Международный эндокринологический журнал 7 (31) 2010

В настоящее время сахарный диабет (СД) вышел на третье место среди хронических заболеваний у детей. Последний консенсус, принятый ISPAD (International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes), определяет СД как группу метаболических заболеваний, характеризующихся гипергликемией, обусловленной нарушениями секреции инсулина, действия инсулина или обеими причинами. Нарушения углеводного, жирового и белкового обмена, которые возникают при диабете, являются следствием дефицита действия инсулина на ткани-мишени [9].

Классификация сахарного диабета

СД представляет собой гетерогенную группу различных патологий, характеризующихся этиологическими, патогенетическими и клиническими особенностями. Такое представление о СД нашло полное отражение в последней этиологической классификации Всемирной организации здравоохранения по нарушениям гликемии [9].

Этиологическая классификация нарушений углеводного обмена

1. Диабет 1-го типа (аутоиммунный и идиопатический).

2. Диабет 2-го типа.

3. Другие типы:

— мутации в генах, приводящие к нарушению функции β-клеток (MODY, митохондриальный диабет и проч.);

— мутации в генах, приводящие к дефектам действия инсулина (резистентность к инсулину типа А, лепречуанизм и проч.);

— ятрогенный или химически индуцированный сахарный диабет (вакор, глюкокортикоиды, диазоксид и проч.);

— заболевания экзокринного отдела поджелудочной железы (панкреатиты, панкреатэктомия, травма и проч.);

— эндокринопатии (акромегалия, синдром Кушинга и проч.);

— инфекционные заболевания (врожденная краснуха, цитомегаловирусная инфекция и проч.);

— редкие формы иммуноопосредованного диабета (аутоиммунный полигландулярный синдром I и II типов и проч.);

— другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с диабетом (синдром Дауна, синдром Шерешевского — Тернера и проч.).

4. Гестационный СД.

Неиммунные формы в практике врача-педиатра представлены в основном СД 2-го типа, диабетом типа MODY, неонатальным диабетом и диабетом, входящим в состав генетических синдромов (DIDMOAD-синдром, синдром Альстрема). Соотношение различных неиммунных форм СД пока изучено недостаточно. Среди новых случаев заболевания в Великобритании в течение 13-месячного периода «диабет не 1-го типа» был идентифицирован у 168 детей, из них 40 % имели диабет 2-го типа, 20 % — вторичный диабет, 10 % — MODY, 10 % — синдромальный диабет и у 20 % форма диабета не была установлена [6, 14]. Важно диагностировать «диабет не 1-го типа», потому что он и по тактике ведения пациентов, и по прогнозу развития заболевания будет существенно отличаться от СД 1-го типа.

Диагностика неиммунных форм сахарного диабета у детей

Абсолютное преобладание в детском возрасте СД 1-го типа, его острое начало, яркие клинические проявления не оставляют в большинстве случаев места для сомнения в правильности установления типа диабета. Классическая картина дебюта СД 1-го типа представляет собой полидипсию, полиурию, часто повышенный аппетит, снижение массы тела, в тяжелых случаях — нарушение сознания, при лабораторном исследовании — повышение гликемии натощак более 7,0 ммоль/л или более 11,0 ммоль/л (в любое время суток или через 2 часа после нагрузки глюкозой). Однако исследования последнего десятилетия показали, что наряду с доминирующим СД 1-го типа в детском возрасте встречаются и более редкие формы.

В каких случаях диагноз сахарного диабета 1-го типа вызывает сомнения?

1. Диагноз СД установлен до 6-месячного возраста (при СД 1-го типа менее чем в 1 % случаев).

2. Мягкая манифестация СД с постепенным началом.

3. Родители страдают СД (при СД 1-го типа — в 2–6 % случаев).

4. Дети с сопутствующей недиабетической патологией (тугоухость, атрофия дисков зрительного нерва и проч.).

5. Количество эндогенного инсулина в пределах возрастной нормы вне «медового месяца» (после 3 лет от дебюта диабета) и С-пептида (более 200 нмоль/л), когда гликемия более 8 ммоль/л (при СД 1-го типа — в 1–5 % случаев).

