Журнал «Медицина неотложных состояний» 1(2) 2006
Вернуться к номеру
Патогенетическая модель механизмов развития психосоматических нарушений
Авторы: В.М. ЗАГУРОВСКИЙ, Харьковская городская клиническая больница
скорой медицинской помощи, Харьковская медицинская академия последипломного образования
Рубрики: Медицина неотложных состояний, Кардиология, Неврология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
Приводится патогенетическая модель возникновения и развития психосоматической патологии на основании анализа заболеваний сердечно-сосудистой системы. Базовым нарушением, лежащим в основе развития психосоматической патологии, является синдром психовегетативной дисфункции. В зависимости от преморбидного состояния и характера нарушений психической и соматической составляющих человека и влияния внешней среды развивается патология в границах нарушений: психопатологические — психосоматические — соматопсихические — соматические.
Ключевые слова
психосоматика, психовегетативный синдром, вегетососудистая дисфункция, реагирование, поведение
Существует множество теорий возникновения и развития патологических процессов в организме человека, освещающих нарушения различных уровней организации — от молекулярного до организменного и социального. Анализируя результаты проведенных нами исследований, мы предприняли попытку создания некой универсальной модели развития патологических нарушений человеческого организма на основе единства и взаимодействия как соматической, так и психической сфер его организации. Базой послужили результаты исследований таких психосоматических нарушений, как вегетососудистая дистония с вегетативными кризами, ИБС с приступами стенокардии, гипертоническая болезнь с кризовым течением, приступы нарушения ритма и частоты сердечных сокращений.
Перед изложением сущности модели дадим определение используемых терминов и понятий.
Преморбидные особенности психической сферы и вегетативной системы регуляции, включающие индивидуальные врожденные и приобретенные характеристики структурной и функциональной организации, способы реагирования и поведения: их единство обеспечивает способность организма адаптироваться и действовать в условиях внешнего мира, удовлетворяя свои потребности. При наличии определенных особенностей или отклонений в структуре или функции психоэмоциональной сферы или вегетативной регуляции организма (изолированно или сочетанно) формируется структура психовегетативного синдрома психовегетативной дисфункции.
Способ реагирования включает индивидуальный комплекс психологических и вегетативных механизмов, вступающих в действие в ответ на изменяющиеся условия внешнего и внутреннего мира человека. Способ реагирования содержит в своей структуре острый адаптационный синдром Селье. При наличии манифестирующих преморбидных особенностей способ реагирования состоит из психовегетативного синдрома, собственно психовегетативной дисфункции и психовегетативного синдрома острой стрессорной реакции Селье.
Способ поведения включает индивидуальный комплекс врожденных и приобретенных поведенческих реакций, обеспечивающих эффективность взаимодействия личности с внешним миром в однотипных ситуациях.
Стратегия поведения — это структура, которая состоит из способа поведения и способа реагирования, обеспечивающая индивидуальное интегрированное поведение личности в процессе жизнедеятельности.
Переходим к анализу собственно механизмов развития патологического процесса и начнем с вегетативных кризов при вегетососудистой дистонии. Повременной анализ развития клинических проявлений панических атак позволил выявить и разделить группы клинических симптомов и организовать их в синдромы: 1) симптомы психовегетативного синдрома собственно психовегетативной дисфункции, характерной для патологического процесса. Он определяет специфическую органную и системную симптоматику панической атаки, присущую пациенту; 2) психовегетативный синдром стрессорной реакции на остро развивающуюся психовегетативную дисфункцию вегетативного криза. Он определяет симптомы общей соматической и психической стрессорной реакции на криз.
Проявления синдрома собственно психовегетативной дисфункции представлены первично возникающими симптомами панической атаки. Они носят сенсорно-вегетативный, вегетовисцеральный, психоэмоциональный или соматический характер, с которых начинается манифестация панической атаки. Эти симптомы стабильны и однотипны в течение всего периода панических атак, и всегда прослеживается их связь с первой атакой. Вокруг этих симптомов выстраивается связь всех возникающих в дальнейшем симптомов психовегетативной дисфункции панической атаки. Динамика их развития, изменения интенсивности, миграция в пределах органа или тела, трансформация одного симптома в другой почти всегда однотипны и характеризуют специфичность клиники атак для каждого пациента.
