Международный эндокринологический журнал 8 (32) 2010

Введение

Частота возникновения сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом (СД) выше, чем в среднем в популяции, а прогноз жизни у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) в сочетании с СД хуже по сравнению с прогнозом у пациентов без диабета. Учитывая большую распространенность СД среди населения и высокую смертность больных диабетом, связанную с сердечно-сосудистой патологией, представляет интерес изучение различных подходов в лечении больных ИБС в сочетании с СД. Наряду с медикаментозной терапией больных ИБС, включающей антитромботический, антиишемический, антиатеросклеротический компоненты, прочные позиции заняли аортокоронарное шунтирование, малоинвазивное шунтирование, эндоваскулярные методы (транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика, атерэктомия, стентирование). Каждый из них обладает как преимуществами, так и недостатками. Коронарная баллонная ангиопластика является органосохраняющим, малотравматичным методом, выполнимым при дискретных поражениях, позволяющим рано активизировать больных после вмешательства. Но в месте баллонированного стеноза и имплантированного стента в 15–30 % (R. Shatz, 1994; C.R. Holmes, 1998) формируется рестеноз, а у больных с диабетом он развивается еще чаще и требует повторного вмешательства.

Коронарное шунтирование (КШ) позволяет в течение длительного времени обеспечить нормальную перфузию миокарда через венозные и артериальные шунты. Однако, по данным различных авторов, в первый год после операции КШ наблюдается окклюзия 15–20 % венозных шунтов, а в каждый последующий год дополнительно закрываются от 1 до 4 % шунтов [1] и может возникнуть необходимость в повторной операции, которая сопряжена с большим риском, чем первичное вмешательство. В первую очередь в зоне риска осложнений после операции коронарного шунтирования находятся больные с диабетом. Проведенные ранее исследования не позволяют однозначно выбрать предпочтительный метод лечения [2]. В связи с этим требуется проведение дополнительных исследований, результаты которых дадут возможность объективно сравнить методы чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) и коронарное шунтирование по ближайшим и отдаленным результатам.

Применение бигуанидов (метформина) не повлияло значительно на события после чрескожных вмешательств с имплантацией стандартных стентов [3]. Ситуация для больных с сахарным диабетом изменилась после появления стентов с лекарственными покрытиями, снижающими рестеноз [4]. В настоящее время проводится несколько исследований у больных ИБС и СД, в которых оценивается потенциал стентов с покрытием в обеспечении благоприятных долговременных исходов. Потому сравнение ближайших и долгосрочных результатов разных техник реваскуляризации поражений коронарных артерий (КА) у больных ИБС и СД является актуальным в настоящее время для выявления факторов, определяющих прогноз.

Целью исследования является сравнительное изучение ближайших и отдаленных результатов чрескожных коронарных вмешательств и операций коронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом и выявление возможностей профилактики осложнений после реваскуляризации.

Материал и методы исследования

Первичный отбор пациентов для анализа инвазивного лечения ИБС при СД с имплантацией стандартных металлических стентов проводился проспективно с марта 1997 года по декабрь 2003 года.

Это были пациенты, перенесшие ангиопластику и стентирование при одно- или двухсосудистом поражении коронарных артерий. Перечисленные инвазивные методы применялись у пациентов со стабильной стенокардией и нестабильной стенокардией. В эту часть исследования был включен 541 пациент.

Больные, получившие стандартные стенты, у которых ИБС была отягощена СД, сформировали группу ИБС + СД. Для сравнения была сформирована группа пациентов с одно- или двухсосудистым поражением, последовательно пролеченных в тот же период стандартными стентами по поводу ИБС, но которые не имели СД в анамнезе.

Пациенты, у которых ЧКВ выполнялось в аутовенозных или аутоартериальных шунтах после операции КШ, включало атерэктомию любого сосуда или другие катетерные методы кроме ЧТКА и имплантации стента, были исключены из наблюдения. Также мы не включали в анализ результаты лечения пациентов, у которых ЧКВ выполнялось в остром периоде инфаркта миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST (первые 7 суток). Кроме того, не включали больных с непереносимостью аспирина, клопидогреля, а также с геморрагическим инсультом или желудочно-кишечным кровотечением в течение последних 6 месяцев перед ЧКВ.

Первичный отбор пациентов для анализа инвазивного лечения ИБС при СД с имплантацией стентов, выделяющих лекарства (СВЛ) (сиролимус и паклитаксел), при одно- или двухсосудистом поражении коронарных артерий проводился проспективно с мая 2002 года по декабрь 2004 года. Это также были пациенты со стабильной стенокардией и нестабильной стенокардией. В этой части исследования оказался 1031 пациент.

Больные, получившие стенты, выделяющие лекарства, у которых ИБС была отягощена СД, сформировали группу ИБС + СД. Для сравнения была сформирована группа пациентов, последовательно пролеченных в тот же период с имплантацией СВЛ, но они не имели СД в анамнезе. Среди каждой группы больных, получивших СВЛ, (ИБС и ИБС + СД) были сформированы 2 подгруппы.

