від прийому їжі у зв’язку з болями, так і з порушенням секреторної та абсорбційної функції тонкої кишки, що особливо проявляється в пізній стадії захворювання.
Численні методи лікування хронічного ішемічного коліту, поява нових лікарських препаратів не зовсім задовольняють клініцистів, оскільки вони не вирішують проблем профілактики загострень захворювання та досягнення стійкої ремісії. У зв’язку з наявністю ендотеліальної дисфункції, порушеннями процесів ПОЛ — АОЗ до терапії хронічного ішемічного коліту доцільно включати препарати, що відновлюють функцію судинного ендотелію, мають антиоксидантний ефект, а саме фолієву кислоту та препарати цинку. Фолієва кислота позитивно впливає на ендотеліальну функцію [6].
Цинк, що входить до складу препарату цинктерал, є структурним компонентом біологічних мембран, клітинних рецепторів, входить до складу антиоксидантного ферменту супероксиддисмутази (СОД) [8].
Оскільки одним із проявів ендотеліальної дисфункції є підвищення рівня активних форм кисню [3], фолієва кислота, що поліпшує функцію судинного ендотелію, позитивно впливає на процеси ПОЛ — АОЗ.
Метою дослідження стало вивчення впливу комплексної терапії з включенням препаратів цинктералу та фолієвої кислоти на клінічний перебіг хронічного ішемічного коліту, показники ЕТ-1 та процесів ПОЛ — АОЗ.
Матеріали та методи дослідження
Обстежені 86 хворих: 64 жінки (74,4%), 22 чоловіки (25,6%) віком від 55 до 70 років. Контрольну групу склали 18 практично здорових осіб.
Діагноз верифіковано за допомогою клініко-лабораторних, інструментальних та гістологічних методів дослідження. Вміст ЕТ-1 у плазмі крові визначали за допомогою набору реактивів Endothelin-1 ELISA SYSTEM (code RPN 228), продуктів ПОЛ — АОЗ (МДА, каталази та СОД в плазмі крові) — спектрофотометричним методом.
Результати та їх обговорення
У клінічній картині захворювання 84% хворих на хронічний ішемічний коліт мали больовий синдром різного ступеня виразності та локалізації, що відмічався переважно після їжі. 61% хворих мали постійний, помірно виразний ниючий біль у животі, в 23% хворих відмічався періодичний переймоподібний виразний біль. У 70% хворих відмічався констипаційний синдром, у 20% — нестійкий характер випорожнень, тобто чергування закрепів і проносів, у 10% — проноси. При об’єктивному огляді живіт був болісний при пальпації у 80% хворих. 45% хворих відмічали схуднення за останні декілька років на 10-15 кг.
У хворих на хронічний ішемічний коліт був виявлений вірогідно підвищений порівняно з групою контролю рівень ЕТ — 4,7 ± 0,3 мг/л (р < 0,01). Отримані дані свідчать про порушення функції судинного ендотелію з переважанням вазоконстрикторних механізмів, що призводить до судинного спазму й порушення мікроциркуляції в кишковій стінці.
Порушення в системі ПОЛ — АОЗ проявлялися вірогідно підвищеним в порівнянні з групою контролю рівнем МДА — 12,9 ± 1,0 нм/г білка (р < 0,05), зниженим рівнем каталази — 3,3 ± 0,13 од.акт/хв . г білка (р < 0,05) та СОД — 10,7 ± 0,79 нг/г білка (р < 0,05) в плазмі крові.
Для оцінки ефективності запропонованої терапії хворі на хронічний ішемічний коліт були поділені на дві групи. Перша група — 60 (70%) хворих — на фоні стандартної терапії (прокінетики, пробіотики, спазмолітичні та проносні засоби) одержувала додатково фолієву кислоту по 0,001 г 3 рази на добу та цинктерал по 0,124 г 3 рази на добу протягом 3 тижнів. Друга група — 26 (30%) хворих — одержувала стандартну терапію.
Після проведеної терапії больовий синдром зник у 76,9% хворих першої групи, при об’єктивному дослідженні у 59,7% хворих живіт став безболісним при пальпації по ходу товстої кишки. У другій групі больовий синдром повністю зник у 50% хворих, при об’єктивному дослідженні безболісність при пальпації по ходу товстої кишки відмічалася у 25,8% хворих.
У хворих першої групи відмічалися відновлення ендотеліальної функції у вигляді вірогідного зниження рівня ЕТ-1 до 2,0 ± 0,1 пмоль/л (р < 0,001). У хворих другої групи спостерігалося зниження рівня ЕТ-1 до 4,1 ± 0,29 (р > 0,05), але його значення було статистично невірогідним.
У хворих першої групи після проведеного лікування відмічалися вірогідне зниження, порівняно зі станом до лікування, рівня МДА — 4,5 ± 0,3 нм/г білка (р < 0,05) та відновлена активність системи АОЗ у вигляді вірогідного підвищення, в порівнянні зі станом до лікування, рівня СОД — 15,5 ± 0,5 нг/г білка (р < 0,05), каталази — 6,01 ± 0,3 од.акт/хв . г білка (р < 0,05). У хворих другої групи в динаміці лікування відмічалась тенденція до зниження рівня МДА — 9,97 ± 0,73 нм/г білка (р > 0,05), підвищення рівня СОД — 12,93 ± 0,66 нг/г білка (р > 0,05), каталази — 3,98 ± 0,24 од.акт/хв . г білка (р > 0,05).
Висновки
1. При загостренні хронічного ішемічного коліту у хворих виникає порушення функції судинного ендотелію, про яке свідчить вірогідно підвищений рівень ендотеліну-1 в плазмі крові.
2. Виявлені порушення в системі перекисного окислення ліпідів — антиоксидантного захисту у вигляді вірогідно підвищеного рівня малонового диальдегіду (р < 0,05), зниженого рівня супероксиддисмутази (р < 0,05), каталази (р < 0,05) у плазмі крові.
3. Включення до комплексної терапії хворих на хронічний ішемічний коліт фолієвої кислоти й цинктералу сприяє позитивній динаміці в клінічному перебігу захворювання, відновленню функції ендотелію судин, а також структури біомембран клітин товстої кишки в порівнянні зі стандартною терапією.
Список литературы
1. Григорьев П.Я., Яковенко А.П. Абдоминальные боли // Новости медицины и фармации. — 2002. — №5-6. — С. 41-42.
2. Звягінцева Т.Д., Плутенко І.М. Порушення регуляторних механізмів при хронічних захворюваннях кишечника та їх корекція // Клінічна фармакологія та фармакотерапія. — 2000. — №2. — С. 23-26.
3. Кульчицкий О.К. Эндотелиальная функция и процесс старения // Лікування та діагностика. — 2002. — №4. — С. 6-9.
4. Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А. Хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения. — М.: Анахарсис, 2003. — 136 с.
5. Логинов А.С., Парфенов А.И. Болезни кишечника. — 2000. — 632 с.
6. Малая Л.Т., Корж А.Н., Балковая Л.Б. Эндотелиальная дисфункция при патологии сердечно-сосудистой системы. — Харьков: Торсинг, 2000. — 432 с.
7. Фролькис А.В. Заболевания кишечника. — СПб.: ООО «Издательство Фолиант», 2003. — 192 с.
8. Цинкдефіцитні стани: сучасні погляди на проблему // Український медичний часопис. — 1999. — № 5(13). — С. 139-144.
9. Шульпекова Ю.О., Драпкина О.М., Ивашкин В.Т. Абдоминальный болевой синдром // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2002. — №4. — С. 8-15.