6. Отсутствие антител к клеткам поджелудочной железы, особенно в момент установления диагноза (при СД 1-го типа — в 3–30 % случаев). Однако вариабельность этого показателя очень высока, поэтому рекомендовано далее провести генетическое обследование пациента.

Стертые, нетипичные по течению формы заболевания, ранняя, на начальных этапах нарушения углеводного обмена, диагностика СД 1-го типа требуют для проведения дифференциального диагноза комплексного подхода с привлечением генеалогического анализа и дополнительных методов исследования.

Сахарный диабет 2-го типа у детей и подростков

Пациенты с СД 2-го типа имеют в основном избыток веса (более 85-го перцентиля) в отличие от пациентов с СД 1-го типа, у которых в начале заболевания часто может наблюдаться и недостаток веса. Заболевание обычно начинается после наступления этапа полового созревания (в среднем в 13,5 года). У пациентов с СД 2-го типа, как правило, присутствуют инсулинорезистентность, acanthosis nigricans, артериальная гипертензия, дислипидемия, синдром поликистозных яичников. В наследственном анамнезе родители или родственники страдают СД 2-го типа [1].

В лечении СД 2-го типа у детей используют немедикаментозную терапию (снижение массы тела посредством диетотерапии и повышения физической активности). Снижение массы тела уменьшает инсулинорезистентность и улучшает гликемический контроль. Однако только диетотерапия и изменение образа жизни при лечении СД 2-го типа у детей дают хороший результат менее чем в 10 % случаев. С учетом клинической картины заболевания и возраста пациента возможно применение экзогенного инсулина, бигуанидов (например, метформина), а также препаратов сульфонилмочевины. Пациенты, у которых заболевание возникло с кетоацидоза или тяжелой гипергликемии (гликемия > 11,1 ммоль/л и/или гликированный гемоглобин (HbA1c) > 8,5 %), должны начинать лечение с экзогенного инсулина. Инсулинотерапию необходимо продолжать до устранения кетоацидоза и снижения гликемии до нормальных значений.

Метформин — единственный бигуанид, разрешенный в США и России. Для детей с 12 лет с СД 2-го типа метформин является безопасным и эффективным пер-оральным препаратом, снижающим гликемию [10]. Мультицентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование эффективности и безопасности лечения СД 2-го типа у подростков от 10 до 16 лет показало достоверное снижение гликемии натощак и уровня HbA1c по сравнению с контрольной группой. Лечение детей и подростков метформином начинают с дозы 500 мг 1 раз в день. Доза может увеличиваться до 2000 мг — по 1000 мг дважды в день [10]. При назначении метформина рекомендуется мониторировать функцию печени. Если биохимические показатели превышают нормальные значения более чем в 2,5 раза, начинать лечение метформином не рекомендуется. В таком случае продолжают инсулинотерапию (при стеатогепатите лечение также начинают с инсулинотерапии).

Дети и подростки с СД 2-го типа имеют высокий риск развития таких осложнений, как неалкогольный жировой гепатоз, артериальная гипертензия и дислипидемия, которая является важным фактором в развитии заболеваний сердечно-сосудистой системы. Артериальная гипертензия обнаруживается у 17–32 % подростков уже в начале заболевания, гиперхолестеринемия — у 33 %. Возможно развитие кетоацидоза и гиперосмолярной гипергликемии. Как и у взрослых больных с СД 2-го типа, риск развития микроангиопатий (таких как ретинопатия, нефропатия, нейропатия) возрастает при не­удовлетворительном контроле гликемии [1].

Сахарный диабет с аутосомно-доминантным типом наследования (MODY)

Термин MODY — акроним названия Maturity-Onset Diabetes of the Young (диабет взрослого типа у молодых); впервые введен R. Tattersall. MODY объединяет гетерогенную группу заболеваний с аутосомно-доминантным типом наследования. Мутации в различных генах приводят к дисфункции β-клеток, что обусловливает формирование нарушений углеводного обмена. Первый ген MODY-2 (мутация гена глюкокиназы) был идентифицирован в 1992 г. В настоящее время описано уже более 8 генов, дефекты в которых приводят к развитию определенного вида MODY.

