Международный эндокринологический журнал 7 (31) 2010

Введение

Сахарный диабет (СД) является одной из самых насущных проблем современности с учетом прогрессирования распространенности патологии, тяжести и полиорганности поражения, ранней инвалидизации и большой летальности вследствие прогрессирования макро- и микроангиопатий [1].

В настоящее время общепризнана роль хронической гипергликемии в развитии поздних осложнений СД. Гипергликемия натощак и в постпрандиальном периоде, а также острые колебания содержания глюкозы приводят к избыточному гликозилированию и активации окислительного стресса (ОС), что способствует развитию и прогрессированию осложнений СД [2]. Данные литературы об изменениях активности антиоксидантной системы и выраженности свободнорадикального окисления (СРО) у больных СД 2-го типа весьма противоречивы [3]. До настоящего времени не существует единого мнения о терапевтической тактике ведения больных СД 2-го типа с применением антиоксидантов с целью профилактики развития и прогрессирования диабетических осложнений и инсулиновой недостаточности. В то же время показана целесообразность использования антиоксидантов в лечении этих больных [4]. Остаются неразработанными принципы дифференцированной антиоксидантной терапии в зависимости от выраженности осложнений, включая дозы препаратов и продолжительность курсов, не отслежено влияние антиоксидантной терапии на отдаленные результаты лечения больных.

Цель исследования — оценить роль окислительного стресса в развитии и прогрессировании поздних осложнений сахарного диабета 2-го типа и уточнить возможности медикаментозной антиоксидантной терапии в коррекции этих осложнений.

Материалы и методы

Настоящее исследование основано на результатах наблюдений 276 пациентов, страдающих СД 2-го типа.

Диагноз СД 2-го типа и степень компенсации углеводного обмена устанавливались согласно рекомендациям ВОЗ (1999).

Для реализации поставленных задач работа осуществлялась в 4 этапа.

I этап. Составление полной клинико-лабораторно-инструментальной характеристики больных СД 2-го типа. Пациенты были разделены на 4 группы по степени компенсации углеводного обмена, длительности СД 2-го типа:

— 1-я группа (n = 64) — компенсированный СД, длительность заболевания менее 5 лет;

— 2-я группа (n = 48) — компенсированный СД, длительность заболевания более 5 лет;

— 3-я группа (n = 74) — декомпенсированный СД, длительность заболевания менее 5 лет;

— 4-я группа (n = 90) — декомпенсированный СД, длительность заболевания более 5 лет

II этап. Дополнительно к базисной терапии больным после 5–7 дней нахождения в стационаре вводились антиоксидантные препараты:
а) альфа-липоевая кислота (n = 55);

б) мексидол (n = 84);

в) альфа-липоевая кислота и мексидол одновременно (n = 24);

г) дибикор (n = 20);

д) мексидол в дозе 100 мг (n = 12);

е) плацебо (n = 10).

До и после лечения проводился клинико-лабораторно-инструментальный контроль.

III этап. Оценка отдаленных результатов лечения через 1 год у пациентов, получавших антиоксидантную терапию препаратами альфа-липоевой кислоты, мексидолом, комбинацией этих препаратов.

IV этап. Пятилетняя оценка отдаленных результатов в группах пациентов, получавших терапию препаратами альфа-липоевой кислоты, мексидолом, комбинацией этих двух препаратов.

Группу сравнения составили 20 пациентов, которые не получали указанной антиоксидантной терапии. Для получения параметров нормы группу контроля составили 22 пациента, не имеющие сахарного диабета, не отличающиеся от групп наблюдения по возрасту и полу.

Методика применения препаратов в условиях стационара проводилась следующим образом. Препарат альфа-липоевой кислоты вводился ежедневно в дозе 600 мг в вену капельно на 200 мл физиологического раствора натрия хлорида в течениe 2 недель. В дальнейшем пациентам было рекомендовано принимать препарат в таблетированной форме по 600 мг в сутки в течение 2 месяцев, 2 курса в год.

Препарат мексидол вводился ежедневно в дозе 200 мг в вену капельно на 200 мл физиологического раствора натрия хлорида в течение 2 недель. При выписке пациентам было рекомендовано принимать препарат в таблетированной форме в дозе по 0,125 мг 3 раза в день в течение 2 месяцев. Курсы — 2 раза в год. Кроме того, 12 больным препарат мексидол вводился ежедневно в дозе 100 мг в вену капельно на 200 мл физиологического раствора натрия хлорида в течение 2 недель.

Препарат альфа-липоевой кислоты вводился ежедневно в дозе 600 мг в вену капельно на 200 мл физиологического раствора натрия хлорида в течение 2 недель одновременно с препаратом мексидол в дозе 200 мг в вену капельно на 200 мл физиологического раствора натрия хлорида. В дальнейшем пациентам было рекомендовано принимать препарат альфа-липоевой кислоты в таблетированной форме по 600 мг в сутки и мексидол по 0,125 мг 3 раза день в течение 2 месяцев, 2 курса в год.

Десяти пациентам, вошедшим в группу плацебо, в течение 2 недель вводили 200 мл физиологического раствора натрия хлорида внутривенно капельно.

Дибикор применялся по 1 г в сутки (0,250 мг по 2 таблетки 2 раза в сутки) в течение 2,5 месяца. В дальнейшем пациентам было рекомендовано принимать препарат по 1,0 г в сутки в течение 2 месяцев, 2 курса в год.

Всем пациентам проводилось стандартное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование. Клиническое обследование включало сбор жалоб, анамнеза заболевания, проведение объективного осмотра. Всем пациентам выполнены общий анализ крови, мочи, ЭКГ в 12 изменениях, проведен осмотр окулистом для определения степени диабетической ретинопатии, неврологом — для уточнения наличия диабетической полиневропатии и ее выраженности.

У больных СД определяли показатели углеводного и липидного обмена, функциональные возможности инсулярного аппарата и чувствительность к инсулину, выраженность окислительного стресса (молекулярные продукты перекисного окисления липидов (ПОЛ), антиоксидантные ферменты и неферментативные антиоксиданты, окислительно-модифицированные белки), состояние тромбоцитарно-сосудистого и плазменного звеньев гемостаза, функциональное состояние эндотелия по уровню косвенных маркеров содержания оксида азота (NO), нитритов и нитратов в сыворотке крови, наличию фактора фон Виллебранда, пробе с реактивной гиперемией, маркеры воспаления (острофазовые белки), продукты переаминирования (печеночные ферменты).

