Международный эндокринологический журнал 7 (31) 2010

Введение

Сроки наступления пубертата зависят от генетических и социальных факторов. Абсолютное большинство мальчиков вступает в период полового развития в возрасте от 9,5 до 13,5 года [1, 5, 6, 11]. Известно, что у 90 % мальчиков пубертат начинается в 11–12 лет и только у 3 % — раньше 11 лет [1].

Инициация физиологического пубертата у мальчиков, как правило, начинается с увеличения объема тестикул (> 4 мл), через 3–6 месяцев отмечается рост лобковых волос, а появление аксиллярного оволосения — через 1–1,5 года, которое предшествует ойгархе [1, 5, 6, 8–11].
В Узбекистане начало наступления пубертата у мальчиков отмечается в 10,5–12-летнем возрасте, а завершение — у мальчиков-узбеков г. Ташкента в 16 лет 7 месяцев, у юношей русской национальности в 16 лет, а у мальчиков областных городов и сельских районов завершение пубертата происходит позже. Темпы и интенсивность развития вторичных половых признаков у школьников-узбеков г. Ташкента, как правило, ниже, чем у русских сверстников, но выше, чем у подростков, проживающих в условиях областных городов и сельских районов [2, 3].
Цель исследования — определить закономерности и особенности полового развития мальчиков узбекской популяции с крипторхизмом, проживающих в г. Ташкенте и Ташкентской области.

Материалы и методы исследования

Так как сроки прохождения стадий пубертата варьируют в зависимости от этнической принадлежности, группы представлены мальчиками и подростками узбекской национальности в возрасте 5–18 лет (n = 386). Контрольную группу составили 252 подростка (г. Ташкент — 136, Ташкентская область — 116 мальчиков). В основную группу вошли подростки с крипторхизмом (г. Ташкент — 69, Ташкентская область — 65 мальчиков). Определяли объем яичек (орхидометром Прадера) и длину полового члена. Степень полового развития оценивалась по Таннеру.
Содержание тестостерона (Т), лютеинизирующего (ЛГ), фолликулостимулирующего гормонов (ФСГ) определяли радиоиммунным методом у 165 (45 здоровых в 1-й группе и 120 с крипторхизмом во 2-й группе) детей и подростков.

Результаты и их обсуждение

Физиология пубертата оценена у 252 здоровых юношей 11–18 лет. Половое развитие обследованных контрольной группы г. Ташкента начинается в 11-летнем возрасте (объем яичек 4,95 см3) и соответствует возрастным нормативам, а в Ташкентской области соответствует нижней границе нормальных значений — объем яичек в 11 лет составляет 4,75 см3. Средний возраст пубертата составляет 11,10 ± 0,04 года. В 12-летнем возрасте у всех мальчиков контрольной группы г. Ташкента и у 87,5 % детей Ташкентской области объем яичек составил 4 см3.

Проведенные генитометрические исследования выявили значительное увеличение гонад в возрасте 12 и 15 лет у подростков г. Ташкента в среднем на 6,25 см3, у подростков Ташкентской области — на 5,58 см3.

Допубертатные размеры яичек в 10 лет определены у 60 % мальчиков с крипторхизмом, в 11 лет — у 54,5 %, а к 12 годам — у 53,8 % мальчиков. К 14-летнему возрасту только 75 % мальчиков с крипторхизмом имеют объем яичек больше 4 см3.

По мере увеличения объема яичек происходит рост полового члена, средний размер которого в 11 лет составил 3,85 см в группе контроля и 2,85 см у пациентов с крипторхизмом, в 14 лет — 6,78 и 2,75 см, а к 16 годам — 7,43 и 5,5 см соответственно.

Объем тестикул у юношей 18 лет с крипторхизмом г. Ташкента (6,67 ± 0,67 см3) и Ташкентской области (7,33 ± 1,03 см3) достоверно ниже, чем в группе контроля (соответственно 22,50 ± 0,65 см3 и 23,30 ± 0,71 см3).

Как показали генитометрические исследования, существенного увеличения объема тестикул и роста полового члена у мальчиков с крипторхизмом, как городских, так и сельских, в пубертатном периоде не выявили по сравнению с группой контроля. По завершении срока наблюдения размеры полового члена и объем низведенных яичек оставались достоверно ниже аналогичных показателей группы сравнения.

Одним из ранних проявлений вторичных половых признаков является степень лобкового и подмышечного оволосения [1–3, 9]. У 68,2 и 53,8 % мальчиков с крипторхизмом в 11 и 12 лет соответственно начало развития вторичных половых признаков не отмечено. У 36,4 % подростков с крипторхизмом в 13-летнем возрасте появляются вторичные половые признаки (лобковое и подмышечное оволосение). Пубархе в 11 и 12 лет отмечается соответственно в 27,3 и 38,5 % случаев. Медиана пубархе в контрольной группе приходится на возраст 12 лет 3 мес., в группе подростков с крипторхизмом — в 12 лет.