Заподозрить MODY можно, если дебют заболевания произошел в молодом возрасте (до 25 лет), у пациента отсутствует ожирение и прослеживается заболеваемость СД в двух и более поколениях [8]. Частота MODY в Великобритании составляет до 10 % всего «диабета не 1-го типа» [14]. Можно предполагать, что истинная распространенность MODY значительно выше.

При MODY-2 отмечается наиболее легкое течение СД — умеренная гипергликемия натощак (5,5– 8 ммоль/л), которая обычно не прогрессирует. Секреция инсулина может достигать некоторого максимума, однако инсулиновый ответ не соответствует данному уровню гликемии. Симптомы заболевания обычно отсутствуют, диагноз может быть установлен в любом возрасте при проведении рутинного обследования по поводу другого заболевания. Уровень HbA1c — около или немного выше верхнего предела нормальных значений. Иногда у детей с MODY ошибочно диагностируется сахарный диабет 1-го типа и назначается инсулинотерапия. Обычно у детей с MODY наблюдается чрезвычайно хорошая, не составляющая большого труда компенсация углеводного обмена, включая показатели HbA1c, мониторинг уровня гликемии, при небольшой потребности в инсулине (< 0,5 Ед/кг/сут) вне периода «медового месяца», без тенденции к кетозу с гипергликемией [3, 12].

Дети с мутацией HNF-1α (MODY-3) обычно имеют нормальное содержание глюкозы в крови до подросткового возраста, когда происходит манифестация диабета. Начальным нарушением является появление постпрандиальной гипергликемии в результате недостаточного повышения инсулина в ответ на стимуляцию глюкозой. При проведении орального глюкозотолерантного теста (ОГТТ) уровень глюкозы через 2 часа может быть 9,0 ммоль/л и выше, даже если уровень глюкозы натощак был в пределах нормы.

Дети с мутациями HNF-1α могут достичь компенсации при назначении диеты и хорошо поддаются лечению препаратами сульфонилмочевины, реакция на которые в 4 раза выше, чем при СД 2-го типа [7]. Первоначально их состояние может хорошо компенсироваться диетой; низкая доза сульфонилмочевинных препаратов может быть добавлена, когда наблюдается повышение HbA1c. Некоторым из этих пациентов в конечном счете требуется лечение инсулином, поскольку панкреатическая недостаточность прогрессирует. Причины прогрессирующего ухудшения функции β-клеток еще не поняты.

MODY-1 (мутация HNF-4α) характеризуется выраженной вариабельностью клинических проявлений — от асимптоматических транзиторных нарушений до быстро прогрессирующих клинических форм с возможным развитием кетоза, нередко на фоне ожирения. Характерна низкая пенетрантность мутантного гена [12].

Пациенты с мутациями HNF-1α (MODY-5) имеют сопутствующий поликистоз почек, который может иметь широкий спектр проявлений — от небольших почечных нарушений до тяжелой урогенитальной патологии, что делает эту форму заболевания наиболее тяжелой. Заболевание почек нередко предшествует развитию диабета. Другие экстрапанкреатические проявления включают аномалии строения половых органов, нарушение функции печени, подагру, гиперурикемию, патологические изменения органов желудочно-кишечного тракта (пилоростеноз). Диабет редко возникает до 10-летнего возраста. Механизм развития диабета — комбинация печеночной инсулинорезистентности и дисфункции β-клеток. Ухудшение функции β-клеток прогрессирует быстрее, чем при диабете, вызванном мутациями HNF-1α, может встречаться диабетический кетоацидоз, пациенты нечувствительны к сульфонилмочевинным препаратам. Многие больные в конечном счете нуждаются в лечении инсулином.

MODY-4 (мутация IPF-1) — наименее изученная форма вследствие ее редкости, манифестирует обычно в более позднем возрасте — от 17 до 60 лет и старше [4]. При гомозиготных мутациях IPF-1 наблюдается врожденная форма диабета с агенезией поджелудочной железы и резко выраженными проявлениями синдрома мальабсорбции.