Одна подгруппа больных (523 пациента) по усмотрению оператора получила стенты, выделяющие сиролимус (СВС), другая (508 пациентов) — стенты, выделяющие паклитаксел (СВП). Отбор и наблюдение осуществлялись аналогично предыдущей части.

В последней главе результатов оцениваются непосредственные, госпитальные и отдаленные исходы открытых операций коронарного шунтирования у пациентов с ИБС и СД. Пациенты, которым выполнялась открытая операция реваскуляризации миокарда, были разделены на 2 группы по наличию или отсутствию у них СД. В настоящее исследование аналогично двум предыдущим частям исследования были включены оперированные пациенты (1044 человека) из трех прилежащих к клинике СанКо областей, у которых мы планировали проследить отдаленные до 5 лет исходы. Из 1044 включенных в данную часть больных были выполнены открытые операции коронарного шунтирования лично автором у 736 больных.

Таким образом, в исследуемых группах в трех частях исследования насчитывалось 2616 пациентов.

Все больные были информированы о методах лечения и давали письменное информированное согласие на каждый вид вмешательства до начала лечения.

У всех пациентов в настоящей работе были собраны демографические данные, анамнез стенокардии, наличие предшествующих инфарктов миокарда, количество предшествующих коронарных вмешательств, наличие факторов риска атеросклероза и рестеноза.

В настоящем исследовании считали, что пациенты страдают сахарным диабетом, если во время начала лечения этот диагноз был зарегистрирован в медицинских документах. Это не зависело от их текущего гликемического профиля.

При анализе результатов исследования тип диабета не указывался, поскольку подавляющее большинство пациентов страдали сахарным диабетом 2-го типа, развившимся в зрелом возрасте. Если пациенты получали пер­оральную терапию по поводу СД или находились на диете, то говорили об инсулинонезависимом СД (тип 2). Если пациенты получали инсулин, то говорили об инсулинозависимом СД (ИЗСД), поскольку терапия инсулином могла быть назначена при тяжелом течении СД 2-го типа.

При лечении диабета ориентировались на поддержание уровня гликированного гемоглобина менее 7 % и корректировали терапию при содержании гликированного гемоглобина более 8 %.

Все пациенты до проведения реваскуляризации и после нее находились на антиишемической и антиангинальной терапии. Группы препаратов и дозы подбирались врачом индивидуально с учетом показаний и противопоказаний.

Аспирин в дозе 100–325 мг в сутки назначался всем пациентам с момента поступления в клинику, после госпитализации всем пациентам был рекомендован его постоянный прием в суточной дозе 75–325 мг.

С 1997 года по 1999 год пациенты перед плановым ЧКВ со стентированием принимали тиклопидин (тиклид) в дозе 500 мг/сутки, по возможности начиная за 5 суток до имплантации, и продолжали принимать его после имплантации стента в течение 1 месяца. С 2000 года вместо тиклопидина пациентам перед плановым стентированием стали назначать клопидогрель (плавикс) за сутки до ЧКВ или давали клопидогрель сразу после экстренной имплантации стента в дозе 300 мг. После имплантации стандартного стента клопидогрель назначался в течение не менее 8 недель в суточной дозе 75 мг (до 2003 года), а с 2003 года для всех стентов (СМС и СВЛ) он назначался в течение до 12 мес. после вмешательства.

В начале процедуры ЧКВ гепарин вводился всем пациентам болюсом (10 000 ЕД) через катетер в аорту и продолжал вводиться далее до 5000 ЕД через каждые 60 минут до окончания вмешательства. Эффективность гепаринотерапии оценивалась по времени активации коагуляции (Activated Coagulation Time — ACT), которое удлиняли до 300 секунд и более.

Блокатор IIb/IIIa гликопротеиновых (ГП) рецепторов тромбоцитов тирофибан (агграстат) у больных с коронарным тромбозом и высоким риском осложнений ЧКВ (в первую очередь проявлениями и осложнениями диабета) применялся болюсом внутривенно в дозе 10 мкг/кг перед ЧКВ с последующим внутривенным введением в дозе 0,15 мкг/кг в течение 16–24 часов после вмешательства.

Исследование проводилось после стандартной премедикации. Коронароангиография (КАГ) выполнялась по методике M. Judkins или K. Amplatz диагностическими катетерами от 5F до 7F (USCI, Cordis, Bard) трансфеморальным доступом по Сельдингеру. Контрастное вещество (Ультравист-370, Schering, Омнипак-350, Nycomed Amersham) вводили от руки в количестве от 5 до 8 мл на каждую инъекцию в КА. Съемка КА производилась с частотой от 12,5 до 25 кадров в секунду на дигитальную установку HICOR или от 15 до 30 кадров в секунду. В течение всего исследования регистрировали ЭКГ в 12 общепринятых отведениях. У пациентов после операции КШ следом за КАГ проводилась контрольная шунтография. Она выполнялась по возможности селективно. В случае отсутствия устья шунта при селективном поиске окклюзию шунта подтверждали аортографией.

По выбору оператора методы ЧКВ (ЧТКА, плановое и экстренное коронарное стентирование (КС) применялись в различной комбинации, чтобы достичь оптимального ангиографического результата.