Кроме того, с помощью электрофизиологических методов исследования оценивали выраженность дистальной периферической полиневропатии, нарушения вегетативной регуляции сердца, цереброваскулярной недостаточности, состояние периферического кровотока в нижних конечностях, структурно-функциональное состояние сердечной мышцы.

Уровень глюкозы определялся в капиллярной крови глюкозооксидазным методом на анализаторе «Биосен 5030», на глюкометрах «Акучек Актив», «Элите» натощак, через 2 часа после еды и выражался в ммоль/л.

Суточный мониторинг глюкозы выполнялся c помощью CGMS (Continuous Glucose Monitoring System) — системы, производимой компанией Medtronic MiniMed (США).

Гликозилированный гемоглобин HbA1c определялся на жидкостном хроматографе Bio-Rad со стандартными наборами.

Базальный уровень С-пептида и инсулина измерялся в плазме венозной крови, взятой утром натощак на люминометре-фотометре LM01A (Чехословакия). Уровень С-пептида оценивали с помощью диагностических иммуноферментных тест-систем Mercodia C-peptide ELISA specific.
Уровень инсулина определялся с помощью иммуноферментного анализа с использованием ИФА набора INSULIN (Diagnostic System Laboratories).

Функциональную активность β-клеток (ФАБ) оценивали по формуле D.R. Matthews и соавт. (1985): ФАБ = [20 × ИРИ (мкЕД/мл)] / [гликемия натощак (ммоль/л) – 3,5], где ИРИ — иммунореактивный инсулин.

Исследовался спектр жирных кислот в сыворотке крови с помощью газовой хроматографии. Общий анализ крови проводился на автоматическом анализаторе ADVIA 60. Исследование липидного профиля, уровней аспартат-аминотрасферазы, аланинаминотрансферазы (АЛАТ), мочевой кислоты, щелочной фосфатазы, глютатионтранс-пептидазы (ГТП), фибриногена, церулоплазмина, гаптоглобина, С-реактивного белка проводили с помощью анализатора CONELAB 20 (Finland).

Уровень микроальбуминурии (МАУ) определяли в суточной моче турбометрическим методом на автоматическом анализаторе Chem Well с использованием диагностического набора Microalbumin, США. Норма — ниже 30 мг в сутки.

Интенсивность (Imax), светосумма (S) и общая антиоксидантная активность (ОАА) определялись методом индуцированной хемилюминесценции. Imax — максимальная интенсивность свечения, свидетельствующая о свободнорадикальной активности, измеряемая в mV, S (светосумма) в относительной степени отражает содержание радикалов, соответствующих обрыву цепи свободнорадикального окисления. Эта величина обратно пропорциональна антиоксидантной активности пробы. ОАА измерялась в отн. ед. Молекулярные продукты ПОЛ плазмы крови (диеновые конъюгаты (ДК), триеновые конъюгаты (ТК), малоновый диальдегид (МДА)) определялись на аппарате Helios (Thermo Spectronic, USA). Измерялись в ед.опт.пл./1 г ткани. Для определения активности супероксиддисмутазы (СОД) использовался метод, разработанный Nishicimi (1972), в адаптации Е.Е. Дубининой и др. (1988). Для определения активности каталазы (КАТ) использовался метод, разработанный Aebi (1970), в адаптации Королюк и др. (1988), Чевари и др. (1991). Определение активности глутатионпероксидазы и глутатионредуктазы проводили по методике А.Г. Гаврилова (1986). Активность выражали в единицах активности на 1 мг гемоглобина в 1 минуту (ед.акт./мг Hb/мин).

Для определения оксида азота в плазме крови нами использована методика определения NO по восстановлению нитрата до нитрита по реакции Грисса (L.S. Green et al., 1982). Концентрация NO выражалась в мкг/мл.

С целью разработки новых методов диагностики сахарного диабета и окислительного стресса нами был использован метод инфракрасной спектроскопии, разработанный проф. А.С. Гордецовым (Нижегородская медицинская академия). Компьютерный анализ вариабельности ритма сердца осуществлялся при помощи прибора и программы «Полиспектр» («Нейрософт», РФ). Проводилось суточное ЭКГ-мониторирование с определением суточной вариабельности сердечного ритма с использованием системы холтеровского мониторирования «Астрокард» (Россия). Исследование анатомических характеристик, контрактильной и насосной функции левого желудочка сердца оценивали с помощью эходопплерокардиографии (ЭхоКГ) на аппарате ALOKA SSD-4000 ProSound (Япония) ультразвуковым датчиком 3,5 МГц в М-модальном и двухмерном режимах в стандартных ЭхоКГ-позициях. Систолическая функция левого желудочка оценивалась по фракции выброса, фракционной сократимости. Для изучения диастолической дисфункции измерялись следующие скоростные и временные показатели: E — максимальная скорость раннего диастолического наполнения левого желудочка (м/с), А — максимальная скорость позднего диастолического наполнения (м/c), их отношение — E/А. Норма составляет 1,0–1,2. Оценивали DTe — время замедления раннего диастолического наполнения (мс) и IVRT — время изоволюметрического расслабления (мс).

Электронейромиография осуществлялась на аппарате MBN-нейромиограф (Россия) при помощи стимулирующего поверхностного пластинчатого электрода (катод — дистально, анод — проксимально), а отведение — стандартным набором монополярных пластинчатых электродов диаметром 5 мм. Исследовались моторные порции малоберцовых нервов с определением амплитуды, латентности и площади М-ответа, скорости распространения волны (СРВ).

Полученные в ходе исследования результаты обрабатывались статистически общепринятыми методами статистики на компьютере IBM PC при помощи пакета прикладных программ для обработки медицинской и биологической информации Statistica 6.0 (StatSoft Inc., США). Осуществлялось определение средней (М), стандартного отклонения (SD).

Результаты исследования и их обсуждение

С увеличением длительности СД при наличии хорошего гликемического контроля (группы 1–2) увеличивалась и частота развития ретинопатии (χ2 = 3,02; p = 0,08), полиневропатии (χ2 = 4,16; p = 0,04), нефропатии (χ2 = 5,46; p = 0,01), ишемической облезни сердца (ИБС) (χ2 = 15,21; p < 0,001), дисциркуляторной энцефалопатии (χ2 = 13,32; p < 0,001), поражений сосудов нижних конечностей (χ2 = 14,17; p < 0,001), а также артериальной гипертензии (χ2 = 5,09; p = 0,02) и жирового гепатоза (χ2 = 14,24; p = 0,0002).