Неонатальный сахарный диабет

Неонатальный сахарный диабет (НСД) — редко встречающееся, гетерогенное по своей природе заболевание, которое проявляется в первые 6 месяцев жизни [9]. Выделяют две основные клинические группы: транзиторный НСД (ТНСД) и перманентный НСД (ПНСД). На долю ТНСД приходится около 50 % случаев НСД. Обычно наблюдается внутриутробное замедление физического развития. Гипергликемия, глюкозурия и в некоторых случаях обезвоживание появляются после рождения. Иногда отмечается обменный ацидоз, очень редко — кетонурия и кетонемия. Инсулинотерапия требуется всем больным на протяжении не менее 15–18 месяцев. Возврат заболевания наблюдается чаще в подростковом возрасте или у взрослых. ПНСД никогда не проходит стадии инсулинонезависимости. Больные остаются инсулинозависимыми всю жизнь. Различить эти две формы заболевания в период манифестации сложно. Известно, что случаи с перманентной формой не всегда имеют внутриутробную задержку роста, как это наблюдается при ТНСД [4, 12].

Было идентифицировано также множество клинических синдромов, связанных с ПНСД: IPEX-синдром (диффузные нарушения аутоиммунитета), митохондриальные заболевания, гипоплазия поджелудочной железы, связанная с IPF-1/ PDX-1 мутацией, гомозиготная мутация в гене глюкокиназы (вариант MODY-2), синдром Уолкотта — Роллисона (связанный с эпифизарной дисплазией) и др. [2, 6].
Для большинства больных с НСД молекулярная этиология синдрома в настоящее время может быть определена. Выявлено более 10 генов, ответственных за развитие НСД [12, 13].

Имеются сообщения, что до 90 % детей с НСД, вызванным мутацией в KCJN11, могут быть успешно переведены с инсулина на сульфонилмочевинные препараты с улучшением гликемического контроля независимо от длительности СД [7], поэтому генетическое тестирование необходимо проводить у всех детей с манифестацией диабета до 6-месячного возраста.

Синдром Вольфрама

Синдром Вольфрама, известный также как DIDMOAD-синдром (Diabetes Insipidus, Diabetes Mellitus — несахарный, сахарный диабет; Optic Atrophy — атрофия диска зрительного нерва; Deafness — тугоухость), — это аутосомно-рецессивно наследуемый синдром, ассоциированный с инсулинзависимым диабетом и прогрессирующей атрофией диска зрительного нерва, которые диагностируются до 16-летнего возраста. Другие особенности включают двустороннюю прогрессирующую нейросенсорную тугоухость, несахарный диабет центрального генеза, дисфункцию автономной нервной системы, которая приводит к развитию нейропатического мочевого пузыря и другим признакам нейродегенерации, включая мозжечковую атаксию, миоклональную эпилепсию и атрофию ствола мозга. Полный фенотип встречается приблизительно у 75 % пациентов. СД — не­аутоиммунный, клинические проявления недостаточности инсулина появляются в возрасте около 6 лет. Средний возраст смерти при синдроме Вольфрама — 30 лет; в течение жизни происходит развитие полного фенотипа.

Развитие синдрома является следствием инактивирующей мутации в Wolfram-гене (WFS-1), впервые описанной в 1998 г. [5]. К настоящему времени обнаружено уже около 150 мутаций.

Наиболее важной частью ведения пациентов с этим прогрессирующим заболеванием является поддержка семей и обучение детей практическим навыкам, пока у них сохраняется приемлемая острота зрения, а также коррекция атонии мочевого пузыря, с тем чтобы не допустить развития гидронефроза и хронической почечной недостаточности.

Митохондриальный диабет

Факторы, которые наводят на мысль о наличии митохондриального диабета, — материнское наследование (поскольку митохондриальные заболевания наследуются исключительно по материнской линии) и сопутствующие тугоухость, миопатии или неврологические нарушения.