Выявленная стабильность и первичность этих симптомов позволяет выделить два типа синдрома собственно психовегетативной дисфункции. Первый — соматопсихический, который характеризуется первичными, внезапно возникающими соматическими, вегетовисцеральными или сенсорно-вегетативными симптомами. К ним присоединяются симптомы психоэмоционального характера. Второй — психосоматический, когда первичными являются внезапно возникающие психоэмоциональные нарушения. На фоне последних появляются соматические, вегетовисцеральные или сенсорно-вегетативные симптомы. В межприступном периоде выделенные типы психовегетативных синдромов вегетативной дисфункции более наглядны. Они сохраняются в виде периодически возникающих или постоянных нескольких симптомов психоэмоционального, сенсорно-вегетативного или соматического характера.
В зависимости от первичности и динамики развития синдрома психовегетативной дисфункции выделено два типа клинического течения атак — психосоматический и соматопсихический. Психосоматический тип — когда первично возникшие психоэмоциональные симптомы или психопатологические способы реагирования ассоциируются с явлениями вегетативной дисфункции, приводя к их развитию и манифестации. Соматопсихический — когда первичные соматические, вегетовисцеральные или сенсорно-вегетативные симптомы вегетативной дисфункции ассоциируются с психологическими способами реагирования, потенцируют выраженность друг друга, переводя последние в ранг психопатологии. В первом случае преобладают эмоционально-аффективные нарушения при относительно умеренных симптомах вегетативной дисфункции, во втором преобладают симптомы вегетативной дисфункции.
Психовегетативный синдром стрессорной реакции на остро развивающуюся психовегетативную дисфункцию состоит из симптомов, присоединяющихся на этапе манифестации специфических симптомов дисфункции. Это острые проявления страха перед возникшими симптомами. Они связаны с ощущением угрозы потери сознания, смерти, удушья, инфаркта, паралича и т.д.
При анализе динамики возникновения и становления панических атак в течение всего периода заболевания выявлено несколько основополагающих факторов. Во-первых, во всех случаях первые панические атаки возникли на фоне различной длительности психоэмоционального или физического напряжения, на грани стрессорного. Эта ситуация была достаточно значима, но решение ее находилось за пределами возможностей пациентов или ограничено его жизненными принципами или социальными, семейными правилами. Острое или хроническое напряжение психоэмоционального или физического характера, предшествующее или на фоне которого возникли атаки, при сопоставлении не совпадало с клиническим типом панических атак. Соматогении или психогении при рассмотрении по этиологическому фактору не соответствуют соматопсихическому или психосоматическому типу клинического течения атак.
Следующим важным фактором явилось наличие перед первой панической атакой или в момент ее провоцирующего, или пускового, фактора (состояния): употребление спиртного, передозировка кофе, чая, бессонная ночь, физическое напряжение, испуг, присутствие при различных происшествиях, метеоусловия (гроза), падение на улице, конфликты в транспорте, в семье, на работе и другие факторы, вызывающие дестабилизацию физического (вегетативного) или психоэмоционального равновесия. При этом пациенты, как правило, отмечают, что раньше эти ситуации проходили бесследно.
Таким образом, выявлено, что до первой панической атаки пациенты находились в состоянии психофизического напряжения различной длительности, сопровождающегося психоэмоциональным дискомфортом из-за невозможности разрешения сложившейся ситуации. На фоне этого возникали дестабилизирующие психоэмоциональное и/или соматическое состояние события.
Следующим важным фактором является наличие в окружении больного до или в момент болезни близких ему людей, болеющих тем или иным тяжелым заболеванием. Как правило, это тяжелые заболевания сердца, инфаркты миокарда, нарушения мозгового кровообращения, внезапные смерти у родственников, длительно болеющих тем или иным хроническим заболеванием. Нередко пациент был свидетелем обморока, инсульта, внезапной смерти на улице, в транспорте, при аварии, в лечебном учреждении, где он мог находиться. Все эти события происходили в эмоционально значимой для пациента ситуации. Следовательно, у пациентов существовала на момент первой панической атаки личная внутренняя модель определенного заболевания с его симптомами или модель внезапного критического состояния с тяжелыми последствиями, подкрепленная эмоционально значимыми переживаниями.
Следующим важным фактором являлось наличие в анамнезе отрицательного отношения к различным физическим или психоэмоциональным нагрузкам в течение жизни. Это было связано с особенностями приучения к физическим нагрузкам, ролью больного ребенка в семье, чрезмерной опекой родителей, частыми простудами, болезнями, травмами и другими факторами, свидетельствующими об отсутствии тренированности тела. Часто на этом фоне были злоупотребления кофе, чаем, иногда спиртными напитками, нарушения режима отдыха, питания, табакокурение и другие дестабилизирующие вегетативную регуляцию факторы риска. Это свидетельствует о снижении адаптационных возможностей психоэмоциональной сферы и вегетативной регуляции.