Через интродьюсер проводили проводниковый катетер Judkins или Amplatz размером 7F или 8F. Перед проведением баллонного катетера интракоронарно вводили нитроглицерин (НТГ) в дозе 250–300 мкг. Баллонный катетер доставлялся в место стеноза КА по предварительно проведенному коронарному проводнику диаметром 0,014 дюйма. Баллонный сегмент дилатационного катетера подбирался по диагностической КАГ в соответствии с протяженностью стеноза и средним диаметром непораженного артериального сегмента, прилегающего к месту стеноза в соотношении 1 : 1. Середина баллона устанавливалась в место максимального сужения, дилатация проводилась давлением от 6 до 14 атмосфер, продолжительность раздуваний была от 20 до 120 секунд. После раздуваний сдутый баллон выводился в проводниковый катетер. Затем производилась контрольная КАГ в двух ортогональных проекциях. При достижении оптимального результата повторно интракоронарно вводился НТГ в дозе 250–300 мкг.

Стенты разделяли на стандартные и выделяющие лекарства. Использовались стенты длиной от 9 до 32 мм и диаметром от 2,5 до 4,0 мм.

Кроме случаев последовательного КС (планового и неотложного при осложнениях ЧТКА) выполнялась прямая имплантация коронарного стента, если до имплантации стента не выполнялись предилатации стеноза баллоном или другими катетерными устройствами, и непрямая, если КС дополняло другие методы ЧКВ. Диаметр стента подбирался по исходной КАГ или после баллонной предилатации в соотношении 1 : 1 к должному диаметру пораженного сегмента. Стент имплантировался одной дилатацией в течение 20–30 секунд под давлением 6–10 атмосфер. Соответствие стента и артериальной стенки достигалось обязательными последующими дилатациями под давлением 10–18 атмосфер.

При оценке эффекта инвазивного лечения применялась шкала TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction): TIMI 0 — отсутствие антеградного кровотока, TIMI 1 — частичное просачивание контраста ниже точки окклюзии, TIMI 2 — контрастирование сосуда с замедленным наполнением дистального русла, TIMI 3 — нормальный кровоток.

Любой вид ЧКВ считали оптимальным, если после него восстанавливался кровоток 3-й степени по классификации TIMI с остаточным стенозом менее 30 % по диаметру и не требовалось проведения дополнительных процедур. Субоптимальным результатом метода считали остаточный стеноз от 30 до 50 % по диаметру с кровотоком не менее TIMI 2. Неоптимальным результатом метода считали остаточный стеноз более 50 % по диаметру и/или коронарный кровоток менее TIMI 2. Повторное КС при визуальной оценке считали оптимальным при остаточном стенозе менее 25 %.

Анализ результатов включал данные первичной госпитализации, а также последующие амбулаторные и госпитальные наблюдения.
По данным первичной госпитализации рассчитывались выживаемость и доли следующих событий: все цереброваскулярные осложнения, госпитальный ИМ, выполнение повторной операции КШ или ЧКВ.

Отдаленные результаты (в сроки до 5 лет после реваскуляризации) подвергались анализу по наступлению одного из событий или истечению срока наблюдения. Клинические результаты оценивались по выживаемости и частоте (в %) ИМ и возвратной стенокардии, повторной операции КШ или ЧКВ. Ангиографические результаты определялись по частоте поражения целевого сосуда: артериальных и венозных шунтов (их сужения на 50 % по диаметру или более) или частоте рестеноза в дилатированных артериях.

Результаты исследований были обработаны при помощи пакетов прикладных программ BioStat (© S. Glanz, США, 1999), Statistica for Windows 6.0 (StatSoft Inc., США, 2001). Статистически значимыми считались значения p < 0,05.

При нормальном распределении для первичного сравнения данных между группами использовался однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA). Если не подтверждалась нормальность распределения, то применялись порядковые критерии. При оценке качественных признаков использовали критерий c2 или точный критерий Фишера. Доли сравнивались z-критерием с поправкой Йейтса или точным критерием Фишера.

Результаты исследования и их обсуждение

В течение наблюдения до 6 месяцев после вмешательства в группе ИБС + СД умерло 3,9 % больных, а в группе ИБС — 1,4 % (различия не значимы). Нефатальный ИМ случился за полгода у 5,1 % больных в группе ИБС + СД и у 3,8 % больных в группе ИБС (различия не значимы). Ангиографически подтвержденный рестеноз был у 24,3 % больных в группе ИБС + СД, что оказалось значимо чаще, чем у больных в группе ИБС (15,6 %). Клиническими проявлениями рестеноза были рецидив стенокардии или нефатальный ИМ. Все пациенты с рестенозом в целевом сегменте были повторно реваскуляризированы. Из-за отсутствия данных об изменениях в целевом сегменте у большинства умерших пациентов они не были включены в анализ рестеноза. Кроме ЧКВ у 5,6 % больных в группе ИБС + СД и у 6,1 % больных в группе ИБС выполнялась операция КШ (различия между группами не значимы). Таким образом, суммарно сердечные осложнения случались за полгода наблюдения у 36,9 % больных в группе ИБС + СД, что было чаще, чем у больных в группе ИБС (26,9 %, различия значимы, р < 0,001). Кроме событий, связанных с целевым сосудом, у 15,0 % больных в группе СД и у 2,7 % больных в группе ИБС возникал рецидив стенокардии, который при повторной ангиографии был верифицирован как проявление атеросклероза в нецелевом (нелеченом) сегменте.