При небольшой длительности заболевания у больных с плохим гликемическим контролем по сравнению с пациентами с компенсированным углеводным обменом статистически значимо чаще развивались нефропатия (χ2 = 14,24; p = 0,02), полиневропатия (χ2 = 6,42; p = 0,01), ИБС (стенокардия напряжения) (χ2 = 13,32; p < 0,001), хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) (χ2 = 16,05; p < 0,001).

Сравнительный анализ встречаемости диабетической ретинопатии (39 %), нефропатии (37,5 %), ИБС (стенокардии напряжения) (28,13 %) при компенсированном СД 2-го типа продолжительностью менее 5 лет не выявил статистически значимых различий между ними (p > 0,05), подтверждая одновременность их возникновения. Следует заметить, что у пациентов данной группы не было статистически значимых различий в частоте встречаемости жирового гепатоза и диабетической ретинопатии (p = 0,90), жирового гепатоза и диабетической нефропатии (р = 0,73), жирового гепатоза и ИБС (стенокардии напряжения) (р = 0,12). Эти данные позволяют предположить патогенетическую общность микро- и макроангиопатий и жирового гепатоза, которая формируется у больных СД 2-го типа при небольшой длительности заболевания и при компенсированном на данный момент углеводном обмене. При увеличении длительности сахарного диабета при сохранении компенсации углеводного обмена также отсутствуют различия в частоте встречаемости ретинопатии и нефропатии (р = 0,19), нефропатии и ИБС (р = 0,84), исчезают различия в частоте встречаемости ХОЗАНК и дисциркуляторной энцефалопатии (р = 0,22). В этой группе также не было статистически значимых различий между относительной частотой встречаемости жирового гепатоза и диабетической ретинопатии (p = 0,19), жирового гепатоза и диабетической нефропатии (р = 1,00), жирового гепатоза и ИБС (стенокардии напряжения) (р = 0,844). Таким образом, при увеличении длительности диабета прогрессируют микро- и макроангиопатии, вероятно, за счет гликозилирования и повышения активности окислительного стресса.

С целью уточнения механизмов возникновения и прогрессирования поздних осложнений СД 2-го типа нами проведен анализ выраженности перекисного окисления липидов у пациентов, страдающих СД 2-го типа, с различной степенью компенсации углеводного обмена при различной длительности заболевания. Нами показано, что активация свободнорадикального окисления статистически значимо по сравнению с контролем присутствует даже при компенсированном недлительно текущем СД 2-го типа: интенсивность свободнорадикального окисления по сравнению с контролем была увеличена на 27 %, а антиоксидантная активность снижена на 32 %. При увеличении длительности заболевания, а также при декомпенсации углеводного обмена происходят дальнейшее статистически значимое нарастание интенсивности свободнорадикального окисления и снижение общей антиоксидантной активности.

Содержание ДК, ТК, МДА у больных сахарным диабетом 2-го типа (1-я группа) превышало содержание аналогичных показателей у пациентов из группы контроля на 51, 73 и 64 % соответственно. При увеличении длительности СД в период декомпенсации углеводного обмена имело место статистически значимое прогрессирующее увеличение первичных и промежуточных продуктов пероксидации, достигавшее своего апогея при длительно текущем декомпенсированном сахарном диабете. Активность антиоксидантных ферментов достоверно снижалась с течением заболевания, а также при декомпенсации углеводного обмена, вероятно, вследствие гликозилирования.

Интенсивность свободнорадикального окисления у больных СД 2-го типа определялась степенью компенсации углеводного обмена (r = 0,41; p < 0,01), длительностью заболевания (r = 0,20; p = 0,048).

Несмотря на снижение молекулярных продуктов ПОЛ и увеличение активности антиоксидантных ферментов, при улучшении гликемических показателей окислительный стресс не редуцируется полностью: по сравнению с контролем уровень ДК повышен на 51,8 % (p = 0,032), МДА — на 29,6 % (p = 0,006), активность СОД снижена на 33,1 % (p = 0,041), что требует дополнительного терапевтического воздействия с целью коррекции выраженности свободнорадикального окисления и восстановления равновесия между генерацией свободных радикалов и антиоксидантной защитой.

Нами проведен анализ выраженности окислительной модификации белков (ОМБ) у пациентов с различной компенсацией углеводного обмена при различной длительности заболевания. Отмечено, что по сравнению с контролем у пациентов, недлительно страдающих СД 2-го типа и в настоящий момент имеющих компенсацию углеводного обмена, статистически значимо повышено содержание ранних маркеров окислительной деструкции белка как в покое (АДФГс) — на 33 % (p = 0,001), так и индуцированных (АДФГи) — на 75 % (p = 0,0186). У пациентов, имеющих СД 2-го типа менее 5 лет, содержание поздних маркеров окислительной деструкции белка (КДФГ) даже в покое превышает таковую у группы сравнения на 80 %, а при индукции возрастает в 2 раза. При увеличении длительности заболевания, декомпенсации обмена происходит достоверное прогрессивное увеличение содержания окисленно модифицированных белков, особенно поздних маркеров окислительной деструкции.

Достижение компенсации углеводного обмена, безусловно, способствует снижению содержания окисленно модифицированных белков: при недлительно текущем диабете содержание АДФГ индуцированных уменьшается на 43 %, при длительном течении заболевания происходит их снижение на 10 %, однако без достижения нормы (p = 0,019 и p = 0,007 соответственно). Аналогичные изменения происходят и в содержании КДФГс и КДФГи при небольшой длительности заболевания (на 15 % (p = 0,210) и 38 % (p = 0,125) соответственно), при длительно текущем сахарном диабете происходит снижение данных показателей на 25 % (p = 0,039).

Следовательно, улучшение гликемического контроля ведет за собой статистически значимое ограничение окислительной модификации белков, однако же не нормализует его полностью, что служит источником новых свободных радикалов, активизируя ПОЛ, карбонильный стресс, и приводит к структурным и функциональным изменениям белков при небольшой длительности заболевания в условиях компенсации на данный момент углеводного обмена.

