Журнал «Медицина неотложных состояний» 1(2) 2006

В предыдущем номере мы обратили ваше внимание на некоторые причины возникновения лихорадки у больных на догоспитальном этапе и тактику обследования пациентов. Продолжаем эту тему.

Под лихорадкой (повышение температуры тела в результате инфекции) понимают защитно-приспособительную реакцию организма с повышением температуры тела выше 37,20С (выше 37,80С в прямой кишке). Лихорадку могут вызвать вирусы, бактерии, грибы, паразиты и другие агенты.

Лихорадка есть часть метаболических, эндокринных, неврологических и иммунных изменений, вызванных ИЛ-1, который ранее называли эндогенным пирогеном. ИЛ-1, выделяясь из мононуклеарных макрофагов под влиянием различных антигенов, активирует гипоталамус с последующим избыточным образованием тепла, задержкой теплоотдачи и возникновением лихорадки.

Классификация

По повышению температуры лихорадку делят на субфебрильную (37,2-37,90С), умеренно фебрильную (38,0-38,90С), высокую, или фебрильную (39,0-40,00С), и гипертермическую, или гиперпиретическую, — выше 40,00С. По длительности лихорадка бывает короткой (менее 2 недель) и длительной (более 2 недель), лихорадка неясного генеза может сохраняться более 3 недель.

По типу лихорадку делят на постоянную — суточные колебания не более 10С, ремиттирующую, или, как ее еще называют, послабляющую. В этих случаях колебания температуры более 1оС и она не снижается до нормальной. Бывает также интермиттирующая, или перемежающаяся (периоды нормальной и высокой температуры в течение суток), извращенная, или обратная, — более высокая в утренние часы, истощающая, или гектическая, — высокая температура тела с резким снижением или повышением, и неправильная — отсутствие каких-либо закономерностей.

В 1961 г. Petersdorf и Beeson предложили определение лихорадки неясного генеза (ЛНГ):

— повышение температуры выше 38,3оС при повторных измерениях;

— продолжительность лихорадки более 3 недель;

— невозможность установить диагноз, несмотря на обследование пациента в условиях стационара в течение недели.

Спустя 30 лет Durack и Street предложили новую систему классификации лихорадки неясного генеза:

— классическая;

— нозокомиальная;

— нейтропеническая;

— ВИЧ-ассоциированная.

Классическая ЛНГ. Этот тип ЛНГ приблизительно соответствует первоначальному определению Retersdorf и Beeson; отличие только в том, что для определения этого типа требовалось обследование в условиях стационара в течение недели. Новое определение шире; ЛНГ диагностируется при отсутствии выявленной причины после 3 амбулаторных визитов, или при не менее чем 3-дневном обследовании в стационаре, или после продуманного и инвазивного амбулаторного обследования в течение недели. По мнению Gelfand и Dinarello, при наличии других критериев ЛНГ для установления такого диагноза является достаточной продолжительность лихорадки в течение 2 нед.

Нозокомиальная ЛНГ. При нозокомиальной ЛНГ температура 38,3oC при нескольких измерениях отмечается у госпитализированных пациентов, получающих интенсивную терапию, при этом при поступлении не было признаков инфекции и пациент не находился в инкубационном периоде. Диагноз ЛНГ устанавливается, если причина повышения температуры не выяснена в результате 3 дней обследования, в том числе после как минимум 2-дневной инкубации микробиологических культур. Возможными причинами ЛНГ у госпитализированных больных являются скрытые нозокомиальные инфекции, инфицирование внутрисосудистых катетеров, повторные тромбоэмболии ветвей легочной артерии, обусловленные гемотрансфузией вирусные инфекции и лекарственная лихорадка. В таких условиях следует сконцентрировать внимание на местах, в которых может локализоваться скрытая инфекция (например, придаточные пазухи носа у интубированных пациентов, протезы), или на нозокомиальных осложнениях типа калькулезного холецистита, псевдомембранозного колита (исследуется кал на токсин Clostridium difficile), побочных эффектах лекарственных средств. Обязателен посев крови на стерильность. Следует провести также УЗИ и компьютерную томографию органов брюшной полости, сцинтиграфию с меченными индием-111 лейкоцитами или иммуноглобулинами, рентгенографию придаточных пазух носа, прекратить прием подозреваемых в появлении ЛНГ лекарственных средств.

