Международный эндокринологический журнал 8 (32) 2010

Введение

В современной научной литературе широко представлены проблемы диабетического поражения сердечно-сосудистой системы, почек, органов зрения, нервной системы [1]. Однако данные о вовлечении легких в патологический процесс у больных сахарным диабетом (СД) носят разрозненный характер и часто противоречат друг другу.

Для сочетания у больного СД и патологии органов дыхания характерен синдром взаимного отягощения, при котором имеет место утяжеление клинической симптоматики, что создает определенные трудности в лечении и проведении эффективной реабилитации [2]. Существенным фактором, осложняющим прогноз СД и часто приводящим к смерти пациента, является пневмония (Пн) [3]. В свою очередь, СД у больного является предиктором неблагоприятного исхода внебольничной пневмонии.

Морфологическим субстратом, обусловливающим частое присоединение заболеваний легких, а также смену характера течения предсуществующей легочной патологии при развитии СД, являются диабетическая микроангиопатия и полинейропатия [4].

Цель исследования — изучить особенности патологии системы дыхания и оптимизировать диагностику поражения легких при сахарном диабете, оценить влияние на систему дыхания компенсации нарушений углеводного обмена в процессе интенсифицированной инсулинотерапии (ИИТ).

Материалы и методы исследования

Обследовано 102 больных СД 1-го типа, 40 здоровых, проведен анализ 118 архивных историй болезни.

Исследование выполнено в два этапа. I этап включал изучение клинических особенностей течения пневмонии и хронического бронхита (ХБ) у больных СД на основании архивного материала. Выделено 4 группы больных:

1. Больные СД и Пн — 17 человек, средний возраст 43,5 ± 16,7 года, 35 % мужчин.

2. Больные Пн без СД — 32 человека, средний возраст 43,1 ± 14,3 года, 37 % мужчин.

3. Больные СД и ХБ — 44 человека, средний возраст 50,1 ± 1,0 года, 48 % мужчин.

4. Больные СД без патологии легких — 25 человек, средний возраст 42,0 ± 10,7 года, 40 % мужчин.

Диагноз и тяжесть течения пневмонии устанавливали в соответствии с МКБ-Х (ВОЗ, 1994) и практическими рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике пневмонии Российского респираторного общества (А.Г. Чучалин, 2005). Диагноз хронического бронхита устанавливали при наличии продуктивного кашля на протяжении по крайней мере 3 месяцев в году в течение 2 лет (ВОЗ, 1995).

II этап исследования включал изучение состояния вентиляционной функции легких (ВФЛ), легочной и центральной гемодинамики, сурфактантной системы легких в процессе интенсифицированной инсулинотерапии у больных с декомпенсацией СД 1-го типа. В соответствии с поставленной целью и задачами были установлены следующие критерии включения в исследование:

1. Возраст пациентов 18–55 лет.

2. Наличие у пациента СД 1-го типа.

3. Письменное согласие пациента на участие в исследовании.

Пациент исключался из исследования в случае:

— несоответствия критериям включения;

— наличия легочной патологии;

— наличия признаков терминальной почечной недостаточности;

— наличия у пациента такой сопутствующей патологии, как нестабильная стенокардия, нарушение ритма сердца;

— наличия любого другого состояния, требующего терапии, которая может противоречить целям исследования.

Диагноз, тяжесть течения СД 1-го типа и уровень компенсации углеводного обмена установлены на основании рекомендаций ВОЗ (1999).

Выделено 2 группы больных:

1. Больные СД 1-го типа в возрасте от 18 до 55 лет (54 человека), обследованные при поступлении (на 2-й день), средний возраст — 27,9 ± 8,7 года, мужчины — 43 %, длительность СД — 8,3 ± 7,4 года, сахар в крови натощак в день исследования — 11,6 ± 3,7 ммоль/л, а гликозилированный гемоглобин (HbA1c) — 10,2 ± 2,8 %, индекс курящего человека (ИК) — 8,3 ± 4,3 пачка/лет, длительность курения — 13,6 ± 11,9 лет.