Детальный корреляционный анализ ОМБ и молекулярных продуктов ПОЛ показал статистическую значимость их взаимосвязи.

Уровень АДФГс (наиболее ранний маркер повреждения, свидетельствующий о нарушении окислительного потенциала клетки) статистически значимо коррелировал с активностью СОД (r = 0,52; p = 0,004) и отрицательно — с ДК (r = –0,43; p = 0,01) и МДА (r = –0,43; p = 0,01). Взаимосвязь АДФГи и СОД также была очевидной (r = 0,51; p = 0,003). При сопоставлении коэффициентов корреляции значимых различий между ними найдено не было (p = 0,32), что свидетельствовало о том, что эти данные не являются случайными, а отражают патогенетические взаимосвязи между составляющими окислительного равновесия на самых ранних этапах заболевания. Вероятно, при небольшой длительности заболевания окисленные модифицированные белки выполняют и антиоксидантную функцию, способствуя восстановлению окислительного потенциала клетки за счет активации СОД, тем самым ограничивая СРО. Значительно модифицированные белки (КДФГ), статистически значимо присутствуя при компенсированном сахарном диабете большой длительности (p = 0,002), свидетельствуют об истощении резервно-адаптационных возможностей организма.

В нашем исследовании значимой взаимосвязи между АДФГс и гликозилированным гемоглобином не найдено (r = 0,17; p = 0,34). Между АДФГи, КДФГ и HbA1c существует статистически значимая взаимосвязь (r = 0,368; p = 0,047 и r = 0,354; p = 0,043 соответственно).
Следует сказать, что между АДФГс и АДФГи, а также между КДФГс и КДФГи существует тесная взаимосвязь (r = 0,0546; p = 0,001 и r = 0,81; p < 0,001 соответственно), в то время как между АДФГс и КДФГс статистически значимой связи нами не обнаружено (r = 0,048; p = 0,804), а индуцированные АФДГ значимо коррелируют с индуцированными КДФГ (r = 0,651; р < 0,001). Вероятно, окисленно модифированные белки инициируют генерацию свободных радикалов, вследствие чего уровень ДК возрастает в 1,5 раза (р = 0,029), содержание ТК — в 1,6 раза (р = 0,049).

Полученные нами данные позволяют говорить об этапности развития СРО, а также подтверждают мысль о том, что в спокойном состоянии (без индукторов, которыми являются свободные радикалы) окисленно модифицированные белки являются нейтральными в плане последующего углубления окислительного стресса. При дальнейшей генерации свободных радикалов (вследствие гипергликемии, гликозилирования, ослабления антиоксидантной защиты) происходит активация ОМБ, которая стимулирует ПОЛ, служит дополнительным источником свободных радикалов, инактивирует антиоксидантные ферменты, что служит источником для активизации свободнорадикального окисления и формирует так называемый порочный круг свободнорадикального окисления.

Схему возможной взаимосвязи ОМБ и ПОЛ можно представить в виде порочного круга (рис. 1).

Нами проведен анализ содержания метаболитов оксида азота у пациентов с различной компенсацией углеводного обмена при различной длительности заболевания. Все группы отличались от контроля (p = 0,024).

Отмечено статистически значимое различие между исследуемыми группами, за исключением групп 2 и 3 (p = 0,123).

Одновременно с увеличением содержания метаболитов оксида азота по мере увеличения окислительного стресса (с увеличением длительности заболевания, декомпенсации углеводного обмена) происходило снижение эндотелийзависимой вазодилатации. Так, если в ходе пробы с реактивной гиперемией в 1-й группе прирост диаметра артерии после декомпрессии составил 12 [12; 13] %, то во 2-й — 7 [5; 8] %, в 3-й — 10 [9; 11] %, в 4 — 3 [2; 4] %. Эти данные позволяют предположить, что в условиях окислительного стресса происходит более выраженное повреждение эндотелия, так как оксид азота в реакции с супероксидрадикалом трансформируется в токсичный пероксинитрит и теряет свое вазодилатирующее свойство.

По мнению нобелевского лауреата Дж. Вейна, «эндотелий — это маэстро кровообращения, а NO — дирижерская палочка в руках маэстро. Окислительный стресс может играть роль руки дирижера, чье ускоренное движение может вызвать какофонию звуков».

Нами показано, что оксид азота выполняет свои функции как ангиопротектор, вазодилататор, эндотелиопротектор, выступая в качестве эндогенного антиоксиданта относительно на ранних стадиях сахарного диабета. Об этом свидетельствует заметная положительная корреляция оксида азота с активностью СОД (r = 0,66; p = 0,006) на этом этапе.

Однако в условиях нарастающего окислительного стресса эта взаимосвязь утрачивается, свидетельствуя, вероятно, о трансформации оксида азота и его метаболитов в цитотоксичный пероксинитрит, оказывающий цитотоксическое действие.

Свободнорадикальное окисление тесно связано с показателями липидного обмена. Нами показано, что при компенсированном СД 2-го типа небольшой длительности по сравнению с контролем статистически достоверно повышено количество общего холестерина (p = 0,031), триглицеридов (p = 0,013), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) (p = 0, 038), липопротеидов очень низкой плотности (p = 0,024), а также снижено содержание липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) (p = 0,036). Все атерогенные показатели липидограммы статистически значимо положительно коррелируют с интенсивностью СРО (p < 0,001), за исключением ЛПВП (r = –0,38; p < 0,001), и отрицательно — с общей антиоксидантной активностью (p < 0,01). Ранее было предположено, что гиперхолестеринемия способствует усиленной выработке пероксинитрита в связи с недостатком тетрагидробиоптерина, снижению активности глутатионового механизма антиоксидантной защиты в связи с вторичным ингибированием NOS-3 посредством повышения экспрессии гена кавеолина-1, а также в связи с накоплением других реактивных радикалов, что значительно усугубляет эндотелиальную дисфункцию. Нами показана статистически значимая взаимосвязь NO и уровня общего холестерина (r = –0,47; p = 0,041) при СД 2-го типа небольшой длительности, что подтверждает значение липотоксичности для эндотелия.