Повторная ангиография была выполнена всем выжившим больным в обеих группах, у которых возникал рецидив стенокардии или развивался нефатальный ИМ. При количественном коронарном анализе оказалось, что минимальный просвет уменьшался в обеих группах, но к 6 месяцам в среднем был значимо меньше в группе ИБС + СД (1,21 ± 0,47 мм), чем в группе ИБС (1,78 ± 0,53 мм, р = 0,001). Отдаленные потери просвета в обеих группах составили к 6 месяцам 1,32 ± 0,40 мм для группы ИБС + СД и 1,01 ± 0,38 мм для группы ИБС. Итоговый просвет целевого сегмента был значимо больше в группе ИБС — 1,25 ± 0,73 мм против 0,52 ± 0,58 мм в группе ИБС + СД (р = 0,001). И наоборот, индекс потери просвета был значимо выше в группе ИБС + СД — 0,53 ± 0,26 против 0,32 ± 0,21 в группе ИБС (р = 0,001).

В течение наблюдения до 5 лет после вмешательства в группе ИБС + СД умерло 29 % больных, а в группе ИБС — 8 % (p < 0,001). Нефатальный ИМ случился у 43 % больных в группе ИБС + СД и у 25 % больных в группе ИБС (p < 0,001). У 32 % больных в группе ИБС + СД и у 14 % больных в группе ИБС выполнялись операция КШ или повторное ЧКВ (p < 0,001). Таким образом, суммарно сердечные осложнения случались за 5 лет наблюдения у 72 % больных в группе ИБС + СД, что оказалось чаще, чем у больных в группе ИБС (39 %, различия значимы, р < 0,001).

Нами был проведен многофакторный регрессионный анализ предикторов отдаленных исходов имплантации стандартных стентов.

При регрессионном анализе отдаленных до 6 мес. и до 5 лет осложнений ЧКВ (смерть, ИМ, повторные реваскуляризации) независимыми предикторами, уменьшавшими или увеличивавшими риск событий, оказались: применение ГП-блокатора тирофибана (агграстата) во время ЧКВ (ОР = 0,29; 95% ДИ 0,09–0,63, р = 0,003), преждевременное прекращение приема тиенопиридинов (плавикса) (ОР = 4,59; 95% ДИ 2,11–9,73, р = 0,007), терапия инсулином (ИЗСД) (ОР = 8,18; 95% ДИ 3,75–22,4, р = 0,0001). А предиктором ближайших и отдаленных осложнений стал базовый (до ЧКВ) уровень гликированного гемоглобина выше 7 % (ОР = 6,37; 95% ДИ 2,02–14,5, р = 0,009).

Чрескожное коронарное вмешательство включало имплантацию стентов, выделяющих лекарства. При необходимости имплантации более одного стента каждому больному в обеих группах имплантировали строго один тип стентов, выделяющих лекарства, — или стенты, выделяющие сиролимус (Cypher), или стенты, выделяющие паклитаксел (Taxus). Максимальное давление в баллоне при дилатации стента составило от 12 до 20 атмосфер, в среднем 13,2 ± 1,6 атмосфер. Для оптимальной имплантации стента потребовалось от 2 до 4 дилатаций, в среднем 2,73 ± 0,65 дилатаций.

Успех стентирования составил 98–99 % во всех подгруппах. Финальный кровоток был оптимальным у 98 % больных в группе ИБС + СД и у 99 % больных в группе ИБС. Эти различия не были значимы. Все стенты (Cypher и Taxus) в обеих группах были успешно имплантированы без диссекций D-F, окклюзий и no reflow.

МДС, ДДС и прирост ДС были значимо большими в группе ИБС (р < 0,001), соответственно финальный процент стеноза оказался значимо меньше в группе ИБС (3,0 против 5,7 %, р < 0,001). В подгруппе СВС группы ИБС + СД множественное стентирование выполнялось наиболее часто (42 %), относительно меньше было множественных стентирований в подгруппе СВП группы ИБС + СД (36 %) и значимо меньше — в обеих подгруппах группы ИБС (32 % в подгруппе СВС и 30 % в подгруппе СВП) (р < 0,001). Соответственно стентов на одного больного было имплантировано в среднем больше в группе ИБС + СД (1,45 против 1,37, р < 0,001). Длина стентированного сегмента составила в среднем от 16 до 19 мм.

Исходя из практики рутинного применения ГП-блокаторов при ЧКВ у больных с сахарным диабетом в МЦ СанКо, они не применялись только при стабильном состоянии больного и высоком риске кровотечения во время вмешательства. Поэтому у 6 % больных ИБС + СД ГП-блокатор тирофибан не вводился. ЧКВ было завершено с относительно лучшим результатом в группе ИБС, но все больные были живы в обеих группах на момент окончания ЧКВ.