Таким образом, к моменту возникновения первой панической атаки имелся интенсивный и неразрешимый внешний или внутренний конфликт из-за отсутствия соответствующей стратегии реагирования личности, создающий высокое и стабильное внутреннее напряжение. Эти факторы предъявляли повышенные требования к психоэмоциональным и вегетативным (соматическим) механизмам адаптации личности. Имелась та или иная эмоционально значимая модель заболевания или возможной катастрофы со здоровьем. Преморбидное развитие личности содержит факты снижения адаптационных возможностей личности. Соединение этих факторов на фоне дестабилизирующих психоэмоциональные и/или вегетативные механизмы адаптации пусковых факторов или ситуаций приводит к остро развивающейся психовегетативной дисфункции. Остро развившиеся симптомы вегетативной дисфункции и стрессорная реакция на них или острая психоэмоциональная реакция и декомпенсация вегетативных механизмов, ее сопровождающая, ассоциируются в эмоционально значимой для личности пусковой ситуации. Их взаимодействие приводит к острому срыву механизмов адаптации на психическом и соматическом уровнях, ввергая личность в стрессорную реакцию. Возникающие нарушения ассоциируются с существующими у личности моделями заболевания или несчастья. Формируется содержание и интерпретация больным сенсорно-вегетативных, вегетовисцеральных, соматических и психоэмоциональных симптомов и синдромов развившейся психовегетативной дисфункции. На этом этапе присоединяется острая стрессорная реакция личности на внезапно возникшие болезненные переживания или симптомы. Формирование клинической картины первой панической атаки завершается. Она приобретает структуру острой стрессорной реакции на острые проявления психовегетативной дисфункции.
На данном этапе важнейшую роль играет стрессорная реакция. Переводя все происходящее с личностью в ранг чрезвычайного и в высшей степени эмоционально значимого события и переживания, связанного с витальной угрозой, стрессорная реакция является фактором, консолидирующим, ассоциирующим все существовавшие до этого разрозненные звенья в единый патогенетический механизм. Взаимодействие двух синдромов — психовегетативной дисфункции и стрессорной реакции — обеспечивает образование структуры, содержащей в себе пусковые механизмы, психоэмоциональные и соматические механизмы реагирования и структуру, обеспечивающую фиксацию, развитие и ассоциацию этих структур с сопутствующими факторами внешней и внутренней среды. Возникает образование в виде структуры способа реагирования личности на внешние и внутренние факторы, носящей название «паническая атака».
Проанализируем содержание нового способа реагирования. Первое — это наличие прямой связи его с той конфликтной ситуацией, на фоне которой он возник. Ситуация остается и дальше неразрешимой для личности. Но на фоне возникшей панической атаки с ощущениями витальной угрозы и мощным психоэмоциональным разрядом этот конфликт и отсутствие его решения уходят на задний план. Таким образом, паническая атака является способом реагирования личности, позволяющим уменьшить путем психовегетативного разряда существующее в результате неразрешимости конфликта напряжение. Вторым достижением этого способа реагирования является вытеснение конфликта на задний план (фон), снижение его актуальности по сравнению с возникшей угрозой здоровью, уход от необходимости разрешения конфликта при отсутствии для этого акта необходимых ресурсов личности. Формируется первичная и вторичная выгода личности от болезненного способа реагирования. Таким образом, паническую атаку можно рассматривать как способ реагирования личности на существующий стрессорный процесс, который с развитием заболевания приобретает роль способа реагирования личности, переходя из категории нормального по своим характеристикам в категорию патологического по своей сути. С течением болезни, становлением внутренней картины заболевания к первичному источнику тревоги присоединяется и патологический способ компенсаторного поведения. Последний может полностью заместить первопричину и стать ведущим источником стресса.
