Международный эндокринологический журнал 8 (32) 2010

Введение

В настоящее время в ряде случаев эндокринных заболеваний, ранее классифицированных как идиопатические, причиной патологического процесса признан аутоиммунный процесс (R. Pivonello, 2001; И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, 2008). Для таких иммунно-эндокринных заболеваний, как диффузный токсический зоб (ДТЗ), сахарный диабет (СД) 1-го типа, хроническая надпочечниковая недостаточность (ХНН) и др., характерны недостаточность какого-либо специфического гормона и наличие в крови аутоантител к гормонпродуцирующим клеткам [1, 5, 7, 9, 10, 12, 13], в том числе и в части случаев центральный несахарный диабет (ЦНД) связан с наличием аутоантител к аргинин-вазопрессин(АВП)-секретирующим клеткам гипоталамуса [2–4, 6, 8, 11].

ЦНД является редким заболеванием, имеющим различную этиологию, в том числе пороки развития, аутоиммунную реакцию, воспалительную инфильтрацию вследствие неоплазий, травмы, а также мутации кодирования гена АВП [9, 12].

В литературе последних лет есть также указания на то, что идиопатический несахарный диабет (НД) в части случаев может быть проявлением лимфоцитарного гипофизита, имеющего зачастую подострое течение, острый период которого остается недиагностированным. (E. Thodou, S.L. Asa и др.) [7, 9, 10, 12, 13].

По данным Л.К. Дзерановой с соавт. (2001), приобретенные формы НД, обусловленные неоплазией головного мозга, аденомами гипофиза и гипоталамуса, составляют 29 %, а посттравматические формы — 18 % [2, 3].

R. Pivonello c соавт. (2003) при обследовании 150 больных с НД установили, что 1/3 случаев ЦНД составляет идиопатическая форма болезни [5, 10].

Ухудшение экологической ситуации, беспорядочный прием антибиотиков широкого спектра действия, а также учащение инфекционных и вирусных поражений и ряд других факторов обусловливают высокую частоту встречаемости аутоиммунных заболеваний, в том числе и полигландулярной недостаточности [1, 4, 6]. В рамках данного синдрома за последние годы прослеживается увеличение случаев НД, особенно у лиц молодого возраста и проживающих в экологически неблагоприятных регионах Республики Узбекистан (РУз). Отсутствие точных данных о распространенности НД по РУз, различных его формах и частоте встречаемости в зависимости от пола, возраста и региона, недостаточность проводимых лечебно-профилактических мер по снижению заболеваемости НД и неуточненный генез болезни (идиопатический, наследственный, центральный и др.) создают серьезную проблему в плане организации лечебно-профилактической помощи и обеспечения препаратами антидиуретического гормона.

Ввиду этого мы задались целью: уточнить природу часто диагностируемого идиопатического ЦНД с использованием антител к гипофизарной ткани.

Материалы и методы

Для подобных исследований из 174 пациентов с НД по г. Ташкенту мы отобрали 11 с идиопатическим ЦНД и 52 больных с ЦНД в сочетании с другими аутоиммунными процессами. При этом исключались больные старше 35 лет. Таким образом, в данную группу были включены 63 больных. Возраст больных варьировал от 17 до 35 лет. У 83 анализы крови на содержание аутоантител не проводились, так как у них генез болезни был верифицирован.

Для реализации данной цели в первую очередь мы анализировали частоту различных аутоиммунных процессов у больных с ЦНД, проводили магнитно-резонансную томографию (МРТ) гипоталамо-гипофизарной области (ГГО) и исследовали уровни аутоантител к гипофизарной ткани.

Результаты исследования и обсуждение

Так, в нашем исследовании из 174 больных с НД по г. Ташкенту у 11 больных (6,3 %) установлен идиопатический НД. Исследование частоты других аутоиммунных процессов у данных больных показало, что этот ряд болезней у них варьировал в широких пределах. Установлена наибольшая частота встречаемости следующих патологий: аутоиммунный тиреоидит (АИТ) у 29 больных (16,6 %), ХНН — у 14 (8 %) и СД 1-го типа — у 4 (2,3 %). Более того, у 34 больных (19,5 %) имели место пернициозная анемия, ДТЗ и витилиго — у 6 (3,4 %), ревматоидный полиартрит — у 3 больных (1,7 %).

Далее мы оценили существование связи между наличием в анамнезе аутоиммунного заболевания и развитием ЦНД. С учетом данных литературы, указывающих на вероятность развития аутоиммунного процесса у человека моложе 35 лет с наличием аутоиммунного заболевания в анамнезе, которая составляет от 82 до 91 %, мы анализировали частоту аутоиммунных заболеваний у наших больных с ЦНД в двух возрастных группах — до 35 лет и более 35 лет (табл. 1, рис. 1).

Итак, подобное распределение случаев показало четкое преобладание частоты встречаемости аутоиммунных заболеваний у больных с ЦНД в возрасте до 35 лет, что согласуется с данными литературы. Более того, зарегистрированные 11 больных с идиопатическим ЦНД входили в группу больных до 35 лет.