Несмотря на хорошие непосредственные результаты ЧКВ с имплантацией стентов, выделяющих лекарства, за время последующего пребывания в клинике до выписки в обеих группах умерли 3 пациента: 2 — в группе ИБС + СД и 1 — в группе ИБС (различия в частоте не значимы). Нефатальный ИМ на 1–4-е сутки развивался у 1,6 % больных в группе ИБС + СД и у 1,7 % больных в группе ИБС, различия между группами в частоте ИМ были не значимы. Все больные с острым коронарным синдромом (ОКС) не получали во время ЧКВ ГП-блокатор тирофибан. При развитии ОКС больным был введен внутривенно болюсом блокатор гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов тирофибан, после чего все пациенты с ОКС после ЧКВ были катетеризированы с проведением при показаниях повторного ЧКВ в инфаркт-связанной КА на фоне инфузии блокаторов гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов. Неотложная операция КШ потребовалась 0,9 % больным в группе ИБС + СД и 0,9 % больным в группе ИБС, различия между группами в частоте КШ также были не значимы. Выраженные кровотечения, потребовавшие проведения гемотрансфузий, отмечались чаще у больных в группе ИБС + СД (3,2 %), поскольку в этой группе чаще планово вводился ГП-блокатор. Таким образом, суммарная доля больных без госпитальных осложнений составила в группе ИБС + СД 94,0 %, а в группе ИБС — 95,7 % (различия не значимы).

Последующее наблюдение за пациентами, получившими стенты, выделяющие лекарства, осуществлялось до развития неблагоприятных сердечных событий (смерть, ИМ, повторные реваскуляризации) или наступления 6 месяцев.

В течение наблюдения до 6 месяцев после вмешательства в группе ИБС + СД умерло 1,8 % больных, а в группе ИБС — 0,9 % (различия не значимы). Нефатальный ИМ случился за полгода у 3,2 % больных в группе ИБС + СД и у 2,2 % больных в группе ИБС (различия не значимы). Ангиографически подтвержденный рестеноз был у 4,8 % больных в группе ИБС + СД, что оказалось значимо чаще, чем у больных в группе ИБС (2,4 %).

Клиническими проявлениями рестеноза были рецидив стенокардии или нефатальный ИМ. Все пациенты с рестенозом в целевом сегменте были повторно реваскуляризированы. Из-за отсутствия данных об изменениях в целевом сегменте у большинства умерших пациентов они не были включены в анализ рестеноза. Кроме ЧКВ у 2,3 % больных в группе ИБС + СД и у 1,5 % больных в группе ИБС выполнялась операция КШ (различия между группами не значимы). Таким образом, суммарно сердечные осложнения, связанные со стентированными сосудами, случались за полгода наблюдения у 7,1 % больных в группе ИБС + СД, что было чаще, чем у больных в группе ИБС (3,9 %, различия значимы, р < 0,001). Кроме событий, связанных с целевым сосудом, у 6,5 % больных в группе СД и у 2,6 % больных в группе ИБС возникал рецидив стенокардии, который при повторной ангиографии был верифицирован как проявление атеросклероза в нецелевом (нелеченом) сегменте.

Повторная ангиография была выполнена всем выжившим больным в обеих группах, у которых возникал рецидив стенокардии или развивался нефатальный ИМ. Кроме больных с рецидивом стенокардии или ИМ повторная коронарография выполнялась у части пациентов в группе ИБС + СД и у части пациентов в группе ИБС, не имевших жалоб в течение полугода после вмешательства. Таким образом, суммарно повторная коронарография была выполнена у 243 больных в группе ИБС + СД и у 212 больных в группе ИБС. Частота сегментов с гемодинамически значимым рестенозом (> 50 %) составила в выборке больных, перенесших контрольную ангиографию, 16,5 % для группы ИБС + СД и 8,5 % для группы ИБС (р = 0,0001). В группе ИБС + СД в 4,9 % это был диффузный рестеноз более 50 % внутри стента, а в 11,6 % был выявлен рестеноз в краевых сегментах стента. Всем больным с выявленным на контрольной коронарографии рестенозом была выполнена повторная успешная реваскуляризация.

Раздельный анализ пораженных сегментов по типам стентов показал, что для группы ИБС + СД частота рестеноза в стенте, выделяющем сиролимус, по отношению к общему числу сегментов в контроле составила 12,2 %, а частота рестеноза в стенте, выделяющем паклитаксел, — 11,4 %. Для группы ИБС соотношения частот оказались сходными: частота рестеноза в стенте, выделяющем сиролимус, по отношению к общему числу сегментов в контроле составила 6,8 %, а частота рестеноза в стенте, выделяющем паклитаксел, — 6,1 %. Различия между типами стентов, выделяющих лекарства, в отношении последующего рестеноза оказались для каждой из групп не значимы, хотя тенденция к относительно меньшей частоте рестеноза в подгруппах СВП имела место для обеих групп — ИБС + СД и ИБС.