Следовательно, анализируя связь наличия конфликта, способа его разрешения путем болезненного ухода от его актуальности с «патологическими» способами компенсаторного поведения и сформированным болезненным способом реагирования, можно говорить о начале становления структуры стратегии поведения личности. Она имеет двухуровневую организацию, при которой двухсторонняя связь обеспечивает ее развитие, устойчивость и универсальность. Первый уровень — это ушедший в фон, снизивший свою актуальность способ поведения при возникновении конфликтных и стрессорных ситуаций, требующих того или иного поведения личности. Продолжающее свое существование в фоне психоэмоциональное напряжение по принципу доминанты приводит к вытеснению или модификации существовавших раннее способов поведения личности и способствует использованию структуры нового способа поведения при решении стоящих перед личностью задач. Второй уровень — болезненный способ реагирования в виде панической атаки, обеспечивающий болезненный способ нейтрализации (компенсации) последствий использования личностью нового способа поведения.
Факторы, запускающие манифестацию панической атаки, можно разделить на две категории. Первые, или истинные, — пусковые факторы. Это воспоминания, события, условия возникновения, место, время, ощущения со стороны тела, табак, спиртное, кофе, нарушение режима, дестабилизирующие психоэмоциональные и/или вегетативные адаптационные механизмы личности факторы и другое, что характеризуется ассоциативной связью с предыдущими приступами панических атак или может вызвать первичные ее симптомы. Со временем перечень расширяется из-за ассоциативной связи условий и обстановки панической атаки с самой атакой стрессорной реакции, которая ее сопровождает.
Вторая категория факторов относится к событиям и процессам внешнего или внутреннего мира личности, требующим или актуализирующим способ поведения личности, который лежит в основе возникновения атак. Переход его из «фона» в «фигуру» для решения возникших перед личностью проблем приводит к манифестации атак. Этот процесс становится все более частым из-за способности этого способа поведения замещать или модифицировать имеющиеся в распоряжении личности другие стратегии поведения. Практически панические атаки приобретают свойства универсального способа реагирования.
Каждый из нас хоть один раз в жизни перенес вегетативный криз, включая паническую атаку, но избежал развития и прогрессирования заболевания. В чем причина? Дело в том, что личность изменила свой малоэффективный способ поведения в жизненной ситуации или последняя благополучно разрешилась, способ реагирования в виде вегетативного криза угас в связи с отсутствием пусковых моментов или изменением способа поведения. Личность предприняла меры по нормализации своего режима работы и отдыха, нормализации баланса вегетативной системы регуляции, отказалась от вредных привычек и т.д., у нее оказался достаточно широкий и мощный диапазон психоэмоциональных и соматических адаптационных возможностей. Т.е. не произошло формирования болезненной стратегии поведения из-за изменения способа поведения и блокады перехода вегетативного криза в универсальный способ реагирования.
Если же этого не произошло, то дальнейший путь развития патологического процесса зависит от качества и глубины преморбидных особенностей (нарушений) в психоэмоциональной и соматической сферах, с одной стороны, и условий внешнего мира — с другой. Развитие идет по двум путям — в сторону нарастания психических нарушений или соматизации процесса (в зависимости от преобладания и степени несостоятельности психических или соматических механизмов адаптации). Это может иллюстрировать следующая схема (рис.1).
Схема наглядно демонстрирует, что наиболее чувствительным для эффективной терапии периодом патологического процесса являет этап синдрома психовегетативной дисфункции, т.е. ВСД. Именно его можно охарактеризовать как терапевтический период в лечении основной массы патологических процессов человека. Его важность для дальнейшей судьбы пациента соизмерима лишь с тем пренебрежением и беспечностью, с которыми практикующие врачи и пациенты относятся к его терапии. Для психиатров и психотерапевтов отсутствует психопатология, а для врачей-интернистов отсутствует органная или системная патология, и они спокойно умывают руки.
Что же происходит дальше? Выбранная и состоявшаяся для личности болезненная стратегия поведения в связи со своей аффективной значимостью и свойствами доминанты развивается, трансформирует или устраняет другие альтернативные стратегии поведения. Степень психовегетативной дисфункции нарастает, присоединяются новые нарушения, и по вышеописанной схеме патогенетические механизмы ВСД трансформируются. Наблюдается следующий процесс: прекращается поиск более эффективных стратегий и происходит наращивание мощности болезненной стратегии поведения, которая становится универсальной. При психическом пути развития развивается невроз с дальнейшим невротическим развитием характера или психотическими нарушениями.