Нейтропеническая ЛНГ. Такое состояние определяется как температура тела 38,3oC при нескольких измерениях у пациентов, у которых количество нейтрофилов менее 500 на 1 мкл, или падение его до этого уровня ожидается в течение 1-2 дней. Диагноз нейтропенической ЛНГ ставится, если причина не выявлена в результате 3 дней обследования, в том числе после как минимум 2-дневной инкубации микробиологической культуры. У пациентов с нейтропенией часто встречаются локальные бактериальные или грибковые инфекции, бактериемия, инфекции, связанные с сосудистыми катетерами (в том числе септический тромбофлебит) и перианальные инфекции. Часты инфекции, вызванные кандидой и аспергиллезом. Иногда причиной ЛНГ у этой группы больных являются вирус простого герпеса или цитомегаловирус. Хотя пациенты этой группы поправляются достаточно быстро, последствия нелеченой инфекции могут быть катастрофическими.

ВИЧ-ассоциированная ЛНГ. Диагноз ВИЧ-ассоциированной ЛНГ может быть установлен при температуре тела 38,3oC при нескольких измерениях, безрезультатном обследовании на протяжении более 4 нед. амбулаторно или 3 дней в условиях стационара (включая инкубацию микробиологической культуры минимум 2 дня) и доказанном инфицировании ВИЧ. В этой группе пациентов ВИЧ-инфекция сама может быть причиной лихорадки. Возможными причинами ЛНГ у этой категории больных могут быть инфекции, вызванные Micobacterium avium или Micobacterium intracellulare, цитомегаловирусом, Pneumocystis carinii, а также токсоплазмоз, туберкулез, сальмонеллез, криптококкоз, гистоплазмоз, неходжкинские лимфомы и (что особенно важно) воздействие лекарственных средств.

Классификация ЛНГ* 

Категория:

— нозокомиальная;

— нейтропеническая;

— ВИЧ-ассоциированная;

— классическая.

Группы пациентов:

— госпитализированные, не имеющие признаков инфекции при поступлении;

— лица с количеством нейтрофилов менее 500 на 1 мкл либо те, у которых прогнозируется достижение этого уровня в течение 1-2 дней;

— ВИЧ-инфицированные;

— все остальные при продолжительности лихорадки более 3 нед.

Примеры причин:

— септический тромбофлебит, псевдомембранозный колит, лекарственная лихорадка;

— перианальные инфекции, аспергиллез, кандидемия;

— инфекции, вызванные Micobacterium avium, Micobacterium intracellulare, туберкулез, неходжкинская лимфома, лекарственная лихорадка;

— инфекции, злокачественные новообразования, воспалительные заболевания, лекарственная лихорадка.

В заключение в предложенных вашему вниманию клинических заметках позвольте остановиться на неинфекционной лихорадке.

Помимо лихорадки воспалительного происхождения имеется неинфекционная лихорадка (без признаков воспаления), обусловленная другими причинами, в том числе центрального генеза (при повреждении различных отделов ЦНС — кровоизлияние, опухоль, травма, отек мозга, дефекты развития), психогенного (неврозы, психические расстройства, эмоциональное перенапряжение, воздействие гипноза), резорбционного (ушиб, сдавление, ожог, некроз, асептическое воспаление, гемолиз) и лекарственного (энтеральное или парентеральное введение ксантиновых препаратов, эфедрина, метиленовой сини, антибиотиков, дифенина, сульфаниламидов). Лихорадка без признаков воспаления может быть также обусловлена синдромом малых признаков или паранеопластическим синдромом (похудание, снижение аппетита и работоспособности, миастения, артропатия, параонкологические дерматозы). При всех указанных ситуациях показана симптоматическая терапия основных синдромов, назначение жаропонижающих средств и при необходимости госпитализация в профильный стационар.