При количественном коронарном анализе оказалось, что минимальный просвет уменьшался в обеих группах, но к 6 месяцам в среднем был значимо меньше в группе ИБС + СД (1,77 ± 0,51 мм), чем в группе ИБС (2,38 ± 0,49 мм, р = 0,001).

Отдаленные потери просвета в обеих группах составили к 6 месяцам 0,86 ± 0,39 мм для группы ИБС + СД и 0,56 ± 0,27 мм для группы ИБС. Итоговый просвет целевого сегмента был значимо больше в группе ИБС — 1,69 ± 0,28 мм против 1,22 ± 0,43 мм в группе ИБС + СД (р = 0,001). И наоборот, индекс потери просвета был значимо выше в группе ИБС + СД — 0,41 ± 0,24 против 0,25 ± 0,19 в группе ИБС (р = 0,001).

В течение наблюдения до 3 лет после вмешательства в группе ИБС + СД умерло 9 % больных, а в группе ИБС — 5 % (p < 0,001). Нефатальный ИМ случился у 15 % больных в группе ИБС + СД и у 8 % больных в группе ИБС (p < 0,001). У 18 % больных в группе ИБС + СД и у 11 % больных в группе ИБС выполнялась операция КШ или повторное ЧКВ (p < 0,001). Таким образом, суммарно сердечные осложнения случались за 3 года наблюдения у 58 % больных в группе ИБС + СД, что оказалось чаще, чем у больных в группе ИБС (34 %, различия значимы, р < 0,001).

Нами был выполнен многофакторный регрессионный анализ причин отдаленных осложнений до 3 лет после имплантации стентов, выделяющих лекарства.

При регрессионном анализе отдаленных до 6 мес. и до 3 лет осложнений ЧКВ (смерть, ИМ, повторные реваскуляризации) независимыми предикторами, уменьшавшими или увеличивавшими риск событий, оказались применение ГП-блокатора тирофибана (агграстата) во время ЧКВ (ОР = 0,22) и преждевременное прекращение приема тиенопиридинов (плавикса) (ОР = 9,13). А предикторами ближайших и отдаленных осложнений стали базовый (до ЧКВ) уровень гликированного гемоглобина выше 7 % (ОР = 4,94) и терапия инсулином (ИЗСД) (ОР = 5,51).

С января 1999 года по декабрь 2003 года было оперировано по поводу коронарного атеросклероза 5864 больных. Из них у 2088 пациентов был сопутствующий сахарный диабет. Из всех прооперированных больных отдаленное наблюдение было запланировано у 1044 человек, проживающих в трех областях, близких к клинике. Они и составили настоящую часть исследования. В группу ИБС + СД было включено 509 больных, а в группу ИБС — 535 больных. Все пациенты имели двух- или трехсосудистое поражение коронарных артерий.

Во всех группах применялось комбинированное аутовенозное и аутоартериальное шунтирование к ПНА, ОА и ПКА. Выбор метода реваскуляризации определялся рентгеноанатомическими особенностями и возможностью выполнения той или иной техники.

Относительно больше женщин (23 против 19 %) оказалось в группе ИБС. Возраст больных был от 40 до 74 лет, в среднем 55 ± 12 лет. У всех больных была клиника стенокардии напряжения (III или IV функционального класса по Канадской классификации). Инфаркт миокарда был в анамнезе у 73 % больных (у 64 % — передней и боковой локализации, у 32 % — переднебоковой, нижней и задней локализации, у 4 % — нижней и задней локализации). Значимо чаще ИМ был в группе ИБС + СД (83 против 64 %, р < 0,001). По применяемой фармакотерапии значимых различий между группами не было.

Всем больным выполнялась рентгеноконтрастная коронарная ангиография и вентрикулография левого желудочка (ЛЖ), по ее результатам определялась тактика оперативного лечения. У 16 % больных было гемодинамически значимое поражение двух артерий, а у остальных 84 % больных выявлено гемодинамически значимое поражение в 3 коронарных артериях.

При сравнении остальных исходных показателей достоверных различий между группами выявлено не было. По факторам риска атеросклероза различий между группами также не выявлено. Фракция выброса (ФВ) левого желудочка у большинства больных была не ниже 30 %, составив в среднем для первой группы 43 ± 8 %, для второй 45 ± 10 %. Достоверных различий между группами не оказалось.

Все операции были успешно выполнены, при этом среднее время пережатия аорты между группами достоверно не различалось, составив 50 ± 16 минут, 44 ± 19 минут соответственно для каждой группы.

Вынужденная открытая эндартерэктомия потребовалась в 29 случаях. Среднее время ИК также не имело различий между группами, тенденция к увеличению времени ИК в группе ИБС + СД была не достоверна.

В реанимационном и послеоперационном периодах у пятнадцати больных из первой группы развились различные осложнения, закончившиеся смертью больных (неуправляемая сердечная недостаточность, острая легочно-сердечная недостаточность, нарушения ритма и проводимости). При этом до операции у большинства умерших больных фракция выброса ЛЖ была от 33 до 38 %, один пациент кроме диабета страдал хронической почечной недостаточностью, а другой — хроническим обструктивным бронхитом. Во второй группе на 2–4-е сутки после КШ умерло 2 больных с застойной сердечной недостаточностью и почечной недостаточностью. Реанимационный период и последующая реабилитация остальных больных протекали без серьезных осложнений, и все они были выписаны. Таким образом, госпитальная летальность для первой группы составила 2,9 %, для второй группы — 0,4 % (р = 0,003).