По нашим данным, функциональная активность β-клетки значимо коррелирует как с уровнем гликозилированного гемоглобина (r = –0,41; p = 0,043), так и с уровнем триглицеридов (r = –0,56; p = 0,004), причем при помощи метода пошаговой регрессии нами выявлена большая значимость негативного влияния триглицеридов, что свидетельствует о выраженном влиянии липотоксичности на снижение резервных возможностей β-клетки островков Лангерганса, возможно, через интенсификацию СРО.

Появление тромбоцитарных агрегатов в сосудистом русле свидетельствует о повышении внутрисосудистой активации тромбоцитов и снижении антиагрегационной активности стенки сосудов. Нами выявлена значимая корреляционная зависимость этого интегрального показателя с интенсивностью свободнорадикального окисления (r = 0,68; p < 0,001).

Также была уточнена взаимосвязь агрегация тромбоцитов с уровнем общего холестерина (r = 0,56; p < 0,001), ЛПНП (r = 0,50; p < 0,001), триглицеридов (r = 0,45; p < 0,001), отмечена отрицательная корреляционная связь с ЛПВП (r = –0,22; p = 0,048), что подтверждает взаимосвязь дислипопротеидемии у больных СД 2-го типа с нарушением тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, вероятно, за счет активизации окислительного стресса.

При уточнении взаимосвязи плазменного звена гемостаза с гликозилированным гемоглобином нами найдена статистически достоверная взаимосвязь с HbA1c уровня фибриногена (p = 0,029), АТ III (p = 0,0002), АЧТВ (p = 0,001), однако не отмечено корреляции с фибринолитической активностью. Последняя значимо коррелирует с интенсивностью ПОЛ (r = 0,454; p = 0,001).

По нашим данным, фибринолитическая активность тесно связана с активностью ферментативной антиоксидантной системы, а именно определяется выраженная, статистически значимая взаимосвязь фибринолитической активности с активностью СОД (r = –0,66; p = 0,018), с интенсивностью свободнорадикальных реакций (r = 0,454; p = 0,001), в то же время заметной взаимосвязи между фибринолитической активностью и гликозилированным гемоглобином найдено не было (r = –0,12; p = 0,290). Это позволяет сделать вывод о том, что в генезе измененного фибринолиза при сахарном диабете 2-го типа, возможно, более значимо нарушение свободнорадикального равновесия за счет снижения активности гликозилированных ферментов, и эти нарушения более значимы, чем прямое действие как накопления гликозилированного субстрата для генерации радикалов, так и гипергликемии.

Между фибриногеном и активностью ГП отмечается отрицательная значимая взаимосвязь (r = –0,71; p = 0,029), что более детально характеризует взаимосвязь антиоксидантной активности с фибриногеном (ранее предиктором нарушения содержания фибриногена считалась общая антиоксидантная активность).

Активность антитромбина III находится в обратной значимой зависимости от уровня первичных молекулярных продуктов пероксидации липидов (r = –0,65; p = 0,020), однако имеется отрицательная связь и с КАТ (r = –0,77; p = 0,003). Возможно, эта отрицательная связь с антиоксидантными ферментами (в данном случае с каталазой) может объяснить, почему активизируется гликозилирование преимущественно белковых элементов противосвертывающей системы, что является дополнительным фактором местного тромбообразования.

Таким образом, при снижении активности антиоксидантных ферментов первой отвечает на данные нарушения фибринолитическая активность, затем — АТ III, что и определяет повышение коагуляционного потенциала у больных СД 2-го типа.

Нами проведен анализ взаимосвязи интенсивности свободнорадикального окисления и основных электромиографических характеристик. Как оказалось, амплитуда М-ответа достоверно отрицательно коррелирует с интенсивностью СРО (r = –0,56; р = 0,044), содержанием МДА (r = –0,65; p = 0,021). Аналогичные данные получены и относительно СРВ. По нашим данным, найдена положительная корреляция между СОД и СРВ (r = 0,54; p = 0,047; n = 64) и обратная корреляция между ОШ и СРВ (r = –0,52; p = 0,044; n = 64).

С другой стороны, амплитуда М-ответа значимо коррелировала с активностью ГП (r = 0,61; p = 0,044) и была найдена заметная отрицательная корреляционная взаимосвязь c уровнем диеновых конъюгат и уровнем триеновых конъюгат (r = –0,36; p = 0,034 и r = –0,41; p = 0,032 соответственно). У больных СД 2-го типа с течением заболевания закономерно снижается спектральная мощность всех показателей, что согласуется с литературными данными, однако статистически значимо снижается показатель NN50 (p = 0,034), подтверждая мысль о том, что данный показатель является не только ранним диагностическим критерием автономной нейропатии, но и критерием, статистически значимо различающимся у больных СД 2-го типа в зависимости от степени компенсации и длительности заболевания.

Отмечена статистически значимая обратная корреляционная зависимость между интенсивностью окислительного стресса и мощностью спектра в диапазоне низких (r = –0,63; p = 0,037) и высоких частот (r = –0,58; p = 0,046). Тотальная мощность спектра статистически достоверно положительно коррелировала с общей антиоксидантной активностью как в абсолютных значениях (r = 0,61; p = 0,04), так и в нормализованных единицах (r = 0,62; p = 0,04), подтверждая постулат о том, что нервное волокно в силу своих особенностей очень зависит от дефицита антиоксидантной защиты. При оценке взаимосвязи с антиоксидантыми ферментами определена статистически значимая взаимосвязь последних с мощностью спектров вегетативной регуляции в любом диапазоне (p < 0,001).

По нашим данным, диабетическая ретинопатия значимо коррелирует с длительностью заболевания (r = 0,52; p = 0,0000; n = 235), слабо, но достоверно — с уровнем HbA1c (r = 0,17; p = 0,011; n = 227). Кроме того, нами были обнаружены недостоверная заметная ассоциация степени ретинопатии и интенсивности свободнорадикального окисления (r = 0,25; p = 0,11; n = 113) и слабая недостоверная обратная связь общей антиоксидантной активности и степени ретинопатии.

Оценивая взаимосвязь диабетической нефропатии и ОС, мы определили корреляцию МАУ с интенсивностью последнего (r = 0,32; p = 0,03), общей антиоксидантной активностью (r = –0,21; p = 0,05), содержанием окисленно модифицированных белков (r = 0,36; p = 0,04), метаболитами оксида азота на ранних стадиях заболевания (r = –0,484; p = 0,04), а также с уровнем гаптоглобина (r = 0,24; p = 0,03), мочевой кислоты (r = 0,25; p = 0,04). Подтверждена корреляционная связь МАУ с маркерами воспаления: С-реактивным белком (r = 0,22; p = 0,05), фибриногеном (r = 0,28; p = 0,05). Дифференцированной достоверной ассоциации нефропатии с отдельными антиоксидантными ферментами нами обнаружено не было.