Первые признаки оволосения лица появляются в 13–14 лет, у 25 % подростков к 16 годам отмечено отсутствие роста волос на лице.
Средний возраст начала мутации голоса у подростков с крипторхизмом составляет 14,5 года. Cравнивая наши данные с результатами исследования Р.Т. Камиловой и Г.Д. Мамедовой, определивших физиологические границы появления вторичных половых признаков у мальчиков узбекской популяции, можно констатировать, что у мальчиков с крипторхизмом отмечено более позднее начало появления вторичных половых признаков: гонадархе в 13–14 лет, пубархе в 12–15 лет, адренархе в 12,5–16 лет, оволосение лица в 14–19 лет [2, 3].

При проведении сравнения названных показателей с показателями группы контроля у здоровых детей отмечено более раннее (в 11 лет) половое развитие, т.е. на 1–2 года раньше, чем у подростков с крипторхизмом. Темпы и интенсивность развития вторичных половых признаков у подростков с крипторхизмом ниже, чем в группе сравнения.

Аналогичные данные получены в исследовании И.Б. Шерназарова [7]. Так, автором выявлено, что появление вторичных половых признаков и генитометрические показатели у детей и подростков в возрасте 10–16 лет с хорошими результатами после орхидопексии в пубертатном возрасте характеризовались оволосением гениталий в 77,5 % случаев, поллюциями — в 50 %, в то время как у здоровых сверстников оволосение встречается в 100 % случаев, а поллюции — в 78,9 % [7].

Подводя итоги нашего исследования, можно сказать, что в целом у мальчиков с крипторхизмом развитие вторичных половых признаков протекает последовательно, начиная с увеличения тестикул, появления пубархе, аксилархе, роста волос на лице, но с меньшей интенсивностью, чем в группе сравнения. Задержка пубертата (GI, GII) отмечена среди подростков 15 лет с крипторхизмом, у подростков 16–18 лет г. Ташкента, GII и GIII наблюдались соответственно в 3 (33,3 %) и 1 (11,1 %) случаях, а в Ташкентской области — в 3 (42,8 %) и 2 (28,6 %) случаях.

При анализе показателей уровней Т у детей 5–7 лет достоверной разницы в сравниваемых группах не выявлено (рис. 1). Содержание ЛГ в 1-й группе 5–7 лет и 8–10 лет было соответственно 1,97 ± 0,32 МЕ/л и 2,27 ± 0,13 МЕ/л. У детей 2-й группы уровень ЛГ составил в среднем 1,47 ± 0,19 МЕ/л (5–7 лет) и 1,49 ± 0,12 МЕ/л (8–10 лет) (Р = 0,002) (рис. 2). Уровень ФСГ в 1-й группе был соответственно 3,28 ± 0,76 МЕ/л и 2,90 ± 0,35 МЕ/л. Во 2-й группе содержание ФСГ было в среднем 2,37 ± 0,34 МЕ/л (5–7 лет) и 1,85 ± 0,10 МЕ/л (8–10 лет) (Р = 0,0001) (рис. 3).

В пубертатном возрасте (11–13 лет) содержание Т (рис. 1) в среднем было 0,50 ± 0,08 пг/мл у пациентов 2-й группы (Р = 0,003), что в 3,7 раза меньше по сравнению с группой контроля. Уровень ЛГ в 2,4 раза меньше (Р = 0,0001) в группе сравнения и соответствовал 1,48 ± 0,15 МЕ/л (рис. 2). Уровень ФСГ в 3 раза меньше в 1-й группе по сравнению со 2-й (4,99 ± 0,66 МЕ/л и 1,68 ± 0,11 МЕ/л) (Р = 0,0001) (рис. 3).

У подростков 14–18 лет уровень тестостерона варьировал от 0,33 до 9,9 (5,74 ± 0,66 пг/мл) в 1-й группе и от 0,81 до 3,1 (2,29 ± 0,14 пг/мл) — во 2-й, что в 2,5 раза меньше, чем в 1-й группе (Р = 0,0001). Уровень ФСГ во 2-й группе (2,23 ± 0,16 МЕ/л) в 2,3 раза меньше, чем в контроле (5,1 ± 0,52 МЕ/л) (Р = 0,0001). Отмечено недостоверное снижение содержания ЛГ в 1-й группе по сравнению с контрольной (Р = 0,112) (рис. 2).

Результаты проведенного нами исследования свидетельствуют о нарушении возрастной динамики уровней гормонов при крипторхизме; отмечено снижение уровней Т, ФСГ, ЛГ начиная с раннего пубертатного возраста.

Таким образом, в ходе проведенного нами исследования выявлено, что инициация пубертата у мальчиков с крипторхизмом проявляется с тенденцией к задержке (на 1–2 года) по сравнению с группой контроля. Это еще раз подчеркивает влияние возраста оперативного лечения (в связи с поздней обращаемостью) не только на его результат, но и на формирование задержки пубертата в дальнейшем.

Также установлено, что темпы развития пубертата у подростков с крипторхизмом ниже и сроки более растянуты. Генитометрические параметры — размеры полового члена и объем низведенных яичек — остаются достоверно ниже группы контроля вплоть до 18-летнего возраста. Возможно, это связано со снижением гонадотропных гормонов начиная с раннего пубертатного возраста [5, 6, 10, 11].