В различные сроки после операции были обследованы все выписавшиеся больные. В течение наблюдения до 5 лет в первой группе (ИБС + СД) из 494 выписанных больных 87 умерли от инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, других сердечно-сосудистых и иных причин. Во второй группе (ИБС) из 533 выписанных пациентов умерли 37 человек от сердечно-сосудистых осложнений. Таким образом, 5-летняя летальность составила в 1-й группе 20 % против 7,3 % во 2-й группе (р < 0,001).

За время наблюдения у 27 % больных из первой группы возобновилась и усилилась стенокардия напряжения. Во второй группе у 12 % пациентов появилась вновь стенокардия малых напряжений. Ангиографический контроль выявил у половины больных с рецидивом стенокардии окклюзированные аутовенозные шунты. Остальные имели гемодинамически незначимые изменения в шунтах, а стенокардия была обусловлена поражениями других коронарных артерий.

Таким образом, летальность и доля выраженных сердечных осложнений и событий составила к пяти годам после операции в первой группе 43 %, во второй группе — 20,7 %.

При отборе признаков для создания прогностических моделей мы руководствовались результатами проведенных ранее исследований, собственными клиническими представлениями о предполагаемой значимости этих признаков в определении характера течения заболевания, а также реальными возможностями получения искомых признаков до принятия решения об операции.

Все исходные данные и показатели операции (31 переменная) были внесены в матрицу для анализа.

Первым этапом анализа было определение дооперационных и интраоперационных предикторов госпитальной летальности по всей выборке больных, подвергнутых КШ (1044 пациента).

Мультивариантный регрессионный анализ с пошаговым включением переменных выявил достоверные связи дооперационных показателей (наличие сахарного диабета и обструктивных заболеваний легких, фракция выброса левого желудочка) и интраоперационных показателей (время ИК и время пережатия аорты) с летальностью в стационаре.

Вторым этапом анализа был поиск дооперационных и интраоперационных регрессоров летальности после госпитализации (до 5 лет) по всей выборке. Мультивариантный логистический регрессионный анализ с пошаговым включением переменных обнаружил достоверные связи диабета, ФВ ЛЖ и почечной недостаточности с отдаленной летальностью.

Третьим этапом анализа стало определение предикторов отдаленных выраженных сердечных осложнений и событий (ВСОС), включающих смерть, окклюзию шунта, возвратную стенокардию, инфаркт миокарда, в те же сроки по всей выборке.

Уновариантная обобщенная логистическая регрессионная модель позволила получить достоверные связи анамнеза стенокардии, количества предшествующих инфарктов, наличие ИМ (окклюзий в КА) до КШ и наличие сахарного диабета с частотой ВСОС в сроке до 5 лет после КШ.

Настоящее исследование позволило проанализировать результаты реваскуляризации миокарда у больных СД. Оказалось, что непосредственные результаты ЧКВ при имплантации стандартных стентов, не выделявших лекарств, не имеют существенных различий при лечении больных с СД. Более частые дополнительные стентирования позволили добиться приемлемого уровня безопасности для всех вмешательств. Госпитальные результаты показали, что ни по одной из твердых конечных точек (смерть, ИМ, неотложное КШ, повторное ЧКВ), а также — частоте выраженных кровотечений не было значимой разницы у больных без диабета и с диабетом. Но совокупная частота госпитальных событий оказалась уже за пределами различий — и в группе ИБС + СД было в 2,5 раза больше событий (р < 0,001).

К 6 месяцам наблюдений оказалось, что частота рестеноза у больных с СД, получивших стандартные стенты, стала выше, чем у больных без СД. Это привело к росту совокупной частоты всех событий на 10 % для больных диабетом. Селективный ангиографический контроль показал, что просвет сосуда после установки стандартного стента значительно сильнее теряется у больных с СД. Долговременное наблюдение до 5 лет за больными только подтвердило эту разницу. За 5 лет после установки стандартных стентов сердечные осложнения у больных с СД случались в 2 раза чаще.

Исходя из того что стандартные стенты применялись у больных с одно- и двухсосудистым поражением, и чаще всего эти поражения не были столь тяжелыми, следует признать малоутешительный отдаленный исход для стандартных стентов в группе больных с СД. Применение этих стентов у больных, получающих терапию инсулином или имеющих высокий уровень гликированного гемоглобина, должно быть пересмотрено в сторону других вариантов реваскуляризации.

При анализе исходов имплантации стентов, выделяющих лекарства, по нашим данным, две системы — выделяющие сиролимус и выделяющие паклитаксел — имели реальные преимущества по сравнению со стандартными стентами. Контингент больных, пролеченных данными стентами, был сравним с группами больных, получивших стандартные стенты. Непосредственные результаты имплантации стентов, выделяющих лекарства, не отличались от имплантаций стандартных стентов. Частота успеха была сравнима, было имплантировано больше стентов в расчете на одного больного, ГП-блокатор применяли чаще. Более агрессивное вмешательство с имплантацией стента с лекарством позволило достичь лучших непосредственных ангиографических результатов. Доля госпитальных событий в группе СВЛ у больных с СД оказалась на 1,3 % меньше, чем в группе СМС.