При сохраняющейся в течение двух и более недель лихорадке и отсутствии анамнестических и физикальных признаков, свидетельствующих о заболеваниях, перечисленных выше, тактика зависит от наличия или отсутствия синдромов, характерных для так называемых общих заболеваний (коллагенозы, болезни крови, лимфопролиферативные процессы и др.). Среди этих синдромов выделяют суставно-кожно-мышечный (возникает при ревматоидном полиартрите, системной красной волчанке, дерматомиозите, узелковом периартериите, бруцеллезе, трихинеллезе и др.), лимфоаденопатию (с наибольшей частотой возникает при инфекционном мононуклеозе, остром лейкозе и хроническом лимфолейкозе, лимфогранулематозе, лимфосаркоме, реактивном лимфадените, саркоидозе, туберкулезе, метастатическом поражении лимфоузлов и др.), спленомегалию (наблюдается при сепсисе, абсцессе или туберкулезе селезенки, малярии, остром лейкозе, хроническом лимфолейкозе, инфекционном мононуклеозе, лимфо-гранулематозе, лимфосаркоме и др.), гепатомегалию (сопровождает течение холангита, абсцесса или первичного рака печени, метастатического поражения печени и др.), анемию (чаще встречается при апластической, гемолитической или В12-дефицитной анемиях, нагноительных процессах, раке желудка или кишечника, гипернефроме, сепсисе, остром лейкозе, туберкулезе и др.), поражения легких, плевры и средостения (возникают при пневмонии, туберкулезе легких, бронхогенном раке, абсцессе легкого, эмпиемы плевры, пневмокониозах, периодической болезни, лимфогранулематозе, лимфосаркоме, диффузных поражениях легких, фиброзирующем альвеолите, саркоидозе легких и др.), поражения сердечно-сосудистой системы (при ревмокардите (первичный или возвратный), инфекционном эндокардите, синдроме Дресслера, миксоме предсердий, рецидивирующей тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), неспецифическом аортоартериите, височном артериите, флеботромбозе и др.), мочевой синдром (может быть вызван пиелонефритом, туберкулезом почек, сепсисом, инфекционным эндокардитом, гипернефромой, ревматоидным артритом и др.), поражения органов желудочно-кишечного тракта (часто возникают при нагноительных процессах в брюшной полости, региональном илеите, неспецифическом язвенном колите, злокачественных новообразованиях, туберкулезном перитоните, лимфогранулематозе, лимфосаркоме и др.) и поражения кожи (аллергические и псевдоаллергические реакции, рожистое воспаление, узловатая эритема, паранеопластические кожные синдромы, коллагеномы, склеродермия, дерматомиозит и др.).

На основании данных синдромов и их сочетаний можно выделить следующие группы заболеваний.

— Генерализованные или локальные инфекции (сепсис, туберкулез, абсцессы различных локализаций, бактериальный эндокардит).

— Злокачественные опухоли, в том числе и гемобластозы.

— Системные заболевания соединительной ткани (ревматические болезни, системные васкулиты).

— Лимфопролиферативные заболевания.

При диагностике таких заболеваний больные направляются в терапевтический стационар.

Показаниями для назначения жаропонижающих средств у взрослых служат лихорадка более 39,0оС у больных без осложнений и сопутствующих заболеваний и более 38,0оС у больных с сопутствующими заболеваниями (застойная сердечная недостаточность, болезни печени, почек; психические заболевания, сахарный диабет, судорожный синдром в анамнезе). В случае сочетания лихорадки и воспалительных изменений назначают нурофен (ибупрофен): разовая доза 400 мг, суточная — 600-1200 мг, или парацетамол (при сочетании лихорадки с болевым синдромом): разовая доза 0,5-1 г, суточная доза до 4 г.

 

Продолжение следует

Список литературы находится в редакции