Причина митохондриальных форм диабета — в точечной мутации в паре нуклеотидов 3243. Диабет, вызванный данной мутацией, обычно диагностируется в третьем — пятом десятилетиях жизни, но может манифестировать от конца юношеского возраста до 85 лет. Гипергликемия в момент диагностики обычно умеренная, легко компенсируется диетой, но в дальнейшем имеет тенденцию к прогрессированию. В основе патогенеза, как представляется, лежит недостаточность β-клеток с очевидной сниженной секрецией инсулина при нормальной чувствительности к нему. Та же митохондриальная мутация может привести к менее частой, но серьезной митохондриальной энцефалопатии с лактацидозом и инсультоподобными эпизодами (MELAS). Синдром MELAS, развивающийся в детстве, начинается с появления двусторонней тугоухости в раннем возрасте, затем манифестирует диабет; приступы в виде инсультоподобных эпизодов и энцефалопатия наблюдаются в третьем или четвертом десятилетии. Специфического лечения митохондриального диабета не существует, пациенты обычно нуждаются в инсулинотерапии с момента установления диагноза.

Результаты собственных исследований

В настоящее время в Институте детской эндокринологии ФГУ «Эндокринологический научный центр» (ИДЭ ФГУ ЭНЦ) наблюдается 80 человек с различными формами неаутоиммунного СД: синдром Вольфрама диагностирован у 28 человек, СД 2-го типа — у 25 пациентов, различные формы MODY — у 20 детей, синдром Альстрема — у 7 больных.

У пациентов с синдромом Вольфрама имелись все составляющие заболевания. Полная форма заболевания (СД, несахарный диабет, атрофия зрительных нервов и сенсоневральная тугоухость) выявлена у 8 больных. 20 больных имели различные сочетания СД с атрофией зрительного нерва, и/или несахарным диабетом, и/или сенсоневральной тугоухостью. В 2 семьях данным синдромом страдали оба сибса. Возраст пациентов с синдромом Вольфрама колебался от 6 до 34 лет, составляя в среднем 15,2 года. В большинстве случаев СД имел мягкое течение и манифестацию, в некоторых наблюдениях проходившую через стадию нарушенной толерантности к углеводам. Кето­ацидотические комы не встречались. Более тяжелое течение СД отмечалось при наличии хронической инфекции мочевыводящих путей или при депрессивном синдроме. Среднее значение HbA1c у больных с полной формой — 9,7 %, с неполными формами (при не всех компонентах синдрома) — 9,0 %. При поступлении в ИДЭ ФГУ ЭНЦ в этой группе регистрировались колебания суточной гликемии от 2 до 20 ммоль/л. Регулярный самоконтроль, коррекция дозы инсулинотерапии и соблюдение диеты, а также устранение инфекционного процесса в мочевыделительной системе позволяли быстро достичь компенсации СД. Средняя суточная доза инсулина в группе составила 0,7 Ед/кг/сут; таким образом, потребность в инсулине для удовлетворительной компенсации СД была небольшой.

Всем пациентам была проведена идентификация мутантных аллелей гена WFS-1 по стандартной методике. Мутации в 8-м экзоне гена WFS-1, наиболее характерные для европейской популяции, найдены у 11 больных (из них 7 пациентов имели все составляющие синдрома): 6 больных были компаундными гетерозиготами, 5 — имели мутации в гомозиготном состоянии. У 4 пациентов обнаружены ранее не описанные мутации.