Как было изложено выше, из зарегистрированных 174 больных у 63 с ЦНД исследовались уровни аутоантител к гипофизарной ткани и проводились МРТ ГГО. Исследованию был подвергнут 91 образец крови (63 больных с ЦНД и 28 лиц группы контроля). Данная группа больных характеризовалась следующим образом: контрольная группа из 28 лиц без НД, но с наличием других аутоиммунных патологий, в том числе АИТ, СД 1-го типа, витилиго, ревматоидного артрита. Возраст группы контроля варьировал от 20 до 35 лет, в среднем составил 28,6 ± 3,1 года. 2-я группа — 63 больных с ЦНД в возрасте до 35 лет, в анамнезе с аутоиммунной патологией. Результаты исследования выявили положительный титр аутоантител в различных титрах (от 1 : 2 до 1 : 64) только в 32 образцах (35,2 %) крови (рис. 2). Из них в 7 (22 %) случаях титр ­аутоантител к гипофизу составил 1 : 2, в 8 (25 %) — 1 : 4, в 10 (3,1 %) — 1 : 16, в 2 (6,3 %) — 1 : 32 и, наконец, в 5 (15,6 %) — 1 : 64. Далее мы распределили положительные образцы крови по группам больных и обнаружили, что 13 образцов из 32, то есть в 1/3 случаев, относились к группе контроля, а 19 образцов соответствовали больным из основной группы.

Как видно из рис. 2, 13 (42 %) случаев с позитивными титрами аутоантител, причем случаи с наиболее низкими титрами приходились на группу контроля. Углубленный анализ пациентов основной группы с позитивными титрами показал, что с наиболее высоким титром (1 : 64) аутоантител были пациенты с ЦНД в сочетании с АИТ (3 больных), двое с СД 1-го типа и двое больных с титром 1 : 32 приходились на больных с синдромом пустого турецкого седла (СПТС) и ХНН. В остальных 12 случаях выявлены также низкие титры аутоантител, которые приходились на больных инфундибулемой (2 случая), с идиопатической формой НД (8 случаев) и с эндокринным бесплодием и тиреотоксикозом (2 случая).

Результаты исследований показали значительное преобладание частоты встречаемости аутоиммунных патологий у лиц моложе 35 лет. При этом визуализационные методы (КТ/МРТ) позволили выявить в 55 % случаев утолщение стебля гипофиза, у 52 % больных отсутствие пятна от нейрогипофиза и более чем у 20 % — наличие аденом гипофиза и СПТС.

Вышеуказанные результаты исследований и данные литературы [11–13] свидетельствуют о том, что в некоторых случаях ЦНД может быть частью аутоиммунного полигландулярного синдрома (АПС), при которых диагностированные аутоиммунные заболевания клинически или серологически связаны с ЦНД [1, 6, 12, 13]. Следует отметить, что лимфоцитарный вороночный нейрогипофизит при ЦНД, который в наших случаях был установлен на МРТ у 47 больных (27 %), может идентифицироваться при биопсии гипофизарной ножки, что способствует выявлению лимфоцитарной инфильтрации клеток плазмы, или при МРТ визуализации, а также исчезать со временем спонтанно или после приема кортикостероидов. Наличие лимфоцитарного вороночного нейрогипофизита у таких больных наводит на мысль об утолщении гипофизарной ножки и наличии аутоантител к АВП-секретирующим клеткам при других субклинических или клинических аутоиммунных заболеваниях или без них.

Существование связи между наличием в анамнезе аутоиммунного заболевания и наличием аутоантител к гипофизарной ткани говорит об общей предрасположенности к развитию аутоиммунного ЦНД лиц с таким сочетанием [5, 10]. Это подтверждается существованием плюрисистемных аутоиммунных заболеваний и согласуется с уже описанной связью между полиэндокринными аутоиммунными заболеваниями и идиопатическим ЦНС.

Подытоживая сказанное выше, можно отметить, что наличие в анамнезе аутоиммунного заболевания у больных идиопатическим ЦНД можно рассматривать как маркер аутоиммунного ЦНД. Аналогично этому наличие аутоиммунного заболевания у лиц, не страдающих ЦНД, может быть предиктором развития аутоиммунного ЦНД.

Выводы

1. Аутоиммунитет является одним из патогенетических моментов развития ЦНД.

2. Лиц молодого возраста (до 35 лет) при наличии двух и более аутоиммунных заболеваний и таких факторов риска, как интракраниальная гипертензия, черепно-мозговая травма и нейроинфекции, необходимо подвергать МРТ-исследованию ГГО и определению уровня антител к гипофизу как предикторов развития аутоиммунного ЦНД.

3. Установлено значительное преобладание частоты встречаемости аутоиммунной патологии у больных с ЦНД моложе 35 лет, при этом в 55 % случаев выявлено утолщение стебля гипофиза, у 52 % больных — отсутствие пятна от нейрогипофиза и более чем у 20 % — наличие аденом гипофиза и СПТС.

4. Обнаружение аутоантител к АВП-секретирующим клеткам (или ткани гипофиза ) у больных с ЦНД и идиопатическим НД указывает на то, что распространенность аутоиммунного ЦНД выше официальной.