Журнал «Медицина неотложных состояний» 1(2) 2006
Вернуться к номеру
К изучению проблем умирающего человека
Авторы: П.Т. ПЕТРЮК, А.П. ПЕТРЮК, Харьков
Рубрики: Семейная медицина/Терапия, Медицина неотложных состояний
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Современные объективные и достоверные статистические исследования свидетельствуют, что на данном этапе развития наших знаний о природе и обществе умирает — рано или поздно — не менее 100% населения Земли. Однако социологи, биологи и врачи удовлетворились признанием этого парадоксального вывода и не поинтересовались, сколько же людей из этих 100% умирает достойно, легко и приятно. А.П. Зильбер (1998) утверждает, что не более 3-5% людей умирает так, что остальные могли бы позавидовать.
«Смерть для того поставлена в конце жизни, чтобы удобнее к ней приготовиться», — говорил Козьма Прутков. Но как же готовиться к ней, если сама тема считается неприличной для обсуждения? Гораздо охотнее рассуждают о бессмертии, которого пока нет, чем о смерти, которая сегодня обязательно присутствует. Клинике умирания будущих врачей не учат в медицинских институтах и университетах, интернатуре, и нет полноценных курсов по этой проблеме в последипломном образовании.
Это, однако, не значит, что тема отношения человека к смерти совершенно заброшена в мире. Проходят специальные симпозиумы, например в Нью-Йорке — «Значение смерти» (The meaning of Death) или «Смерть и личность» (Death and Identity), выпускаются сборники, например «Отношение человека к смерти» (Man’s Concern with Death, London), на страницах последнего встретились историк, теолог, психиатр, судебный медик, журналист и парапсихолог, то есть специалист по телепатии и ясновидению (A. Toynbee at al., 1968).
Книге «Смерть умирания революции в биологии» ее автор R.M. Veatch (1978) дает подзаголовок: «Наши последние поиски ответственности», эта книга об ответственности Человека перед собой и другими людьми в тот час, когда приходит смерть.
И все же разговор о смерти как об универсальном явлении природы, которое рано или поздно коснется каждого из нас, ведется редко, и даже словарный запас к теме «смерть» весьма беден. Человек является единственным живым существом, знающим о неизбежности смерти. Однако, согласно множеству психологических наблюдений, и сам человек по-настоящему не может осознать этого. Обычно, говоря о смерти, используют такие выражения, как «ушел», «удалился в другой мир», «потерял жену или мужа», «преставился», «отдал богу душу», «ушел в лучший мир» и др. Само слово exitus, означающее «смерть», происходит от слова «уходить», «выходить».
Человечество создало много мифов о смерти. Центральным вопросом большинства вероисповеданий является вопрос о жизни в потустороннем мире, о жизни после смерти. Люди, испытывающие страх перед смертью, искали успокоения в мысли о том, что жизнь не прекращается и после смерти, что ее продолжение в какой-то форме возможно. Верующим религия таким путем дает успокоение от страха перед смертью. Верующие утверждают, что тот, кто в жизни верил в Бога или хотя бы на смертном одре был обращен в веру, умирает легко, успокоенным.
В результате новых психологических исследований были получены интересные наблюдения, проведенные над большим числом умирающих (E.Ch. Wahl, 1964; И. Харди, 1974 и др.): человек обычно умирает так, как жил. Все те силы, чувства, мысли, образ поведения, которые были характерны для его жизни, свойственны и его смерти. У людей со здоровой нервной системой обычно не происходит изменений личности перед смертью. Ошибочно то утверждение, что человек всегда и безусловно хочет жить. Измученный невыносимыми болями, изнуренный хроническими заболеваниями больной, которому уже не помогают никакие болеутоляющие средства, часто ждет смерти как избавления, как выхода из тисков невыносимого заболевания. Жажда смерти овладевает такими больными.
А.П. Зильбер (1998) разделяет людей, искренне желающих умереть, на три категории.
1. Самые счастливые — это те, которые осознают, что прожили добропорядочную жизнь, и хотят умереть, благодарят Бога и природу и не создают тягостного настроения себе и близким. Они дожили до глубокой старости, сохранили свой интеллект, пусть даже слегка потускневший, но устали жить и уходят в мире и покое. К сожалению, таких счастливцев, как уже отмечалось выше, не столь уж много, и это к ним относилось славянское выражение почить в Бозе (умереть с Богом).
2. Хуже тем, для кого смерть — желанное избавление от страданий любого рода: болезни, мук совести, жизненных тягот и бессмысленных забот.*
3. Самая страдающая категория людей, желающих умереть, — это больные, умирающие от болезни, с которой медицина пока не умеет справляться. Эти люди чаще всего знают о предстоящем конце, и обычно самым тяжелым для них оказывается ожидание этого конца.
Именно в последней категории безнадежных больных наблюдаются психопатологические реакции умирающих. В этой связи А.В. Гнездилов выделяет 10 психологических (психопатологических) типов реакций у упомянутого контингента больных, которые можно классифицировать по следующим основным синдромам (С.Л. Соловьева, 2003).