Средний возраст пациентов с СД 2-го типа, обратившихся в ИДЭ ФГУ ЭНЦ, составил 12,5 ± 1,8 года, длительность заболевания — от 1 до 12 лет (в среднем 4,5 ± 3,1 года). Манифестация заболевания в 92 % случаев происходила мягко и постепенно, только у 2 человек (8 %) начало заболевания было острым, протекавшим без кетоацидоза. Важным аспектом в дифференциальной диагностике неиммунных форм СД является также отягощенная наследственность — лишь в 2 семьях матери пациентов страдали СД 2-го типа. Дебют заболевания приходился на 6–14 лет, в основном на подростковый период (в среднем на 13,1 ± 2,3 года). В клинической картине преобладал избыток массы тела или ожирение: индекс массы тела (ИМТ) — от 20,6 до 47,9 кг/м2 (в среднем 30,8 ± 7,2 кг/м2). Показатель HbA1c — от 6,1 до 15,0 % (в среднем 13,0 ± 7,0 %). Специфические для СД 1-го типа ­аутоантитела выявлены в 58 % случаев. Однако в отличие от СД 1-го типа в данной группе пациентов определялся лишь один вид антител в низких, пограничных с нормами, титрах. Уровень базального инсулина — от 6,6 до 92,2 мЕд/мл (в среднем 24,7 ± 22,2 мЕд/мл), по индексам инсулинорезистентности выявлена инсулинорезистентность в 77 % (в среднем индекс HOMA составлял 11,2 ± 9,0). Уровень базального С-пептида — от 1,3 до 8,6 нг/мл (в среднем 3,05 ± ± 1,77 нг/мл). Лечение осуществлялось посредством назначения диеты с ограничением легкоусвояемых углеводов и уменьшения суточного калоража питания. При выявлении инсулинорезистентности добавлялись препараты бигуанидов (метформин). Двум пациентам для достижения целевых значений гликемии была назначена инсулинотерапия в дозе менее 0,5 Ед/кг/сут.

В группе больных с диагнозом MODY средний возраст составил 13,0 ± 3,1 года, длительность заболевания — от 3 месяцев до 8 лет (в среднем 3,4 ± 2,0 года). Наследственность по СД у 5 (25 %) пациентов не отягощена и у 1 неизвестна; в 10 семьях СД без инсулинотерапии у родственников первой степени родства (родителей, сибсов), из них в 5 семьях — и у родственников второй и третьей степеней родства; в 5 семьях СД больны родственники второй и третьей степеней родства. Манифестация заболевания у всех пациентов мягкая, повышение гликемии в 90 % случаев выявлялось случайно, ни одного случая кетоацидоза не зафиксировано. Возраст начала заболевания — от 5 до 17 лет (в среднем 11,2 ± 2,8 года). Дебют, как и при СД 2-го типа, чаще состоялся в подростковом периоде. Ожирение в данной группе пациентов не встречалось, ИМТ — от 16,0 до 21,3 кг/м2 (в среднем 19,0 ± 1,8 кг/м2). Показатель HbA1c — от 5,4 до 8,3 % (в среднем 6,8 ± 0,01 %). Специфические для СД 1-го типа аутоантитела определялись в 72 % случаев, но присутствовал лишь один вид антител в пограничных с нормальными концентрациях. Уровень базального инсулина — от 1,7 до 15,7 мЕд/мл (в среднем 6,5 ± ± 3,5 мЕд/мл), инсулинорезистентность определена в 5 % (в среднем 2,1 ± 1,5 %). Уровень базального С-пептида — от 0,8 до 7,1 нг/мл (в среднем 2,19 ± 1,1 нг/мл). Проведено молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене глюкокиназы: у 2 пациентов найдены полиморфизмы.

Терапия пациентов в данной группе проводилась посредством перевода на диету с ограничением легкоусвояемых углеводов, в 7 случаях была назначена инсулинотерапия в очень малых дозах — от 0,07 до 0,1 Ед/кг/сут. Такие схемы лечения приводили к компенсации СД.
Нами обследовано 7 человек с синдромом Альстрема (6 мальчиков и 1 девочка) в возрасте от 9 до 19 лет (в среднем 15,5 года).
Родители у всех детей были здоровы. Рост и вес у 6 пациентов при рождении были в пределах нормы, вес 7-го пациента — 4350 г. К 6 месяцам у всех отмечалось интенсивное нарастание массы тела. К моменту обращения в наше отделение SDS ИМТ составлял от 1,67 до 3,5 (ИМТ — от 25,9 до 36,6 кг/м2). У всех шестерых пациентов, достигших 16 лет, рост был ниже 3-го перцентиля (SDS роста от –1,99 до –3,13) при закрытых зонах роста. У пациента 9 лет рост опережал хронологический, костный возраст соответствовал 14 годам. У всех пациентов имелся выраженный acanthosis nigricans в области шеи, подмышечных впадин.