Кроме того, нами оценена частота ассоциации нефропатии с ретинопатией (χ2 = 5,51; p = 0001), диабетической стопой (χ2 = 5,36; p = 006), ИБС (χ2 = 5,02; p = 0,025), острыми нарушениями мозгового кровообращения (χ2 = 7,02; p = 0,07), ХОЗАНК (χ2 = 4,22; p = 0,009), артериальной гипертензией (χ2 = 5,96; p = 0,06). Вероятно, связующим фактором являлись активизация СРО и снижение общей антиоксидантной защиты.
Следовательно, у пациентов СД 2-го типа, осложненным нефропатией, уже на стадии МАУ имеются дополнительные факторы риска развития и прогрессирования нефроретинального, кардиоренального синдромов в связи с активизацией свободнорадикального окислительного стресса.
Уточнена взаимосвязь диастолической функции левого желудочка (E/A) с интенсивностью СРО (r = –0,37; p = 0,048) и ОАА (r = 0,29; p = 0,037), тогда как статистически значимой взаимосвязи с уровнем гликозилированного гемоглобина найдено не было. С увеличением длительности заболевания происходило достоверное снижение коэффициента E/A (p = 0,03) и ОАА (p < 0,001), что свидетельствовало о тесной взаимосвязи процессов СРО и выраженности диастолической дисфункции. Достоверно коррелировала с общей антиоксидантной активностью фракция выброса (p < 0,001).

Нами отмечена значимая достоверная положительная корреляция между PI и маркерами воспаления (СРБ, фибриноген) (r = 0,64; p = 0,0006; n = 52 и r = 0,61; p = 0,0007; n = 52 соответственно), подтверждавшая воспалительный генез атеросклеротических нарушений. Скоростные характеристики церебрального кровотока (D, S) также статистически значимо отрицательно коррелировали с данными маркерами воcпаления (r = –0,56; p = 0,005; n = 48).

Каждый из изучаемых инструментальных показателей, характеризующих наличие макроангиопатий (ТИМ, ЛПИ, Е/A), достоверно коррелировал с одним или несколькими лабораторными маркерами атеросклероза. В то же время только интенсивность свободнорадикального окисления статистически значимо коррелировала с ТИМ, ЛПИ, E/A (r = 0,42, p = 0,031; r = –0,72, p = 0,030; r = –0,61, p = 0,007 соответственно), при этом статистически значимых различий между коэффициентами корреляции не отмечено, что подтверждает взаимосвязь структурных маркеров атеросклероза у больных СД 2-го типа с интенсивностью свободнорадикального окисления.

В настоящее время неалкогольная жировая болезнь печени заслуженно рассматривается некоторыми авторами как компонент метаболического синдрома и СД. Проведен сравнительный анализ абсолютных частот встречаемости жирового гепатоза у пациентов с микроангиопатиями (χ2 = 13,36; p = 0,004). Подтверждено, что АЛАТ является репрезентативным показателем NAFILD (r = 0,26; р = 0,008). Отмечена корреляция АЛАТ с интенсивностью окислительного стресса (r = 0,81; р = 0,048), с уровнем мочевой кислоты (r = 0,31; р = 0,025). Значимо коррелировала с интенсивностью окислительного стресса ГТП (r = 0,97; р = 0,001). У пациентов, имеющих жировой гепатоз, интенсивность окислительного стресса была в 1,8 раза выше, чем у пациентов, его не имеющих.

С помощью метода инфракрасной спектрометрии была создана математическая модель СД. Учитывая статистически значимую взаимосвязь интенсивности свободнорадикального окисления и гипергликемии, целесообразно предположить, что данная картина («образ болезни») будет соответствовать выраженности окислительного стресса у больных СД 2-го типа.

Уровень церулоплазмина значимо коррелирует с интенсивностью свободнорадикальных процессов (r = 0,48; p = 0,030; n = 76), присутствует тенденция к взаимосвязи церулоплазмина с МДА (r = 0,35; p = 0,08; n = 26). В то же время известно, что церулоплазмин обладает достаточной антиоксидантной активностью.

Нами предложено использовать в качестве критерия коэффициент гаптоглобин/церулоплазмин, учитывая характерную динамику данного показателя в зависимости от степени компенсации и длительности сахарного диабета. В частности, при декомпенсации сахарного диабета происходит достоверное повышение коэффициента. При увеличении длительности заболевания имеется тенденция к повышению показателя гаптоглобин/церулоплазмин.

Нами оценен клинический эффект приема антиоксидантных препаратов в лечении больных СД 2-го типа. Отмечены статистически значимое снижение интенсивности свободнорадикального окисления и активизация антиоксидантной ферментативной системы под действием препаратов исследования, вводимых внутривенно капельно в течение госпитализации. Максимальным повышение СОД было под воздействием альфа-липоевой кислоты и мексидола (на 39,8 %, p = 0,00053). При использовании мексидола уровень СОД повышался на 9,1 % (p = 0,605), альфа-липоевой кислоты — на 20,7 % (p = 0,04), достигая потенцирующего эффекта.

Аналогичные результаты отмечались и относительно других ферментов: под влиянием альфа-липоевой кислоты, мексидола и их комбинации имело место статистически значимое повышение активности каталазы во всех случаях (р = 0,004; р = 0,043; р = 0,032 соответственно). Во всех трех группах по сравнению с плацебо имело место статистически значимое снижение всех молекулярных продуктов ПОЛ (р < 0,05).
При изучении влияния антиоксидантной терапии на выраженность ОМБ в указанных группах статистически значимым оказалось влияние лишь альфа-липоевой кислоты на уровень КДФГс (снижение на 58 %, р = 0,043). Следовательно, альфа-липоевая кислота может статистически значимо не только уменьшать ПОЛ, но и ограничивать окислительную модификацию белков, а значит, и прерывать порочный круг ОС на самых ранних его этапах.