1. Тревожно-депрессивный синдром встречается наиболее часто и проявляется беспокойством и страхом перед безнадежным заболеванием, угнетенностью, мыслями о близкой смерти, мучительном конце. У стеничных в преморбиде личностей превалирует тревога, у астеничных — депрессивная симптоматика. У большей части больных выявляется суицидальное поведение. Больные, близкие к медицине, могут совершить суицид. У отказавшихся от операции, после того как они осознали свой онкологический диагноз, последствия операции, инвалидность, отсутствие гарантии рецидива, отказ от лечения можно трактовать как пассивный суицид.
Большинство пациентов выполняют рекомендации медперсонала, «держатся, стиснув зубы», не давая выплеснуться эмоциональному напряжению. В результате у некоторых больных, взятых на операцию, еще до начала ее обнаруживается то остановка сердца, то нарушение мозгового кровообращения, вызванное эмоциональными перегрузками.
2. Дисфорический синдром с тоскливо-злобно-мрачной окраской по частоте занимает второе место. У больных отмечается раздражительность, недовольство окружающими, поиски причин, приведших к заболеванию, обвинения в адрес медработников или родственников в недостаточной оперативности. Необходимо помнить, что за фасадом агрессивности часто фиксируются подавляемые тревога и страх, что в известной степени делает эту реакцию компенсаторной.
Дисфорический синдром, показывающий наличие сильнейшей эмоциональной напряженности, наблюдается у лиц с преобладанием в преморбиде черт возбудимости, взрывчатости, эпилептоидности.
3. Тревожно-ипохондрический синдром стабильно занимает третье место. При нем отмечается меньшая степень напряженности, чем при первых двух. В клинической картине преобладают снижение общего фона настроения, интровертированность, обращенность на себя, эмоциональная напряженность с фиксацией внимания на своем здоровье, страхами перед операцией, ее последствиями, осложнениями и т.п.
4. Обсессивно-фобический синдром проявляется в форме навязчивостей и страхов. Наблюдается у тревожно-мнительных лиц с наличием психастенических черт характера. Больные испытывают брезгливость к своим соседям по палате, навязчивый страх загрязнения, заражения «раковыми микробами», мучительные представления о смерти во время операции и после нее, тревогу по поводу возможности испускания газов, кала, недержания мочи и т.д.
5. Апатический синдром свидетельствует об истощении компенсаторных механизмов эмоциональной сферы. У больных наблюдаются вялость, некоторая заторможенность, безучастность, отсутствие каких-либо интересов, даже в отношении перспектив и жизни. Данный синдром чаще всего встречается у астеничных личностей по сравнению со стеничными.
Апатический синдром — этап в динамике реакций, которые целесообразно адаптируют пациента к меняющимся условиям. И здесь необходимо дать организму силу для восстановления.
6. Астено-депрессивный синдром характеризуется подавленностью, тоскливостью с переживаниями безнадежности своего заболевания, ранней или поздней, но обреченности. Этой симптоматике сопутствует депрессивный фон. Этот синдром встречается чаще всего у лиц с циклоидным складом характера.
7. Астено-ипохондрический синдром встречается в послеоперационном периоде. На передний план выступают страх осложнений, тревога по поводу заживления операционной раны, беспокойство в связи с последствиями калечащей операции.
8. Деперсонализационно-дереализационный синдром встречается у так называемых истеро-стигматизированных больных. Больные жалуются на утрату чувства реальности, что не ощущают ни окружающего, ни даже своего тела, требуют снотворных, хотя засыпают и без них, отмечают исчезновение вкусовых ощущений, аппетита, а вместе с этим — удовлетворенности от совершения тех или иных физиологических актов в целом.
9. Параноидный синдром наблюдается редко и определяется в бредовой трактовке окружающего, сопровождающейся идеями отношения, преследования, единичными обманами восприятия, агрессивностью по отношению к окружающим. Характерна связь этого синдрома с шизоидными особенностями личности в преморбиде.
10. Эйфорический синдром возникает по механизму реакции «надежды», «облегчения», «успеха», нередко эйфория появляется на послеоперационном этапе. Эйфорический синдром проявляется в повышенном настроении, переоценке своего состояния и возможностей, кажущейся немотивированной радости. Несомненна его связь с группой циклоидного ряда.
Некоторые авторы выделяют синдром самоизоляции на катамнестическом этапе. Это страх рецидива заболевания и метастазов, социальная дезадаптация, вызванная инвалидностью, мысли о заразности заболевания, одиночестве, бесперспективности, потеря активности, сторонение окружающих, утрата прежних интересов и т.д.
Своевременная диагностика и лечение вышеупомянутых психологических (психопатологических) реакций у безнадежных больных, обычно подавляющихся и скрывающихся больными, может существенно повлиять на исход заболевания.