Международный эндокринологический журнал 8 (32) 2010

Диабетическая полинейропатия (ДПН) является одним из серьезных осложнений сахарного диабета и встречается у трети больных. Наиболее тяжелые проявления дистальной ДПН приводят к развитию язвенных поражений нижних конечностей, а автономной ДПН — к высокой смертности пациентов. Поэтому крайне важно своевременно диагностировать и лечить ДПН.

Одним из высокоэффективных и безопасных препаратов, влияющих на патогенетические механизмы развития ДПН, является Актовегин. Его применение при лечении ДПН давно исследуется учеными разных стран.

Терапия диабетической полинейропатии включает тщательный контроль гликемии, вазоактивную и метаболическую терапию. Потенциально возможными лекарственными формами являются: ингибиторы альдозоредуктазы, точкой приложения которых служит снижение активности полиолового пути обмена глюкозы; γ-линолевая кислота — средство, устраняющее нарушения метаболизма эссенциальных жирных кислот; антиоксиданты — тиоктовая кислота или токоферол, обладающие способностью снижения отрицательного влияния оксидативного стресса; вазодилататоры — ингибиторы АПФ и простагландиновые аналоги — повышающие интраневральный кровоток и таким образом устраняющие явления гипоксии нерва; фактор роста нерва, восстанавливающий аксональный транспорт; аминогуанидин, подавляющий образование конечных продуктов гликирования в нервах и сосудистой стенке. Однако клиническое применение многих из вышеперечисленных средств ограничено из-за серьезных побочных эффектов или недостаточности данных, подтверждающих их клиническую эффективность.

Одним из высокоэффективных и безопасных препаратов, влияющих на патогенетические механизмы развития ДПН, является Актовегин. Его применение при лечении ДПН давно исследуется учеными разных стран. В одном из таких исследований, проведенном в нашей стране под руководством И.А. Строкова (2005), принимали участие 30 пациентов. В течение 15 дней они получали Актовегин в дозе 400 мг/сут (10,0 мл в 200,0 мл физиологического раствора) [1]. Пациентов обследовали до начала и на 16-й день лечения. В обследованной группе пациентов было отмечено исходное увеличение перекисного окисления липидов в сыворотке и мембранах эритроцитов.

Прием Актовегина вызвал достоверное уменьшение содержания малонового диальдегида в сыворотке и мембранах эритроцитов (p < 0,01). К 15-му дню лечения произошло достоверное снижение субъективных неприятных ощущений (боли, жжения, парестезии, онемения), обусловленных ДПН, которые оценивали по шкале TSS (Total symptom score — общая шкала симптомов нейропатии). До начала лечения их значение составляло 7,79 ± 0,85 балла, а на 15-й день — 3,32 ± 1,32 балла (р < 0,01). Также достоверно уменьшились нарушения чувствительности и оживления или появления сухожильных рефлексов, которые в начале лечения составляли 8,46 ± 2,16 балла по шкале NIS-LL (Neuropathy Impairment Score Low Limb — шкала невропатической симптоматики в нижних конечностях), а на 15-й день — 5,32 ± 1,48 балла (р < 0,05). До начала лечения у больных в ходе проведения компьютерной капилляроскопии ногтевого ложа были выявлены выраженные нарушения микроциркуляции: обедненность капиллярного рисунка, замедленность кровотока, увеличение зоны перикапиллярного ­отека, наличие сладж-феноменов. После проведения курса лечения Актовегином микроциркуляция значительно улучшилась, причем побочных эффектов выявлено не было.

В недавно проведенном многоцентровом (26 центров) рандомизированном двойном слепом исследовании, включавшем 567 пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, оценивали эффективность и безопасность лечения с использованием внутривенных инфузий Актовегина с последующим переходом на пероральный прием [2]. Лечение состояло из 20 в/в инфузий актовегина (2000 мг/сут) (n = 281) или плацебо (n = 286) 1 раз/сут с последующим переходом на прием трех таблеток Актовегина (1800 мг/сут) или плацебо три раза в сутки на протяжении 140 дней. Для оценки результатов использовали общую шкалу симптомов (ОШС), включающую исследование интенсивности и частоты возникновения колющей боли, чувства жжения, парестезий, онемения; а также порог восприятия вибрации (ПВВ), шкалы нейропатических нарушений нижних конечностей (NIS-LL) и качества жизни (опросник SF-36).

Согласно рекомендациям, положительные нейропатические симптомы нарушения чувствительности служат важными показателями в контролируемых клинических исследованиях ДПН, поскольку именно данные проявления составляют жалобы больных и являются причиной обращения за медицинской помощью. Таким образом, положительные симптомы нарушения чувствительности, измеренные по ОШС, представляют собой наиболее значимые клинические проявления для больных сахарным диабетом с периферической ДПН с болевым синдромом, нарушающие повседневную активность и снижающие качество жизни.

Литературные данные свидетельствуют о том, что исследование ПВВ может выступать в роли клинического показателя для прогноза формирования изъязвления стопы у пациентов с сахарным диабетом с ДПН. В данном исследовании начальное значение ПВВ составляло приблизительно 20 В, что соответствует группе со средней степенью риска.

NIS-LL была выбрана как признанная шкала для количественной оценки нейрологических функций при диабетической полинейропатии. По данной шкале определяют степень нейропатических нарушений при ДПН.

Качество жизни оценивали с помощью опросника SF-36 во второй редакции, утвержденной в переводе на язык места проведения исследования. Данный опросник является в достаточной степени апробированной шкалой, отражающей многоплановое понятие здоровья, оценивающей полный комплекс аспектов здоровья, включая самочувствие и собственную оценку уровня здоровья пациентом.

Обобщая вышесказанное, были применены соответствующие клинические методы и статистические подходы. Исследование обладало достаточной статистической мощностью (90 %) для выявления клинически значимого эффекта лечения Актовегином при сравнении с плацебо.

При оценке результатов наблюдалось достоверное увеличение показателя ОШС при применении Актовегина в сравнении с плацебо (–0,56 балла, p = 0,0003) и при сравнении исходных показателей и результатов после 160 дней лечения (–0,86 балла, p < 0,0001). Значение ПВВ при применении Актовегина снизилось более чем на 3 % по сравнению с плацебо (p = 0,084) и более чем на 5 % при сравнении результатов лечения в течение 160 дней с исходным уровнем (p = 0,017). Показатели расстройства чувствительности по NIS-LL при применении Актовегина достоверно улучшились при сравнении с плацебо после 160 дней лечения (–0,25 балла, p = 0,021), так же как и показатели психического самочувствия по опроснику SF-36. Различий между группами в возникновении нежелательных явлений не выявлено.

Таким образом, можно сделать вывод, что лечение Актовегином безопасно и эффективно уменьшает выраженность нейропатических симптомов и достоверно улучшает порог вибрационной чувствительности, тем самым значительно снижая риск развития язвенных поражений стоп и повышая качество жизни у пациентов с сахарным диабетом, страдающих диабетической периферической полинейропатией.

Впервые опубликовано
в журнале «Медицинский совет», 2010, № 34