Патология органов зрения и слуха выявлена у всех пациентов. Светобоязнь и нистагм отмечались у всех больных с 6 месяцев. Пигментная дегенерация сетчатки была диагностирована в возрасте от 1 года до 5–6 лет. Острота зрения у пациентов варьировала от 0,00 до 0,04. Нейросенсорная тугоухость выявлена у всех пациентов.

СД развился у пациентов в возрасте от 9 до 17 лет. У 6 больных отмечена инсулинорезистентность: базальный уровень ИРИ — от 30 до 1128 кЕд/мл, индекс Каrо — 0,01–0,44. Базальный уровень С-пептида варьировал от 4,4 до 18,5 нг/мл. Показатель HbA1c — от 8,6 до 14,9 % (в среднем 11,1 %). Дилатационная кардиомиопатия была выявлена у 1 пациента. Артериальная гипертензия до 130–150/70–90 мм рт.ст. и гепатомегалия отмечались у всех пациентов. Уровень триглицеридов колебался от 1,6 до 18,0 ммоль/л, уровень холестерина — от 4,2 до 9,5 ммоль/л, печеночных трансаминаз — от 27,9 до 212,0 ммоль/л. Нефропатия выявлена у всех пациентов пубертатного возраста в стадии макропротеинурии (от 1,0 до 50 г/с). У больного 9 лет нарушение функции почек отсутствовало.

Интеллектуальное развитие различалось, пациенты обучались в специализированных учреждениях для детей с нарушением зрения и слуха. Проведение молекулярно-генетического исследования в 2 семьях выявило мутации в гене ALMS1.

Лечение пациентов было симптоматическим, терапия СД проводилась сахароснижающими препаратами, в одном случае — в комбинации с инсулином.

Заключение

Хотя данные последних лет свидетельствуют о наличии неиммунных форм сахарного диабета в детском возрасте, абсолютное большинство детей с сахарным диабетом имеют диабет 1-го типа. Проблемы возникают при выявлении невысокой гипергликемии, часто обнаруживаемой случайно, в отсутствие клинических проявлений, когда речь может идти о ранней диагностике диабета 1-го типа либо о мягкой манифестации заболевания, характерной для диабета 2-го типа или MODY. У детей с избыточной массой тела независимо от остроты манифестации заболевания необходимо исключить диабет 2-го типа. Мягкая манифестация у ребенка без ожирения может быть связана с ранней диагностикой диабета 1-го типа либо наличием MODY; следует иметь в виду, что возможны случаи диабета 2-го типа у пациентов, не страдающих ожирением.

Ключом к диагнозу синдромальной формы диабета являются анамнез и обследование. Семейный анамнез диабета чрезвычайно важен, например наличие у матери сахарного диабета и глухоты или эпилепсии позволяет заподозрить митохондриальный диабет, или высокое накопление частоты сахарного диабета в родословной в нескольких поколениях может свидетельствовать об аутосомно-доминантном наследовании, характерном для MODY. Большое значение имеет информация о предыдущих случаях ранней смерти у детей или самопроизвольных абортах, особенно при аутосомно-рецессивных заболеваниях. Большие сложности в диагнос­тике спорадических форм могут создавать недостаточная информация по семейному анамнезу, низкая экспрессия мутантного гена либо мутация de novo. Исследования должны включать диагностику нейросенсорной тугоухости, нарушений зрения, задержки развития. Используются иммунологические исследования: определение аутоантител к GAD, островковым клеткам и инсулину для исключения диабета 1-го типа; аудиограмма и офтальмологические исследования; определение базального уровня и в процессе нагрузки глюкозой или углеводистым завтраком уровня инсулина и C-пептида для выявления сниженной секреции инсулина или гиперинсулинемии. Важно исследование углеводного обмена в условиях ОГТТ у родителей, поскольку нередко у них имеются ранее не диагностированные нарушения.

В настоящее время в отношении всех описанных выше синдромов в ЭНЦ проводится молекулярно-генетическое исследование:

— Kir 6.2, SUR 1 (неонатальный СД);

— HNF-1α, глюкокиназа, HNF-1β, HNF-4α, IPF-1 (MODY-1-5);

— WFS-1 (DIDMOAD);

— SLC19A2 (митохондриальный диабет).