Но основные различия проявились при отдаленном наблюдении. До 6 мес. рестеноз у больных с СД снизился почти на 20 % — с 24,3 до 4,8 %. В итоге суммарная частота осложнений до 6 мес., связанных со стентированным сосудом, у больных СД снизилась с 36,9 до 10,4 %. Сравнение двух типов стентов с лекарством не выявило значительных преимуществ у какой-либо системы.

Наше исследование в части применения СВЛ оказалось сопоставимым со многими нерандомизированными проспективными регистрами в тенденции к меньшей частоте событий для стентов, выделяющих паклитаксел. А по частоте событий наше исследование оказалось между другими регистрами и рандомизированными исследованиями.

В настоящем исследовании мы показали, что открытая реваскуляризация коронарных артерий (операция коронарного шунтирования) при СД является наиболее безопасным и эффективным методом среди всех методов. В нашем исследовании в госпитальных результатах не оказалось достоверных различий между группами. Но в зависимости от выбранной техники реваскуляризации отдаленные (до 5 лет) результаты достоверно различались. Все пациенты с СД, которым была выполнена пластика ПНА аутовенозной заплатой с последующим шунтированием с помощью ВМА, после первой госпитализации были живы, в то время как в группах пациентов, перенесших аутовенозное и/или аутоартериальное (ВМА) шунтирование, была госпитальная и отдаленная летальность (до 20 % за 5 лет).

Кроме того, настоящее исследование позволило выявить дооперационные и интраоперационные критерии, определяющие госпитальную и отдаленную (до 3 лет) летальность у больных с СД, а также связанные со свободой от последующих сердечно-сосудистых осложнений.

В заключение еще раз хочется отметить актуальность настоящего исследования, поскольку пациенты с СД, сопровождающимся диффузным и дистальным поражением коронарного русла, нередко оказываются без хирургической реваскуляризации, так как их считают наименее подходящими кандидатами для оперативного лечения. На эту проблему накладывается и то, что потребность в проведении операций КШ и ЧКВ удовлетворяется в России и СНГ пока не более чем на 10 %, а вопросы отбора больных для оперативных вмешательств стоят довольно остро.

Выводы

1. У больных ИБС с одно- или двухсосудистым поражением и сахарным диабетом имплантация стандартных металлических стентов приводит к росту госпитальных осложнений до 7,3 % (по сравнению с 2,8 % госпитальных осложнений у больных без диабета, p < 0,001).

2. У больных ИБС с одно- или двухсосудистым поражением и сахарным диабетом частота рестеноза и повторных реваскуляризаций возрастает до 24,3 % на протяжении 6 мес. после установки стандартного стента (по сравнению с 15,6 % у больных без диабета, p < 0,001).

3. У больных сахарным диабетом предикторами ближайших и отдаленных осложнений имплантации стандартного стента являются инсулинозависимая форма диабета (относительный риск — 8,18), преж- девременное прекращение приема клопидогрела (относительный риск — 4,59) и высокий уровень гликированного гемоглобина до вмешательства (относительный риск — 6,37).

4. У больных сахарным диабетом при ангиографическом контроле через 6 месяцев результаты имплантации стентов, выделяющих сиролимус или выделяющих паклитаксел, не имеют значительных различий по частоте рестеноза (12,2 и 11,4 % соответственно). Обе системы стентов с лекарством сопоставимо эффективны.

5. На положительный отдаленный исход имплантации стента, выделяющего лекарства, у больных сахарным диабетом в первую очередь влияет длительный прием тиенопиридина (клопидогреля).

6. У больных ИБС и сахарным диабетом коронарное шунтирование при многососудистом поражении характеризуется относительно невысокой госпитальной летальностью — 2,9 % и низкой частотой периоперационного инфаркта миокарда — 1,2 %.

7. При наблюдении до 5 лет после коронарного шунтирования отдаленная летальность составляет 20 % у больных с диабетом и 7,3 % у больных без диабета.

8. Предикторами госпитальной летальности после коронарного шунтирования являются снижение фракции выброса левого желудочка (относительный риск — 5,44), время пережатия аорты (относительный риск 4,15), наличие сахарного диабета (относительный риск — 2,12) и хронические обструктивные заболевания легких (относительный риск — 1,81).

9. Предикторами отдаленной летальности после коронарного шунтирования являются снижение фракции выброса левого желудочка (относительный риск — 1,87), наличие сахарного диабета (относительный риск — 4,62) и хроническая почечная недостаточность (относительный риск — 1,41).

10. Предикторами отдаленных сердечно-сосудистых осложнений после коронарного шунтирования являются длительный анамнез стенокардии до операции (относительный риск — 1,82), венозный шунт к ПНА (относительный риск — 3,75), наличие сахарного диабета (относительный риск — 4,54) и ИМ до операции (относительный риск — 2,31).