Интересными представляются результаты применения дибикора в течение 2,5 месяца терапии. Влияние на СОД было статистически незначимо (р = 0,330), однако нами отмечены выраженное повышение активности КАТ на 43 % (р = 0,028), статистически значимое снижение уровня малонового альдегида на 55,4 % (p = 0,027), а также уменьшение уровня АДФГи на 37 % (р = 0,049), КДФГс — на 64,3 % (р = 0,027), КДФГи — на 45,9 % (p = 0,026).

Следовательно, антиоксидантное действие дибикора реализуется, в частности, через повышение активности антиоксидантного фермента каталазы, что способствует повышению общей антиоксидантной активности, достоверно ограничивается окислительная модификация белков, корригируя ОС на самых ранних этапах, прерывая порочный круг.

По нашим данным, у пациентов, получающих в комплексном лечении антиоксидантную терапию, по сравнению с контрольной группой отмечались улучшение функциональной активности бета-клеток (p = 0,047) и статистически достоверное снижение индекса инсулинорезистентности (ИИР) (p = 0,04) при практически неизмененном уровне ИРИ, что свидетельствует о снижении потребности в инсулине, необходимом для поддержания компенсации СД 2-го типа, и об улучшении метаболизма глюкозы на периферии.

Антиоксиданты, достоверно не различаясь между собой (p > 0,05), однонаправленно корригировали как ФАБ, так и ИИР, однако в зависимости от вида базисной терапии (инсулин, пероральные сахароснижающие препараты) их действие разнонаправлено: у пациентов, получающих инсулинотерапию, антиоксидантная терапия значимо (на 60 %) в процессе курса терапии корригировала инсулинорезистентность, тогда так ФАБ увеличивался в среднем на 9,1 %. При использовании пероральных сахароснижающих препаратов ФАБ увеличивалась на 78 %, а ИИР снижался на 18,5 %. Следовательно, при подключении антиоксидантов к базисной инсулинотерапии можно значимо контролировать инсулинорезистентность, а при включении антиоксидантов в базисную терапию пероральными сахароснижающими препаратами удается как значимо улучшить функциональную активность β-клеток, так и добиться снижения инсулинорезистентости при недостоверном изменении уровня ИРИ, что крайне важно в профилактике поздних осложне- ний СД.

Нами доказано, что при использовании антиоксидантов по сравнению с группой сравнения статистически значимо (р = 0,03) уменьшилась вариабельность гликемии, приближаясь к целевым значениям.

Под влиянием комплексной терапии с включением антиоксидантов по сравнению с контрольной группой нами отмечено достоверное снижение уровня триглицеридов (p = 0,015), липопротеидов низкой плотности (p = 0,001), липопротеидов очень низкой плотности (p = 0,005), однако к концу первого года наблюдения эти изменения достоверны только в отношении липопротеидов низкой плотности (p = 0,01). ЛПВП недостоверно изменяются под влиянием альфа-липоевой кислоты, мексидола и их комбинации в ходе 3-недельного курса лечения (p = 0,88).

По нашим данным, хотя под влиянием комплексной терапии с включением антиоксидантов и имелась четкая тенденция к снижению степени и скорости агрегации, в общем статистически значимых различий не отмечалось. С учетом поправки Бонферони различия между группами в процессе курса терапии (альфа-липоевая кислота, мексидол, комбинация альфа-липоевой кислоты и мексидола) не могут быть признаны статистически значимыми.

Оценена динамика составляющих плазменного гемостаза под влиянием антиоксидантной терапии. Отмечено статистически значимое изменение фибринолитической активности в группах, в которых наряду с базисной терапией использовалась антиоксидантная терапия (альфа-липоевая кислота, мексидол) (p = 0,008), однако через год наблюдения достоверные отличия сохранялись только в группе, которая использовала в комплексной терапии мексидол (p < 0,001). Нами отмечено достоверное изменение фибринолитической активность плазмы крови в процессе курса терапии мексидолом (p = 0,037), при использовании альфа-липоевой кислоты таких изменений найдено не было (p = 0,25). В процессе курса терапии во всех группах отмечались тенденция к увеличению уровня АТ III, не достигавшая уровня статистической значимости (p = 0,28), снижение РКФМ (p = 0,50).

При комбинации мексидола и липоевой кислоты имелась только тенденция к изменению фибринолитической терапии в процессе курса терапии (p = 0,59), уменьшению содержания РКФМ (p = 0,11), увеличению АТ III (p = 0,59). Вероятно, полученные нами данные можно объяснить непосредственно повышением активности антиоксидантных ферментов, что приводит, с одной стороны, к ограничению окислительного стресса (уменьшение содержание ПОЛ, ОМБ), увеличению содержания метаболитов оксида азота и, в целом, к уменьшению дисфункции эндотелия.

Нами проведен анализ влияния дифференцированной терапии антиоксидантами на суррогатные точки, характеризующие полинейропатию, в частности СРВ по нижним конечностям, амплитуду М-ответа, латентный период.

При анализе электронейромиограммы нами выявлено, что под действием антиоксидантной терапии по сравнению с контролем в процессе курса терапии достоверно повышается амплитуда действия (p = 0,002) и площадь М-ответа (p = 0,006), причем под воздействием альфа-липоевой кислоты достоверно изменяется только амплитуда M-ответа (p = 0,01). А под действием мексидола достоверно изменяются как амплитуда М-ответа (p = 0,010), так и его площадь (p = 0,001). Кроме того, достоверно уменьшается латентный период в течение года наблюдения.

Максимальными изменения амплитуды М-ответа были при комбинации мексидола и липоевой кислоты, что, вероятно, можно объяснить потенцирующим антиоксидантным действием данных препаратов. Действие курса терапии сохраняется в течение года.

При комбинации мексидола и альфа-липоевой кислоты нами выявлено потенцирующее действие данных препаратов на замедление снижения амплитуды М-ответа на 6,5 %, снижение латентного периода на 16,6 %, учитывая, вероятно, потенцирующий эффект активности антиоксидантных ферментов, однако такого потенцирующего влияния на СРВ не было (повышение на 7,6 %).

Следовательно, при использовании данных антиоксидантных препаратов достигается значительное функциональное улучшение нервного волокна, и данный эффект максимален при комбинированной терапии с использованием альфа-липоевой кислоты и мексидола.

Под влиянием антиоксидантной терапии получено достоверное увеличение всего спектра волн, максимальными изменения были при использовании альфа-липоевой кислоты (p < 0,001).