При соматическом пути развития наиболее демонстративным является процесс сердечно-сосудистой системы. При преобладании симпатоадреналового или недостаточности вагусного звеньев вегетативной регуляции и неэффективного способа поведения формируется болезненная стратегия поведения, которая при наращивании личностью ее мощности приводит к развитию гипертонической болезни. В дальнейшем к симпатоадреналовым механизмам регуляции патологической стратегии поведения присоединяются гуморальные. Начинают развиваться морфофункциональные изменения, являющиеся морфологическим субстратом, соматической базой патологической стратегии поведения. Гипертонический криз становится универсальным способом реагирования личности на любые дестабилизирующие обычное течение жизни события: изменение погоды, физическая, психоэмоциональная нагрузка, изменения в диете и т.д. На этом этапе патологического процесса пациентом вплотную начинают заниматься терапевты, кардиологи. Применяя многочисленные медикаментозные способы снижения и стабилизации артериального давления, врачи упускают из виду, что они пытаются лечить лишь соматические проявления (способ реагирования) единой патологической, психосоматического характера, стратегии поведения личности. И эта стратегия, включающая соматические механизмы, любой ценой пытается восстановить нарушенное препаратами болезненное равновесие. Она наращивает мощности собственных механизмов. И на этом этапе терапевты и кардиологи в подавляющем большинстве напрочь забывают о существовании психотерапии и психофармакотерапии, а заодно и о психоэмоциональном звене психосоматического процесса. При таком лечении неизбежно наступает следующий этап его развития.
Наращивание мощности патологической стратегии поведения имеет свои пределы, и далее наблюдается срыв адаптационных механизмов на органном уровне регуляции. В сердечно-сосудистой системе возникают приступы нарушения ритма и частоты сердечных сокращений, развитие ИБС с приступами стенокардии. В других системах также наблюдаются изменения в так называемых органах-мишенях. На этом этапе развития патологического процесса уже не стоит, как правило, вопрос о возможности психофармакотерапией и психотерапией заблокировать или изменить патологическую стратегию поведения личности. Их применение ограничивается лишь возможностью адаптации личности к жизни с существующей болезненной стратегией поведения.
Идентичные этапы развития и становления патологического процесса с некоторыми особенностями наблюдаются при анализе большинства заболеваний человека. Все они, как правило, ведут свое начало с этапа психовегетативной дисфункции. Это позволяет при своевременной коррекции психоэмоциональных и вегетативных преморбидных нарушений предупредить развитие большинства психосоматических заболеваний.
Список литературы
1. Александровский Ю.А. Социально-стрессовые расстройства: модели развития и их клинико-диагностические характеристики // Психиатрия и общество: Сб. науч. работ, посвящ. 80-летию ГНЦССП им. В.П. Сербского. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. — С. 32-49.
2. Анохин П.К. Очерки по физиологии функциональных систем. — М.: Медицина, 1975. — 447 с.
3. Базелевич Т.Ф., Кукес В.Т., Альперович Б.Р. и др. Проблема опосредования ишемической болезни сердца с особенностями целостной индивидуальности // Психол. журн. — 1991. — Т. 12, №3. — С. 45-56.
4. Березин Ф.Б., Безносюк Е.В., Соколова Е.Д. Психологические механизмы психосоматических заболеваний // Рос. мед. журн. — 1998. — №2. — С. 43-49.
5. Блохина В.П., Никоненко В.А. Значимость психологических особенностей личности при первичной диагностике гипертонической болезни // Укр. вісн. психоневрології. — 1994. — Вип. 3. — С. 174-175.
6. Волошин П.В., Шестопалова Л.Ф., Подкорытов В.С. Медико-психологические аспекты экстремальных событий и проблема посттравматических стрессовых расстройств // Междунар. мед. журн. — 2000. — Т. 6, №3. — С. 31-34.
7. Кабанов М.М. Роль психических факторов в современной клинической медицине // Сов. медицина. — 1982. — №12. — С. 91-98.
8. Комарова І.В. Особливості особистості і психотерапія при гіпертонічній хворобі у різних вікових періодах // Укр. вісн. психоневрології. — 1996. — Т. 4, вип. 5. — С. 321-323.
9. Кустов А.Д., Павлюк П.А., Спивак А.В. Психологические особенности больных, страдающих психосоматическими заболеваниями // Укр. вісн. психоневрології. — 2002. — Т.10, вип.1, дод. — С. 198-199.
10. Марута Н.А., Панько Т.В. Клинические особенности сердечно-сосудистых расстройств невротического генеза // Вопр. погранич. психиатрии, психотерапии, мед. психологии: Материалы науч.-практ. конф., посвящ. 100-летию со дня рождения проф. И.З. Вельвовского, 75-летию основания Харьк. ин-та усоверш. врачей и 135-летию курорта «Берез. минер. воды». — Х., 1998. — С. 47-48.