При наблюдении за скоростными и спектральными характеристиками церебрального кровотока через год лечения в группе сравнения имеют место достоверное повышение периферического сопротивления и уменьшение скоростных характеристик кровотока в средней мозговой артерии. При рассмотрении дифференцированной терапии нами отмечено, что в средней мозговой артерии при использовании антиоксидантов, указанных выше, не только не происходило снижение кровотока, но и было отмечено его статистически значимое увеличение в группе, в которой использовалась альфа-липоевая кислота (p = 0,021). При сочетании альфа-липоевой кислоты и мексидола не отмечалось повышения терапевтического эффекта. ТИМ менялась незначительно.

По нашим данным, общая смертность в группах, в которых были применены антиоксиданты, достоверно не отличалась от смертности в группе сравнения (χ2 = 2,57; p = 0,106), однако шансов развития хронической почечной недостаточности было достоверно меньше (χ2 = 5,55; p = 0,0187). Частота наступления слепоты и ампутации нижних конечностей также достоверно не отличалась в данных группах (χ2 = 0,65; p = 0,42 и χ2 = 0,66; p = 0,416 соответственно).

Снижение частоты развития сосудистых катастроф (ОИМ, ОНМК) в группе использующих антиоксиданты недостоверно (χ2 = 0,58; p = 0,45 и χ2 = 1,26; p = 0,26 соответственно), однако имеется отчетливая тенденция к ее снижению.

При анализе прогрессирования микро- и макроангиопатий при использовании только стандартной базисной терапии нами отмечена тенденция к увеличению микроангиопатий (ретинопатии, нефропатии, полинейропатии).

При использовании антиоксидантов по сравнению с группой сравнения было отмечено снижение наличия таких осложнений, как ретинопатии (на 11 %), нейропатии (на 19 %), нефропатии (на 17 %), что является клинически значимым, однако при сравнении относительных частот с применением двустороннего критерия статистическая значимость присутствует только для нейропатии (p = 0,037). В случае ретинопатии и нефропатии статистической значимости не найдено (p = 0,33 и p = 0,076 соответственно).

При оценке эффективности дифференцированной антиоксидантной терапии в отношении развития полинейропатии по сравнению с группой сравнения максимальный результат отмечен при использовании альфа-липоевой кислоты (снижение на 20 %), при использовании мексидола (на 18 %), при комбинации альфа-липоевой кислоты и мексидола (на 18 %). Различия внутри групп не являются статистически значимыми.

У пациентов, использующих антиоксидантную терапию, в отличие от группы сравнения отмечалось снижение развития диабетической нефропатии: при использовании альфа-липоевой кислоты — на 20,4 %, мексидола — на 18 %, при комбинированной терапии мексидолом и липоевой кислотой — на 10 %. Различий между группами не найдено.

Оценивая выраженность утяжеления хронических осложнений внутри различных групп, мы обнаружили следующее: в течение пятилетнего периода при использовании антиоксидантов по сравнению с группой контроля отмечено снижение прогрессирования нефропатии до стадии протеинурии на 9,8 %, однако при сравнении относительных частот с применением двустороннего критерия статистической значимости получено не было (p = 0,076). В то же время полученные результаты клинически значимы.

При использовании антиоксидантной терапии по сравнению с базисной терапией имело место уменьшение прогрессирования стадии ретинопатии в целом на 8,4 % (p = 0,20). Статистически значимых различий в группах не было.

Таким образом, можно сделать вывод, что использование указанных антиоксидантных препаратов позволит замедлить развитие и прогрессирование микроангиопатий и полинейропатии.

Выводы

1. У больных сахарным диабетом 2-го типа при небольшой длительности заболевания присутствует активация окислительного стресса. Она проявляется усилением окислительной модификации белков и ростом перекисного окисления липидов. Степень этой активации тесно связана с ослаблением ферментативной антиоксидантной защиты, длительностью заболевания, степенью декомпенсации углеводного обмена, наличием поздних осложнений.

2. Окислительная модификация белков, перекисное окисление липидов тесно связаны друг с другом, формируя порочный круг, способствующий дальнейшему усилению окислительного стресса.

3. Независимо от компенсации углеводного обмена прослеживается четкая связь интенсивности свободнорадикального окисления липидов с выраженностью дислипидемии у больных СД 2-го типа. Триглицеридемия угнетающе влияет на функциональную активность бета-клеток поджелудочной железы, в свою очередь вторично обусловливая активацию окислительного стресса.

4. Из клинико-лабораторных и инструментальных показателей, тесно связанных с интенсивностью окислительного стресса и характеризующих патологию отдельных органов и систем, наиболее существенными оказались: для диабетической полиневропатии — амплитуда М-ответа и скорость распространения возбуждения по данным электронейромиографии, для автономной нейропатии — общая мощность спектра, для нефропатии — микроальбуминурия, для жирового гепатоза — уровень печеночных ферментов, для поражения миокарда — соотношение E/А при допплер-ЭхоКГ, для сосудистого поражения головного мозга — толщина интимы-медии сонных артерий.

5. Комплексная терапия больных СД 2-го типа с подключением дифференцированной антиоксидантной терапии (альфа-липоевая кислота, мексидол, их комбинация, дибикор) достоверно уменьшает выраженность окислительного стресса в целом, ограничивая окислительную модификацию белков и повышая активность каталазы (при использовании дибикора), снижая перекисное окисление липидов и окислительную модификацию белков, активируя при этом все антиоксидантные ферменты (при использовании альфа-липоевой кислоты).

6. Применение в качестве антиоксидантов альфа-липоевой кислоты и мексидола сопровождается уменьшением эндотелиальной дисфункции, что является следствием повышения активности антиоксидантных ферментов и ограничения свободнорадикального окислительного стресса. Одновременно отмечается тенденция к коррекции дислипидемии, нормализации показателей сосудисто-тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза. Какого-либо преимущества ни у одного из препаратов не выявлено.

7. Пятилетнее наблюдение за обследованными больными свидетельствует, что дополнение стандартной терапии сахарного диабета 2-го типа антиоксидантами (альфа-липоевая кислота, мексидол) способствует достоверному замедлению прогрессирования полинейропатии, в том числе и автономной нейропатии, нефропатии. Наблюдается тенденция к замедлению развития ретинопатии, но это практически не сказывается на возникновении и динамике макроангиопатий различных локализаций, общей смертности больных.