2. Больные СД 1-го типа в возрасте от 18 до 52 лет (47 человек), обследованные на 14-й день интенсифицированной инсулинотерапии, средний возраст — 27,6 ± 8,2 года, мужчины — 43 %, длительность СД — 7,6 ± 6,9 года, сахар в крови натощак в день исследования — 8,2 ± 2,3 ммоль/л, а HbA1c — 10,3 ± 2,9 %, ИК — 7,9 ± 4,9 пачко-лет, длительность курения — 11,1 ± 10,8 года.

18 пациентов, вошедших в состав обеих групп, были обследованы дважды в процессе ИИТ. Группу контроля составили 40 здоровых, сопоставимых по полу и возрасту.

Отдельно выделена группа из 73 больных СД 1-го типа в фазе декомпенсации, которым в течение недели проводили мониторинг пиковой объемной скорости (ПОС) выдоха методом пикфлоуметрии для изучения бронхиальной проходимости на фоне ИИТ. Средний возраст больных в группе — 28,7 ± 9,1 года, а длительность СД — 9,3 ± 8,1 года, мужчины — 41 %. Сахар в крови натощак в первый и последний день мониторинга ПОС выдоха соответственно составил 11,1 ± 3,3 и 7,7 ± 2,1 ммоль/л, HbA1c — 10,3 ± 2,8 %. В группу сравнения вошли 37 практически здоровых людей, сопоставимых по полу и возрасту с группой больных.

Наряду с общеклиническим обследованием применяли специальный комплекс исследований, ориентированных на решение задач работы.

Оценку вентиляционной функции легких проводили с помощью аппаратно-программного комплекса «ВАЛЕНТА+» производства НПП «НЕО» (г. Санкт-Петербург, 1999). Измеряли легочные объемы и емкости: минутный объем дыхания (л/мин), дыхательный объем (л), резервный объем вдоха (РОвд., л), резервный объем выдоха (РОвыд., л), жизненная емкость легких (ЖЕЛ, л), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ, л), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1, л), индекс Тиффно (отношение ОФВ1 к ФЖЕЛ, %), максимальная объемная скорость на уровне 25, 50 и 75 % ФЖЕЛ (МОС25, МОС50, МОС75, л/с) и средняя объемная скорость (СОС25–75, л/с) в процентах, частота дыхательных движений в минуту, время форсированного выдоха (с), время достижения пиковой объемной скорости выдоха (с).

Для определения пиковой объемной скорости выдоха (л/мин) использовали пикфлоуметр «Пульмотест» (производитель ЗАО «Пульмомед», г. Москва). Измерение ПОС выдоха проводили 2 раза в день: утром, сразу после пробуждения, и вечером, перед сном. Рассчитывали: абсолютные значения ПОС выдоха и их отношение к должному; пиковую скорость выдоха, измеренную в утренние и вечерние часы; среднесуточную проходимость бронхов (ПОС1–7); недельную среднесуточную проходимость бронхов; недельную лабильность бронхов; индекс суточной вариабельности.

О выраженности автономной нейропатии судили по величине коэффициента Хильдебрандта, который в интервале 2,8–4,9 характеризует нормальную межсистемную взаимосвязь дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Оценка центральной гемодинамики (ЦГД), определение торакального объема токопроводной жидкости включали регистрацию грудной тетраполярной полирео­кардиограммы с помощью аппаратно-программного диагностического комплекса «Полиреокардиограф-01». Ударный объем крови (л), минутный объем (л/мин), сердечный индекс (л/мин/м2), среднее гемодинамическое артериальное давление (кПа), общее периферическое сопротивление сосудов (кПа × с/л) рассчитывали по общепринятым формулам. Для выявления застоя в малом круге кровообращения мы рассчитывали индекс торакального объема жидкости (ИТОЖ) по формуле:

ИТОЖ = 0,9 × µ × К × L × Q2 / Z / 1000 / S (л/м2),

где µ — удельное сопротивление крови, Ом/см; К — размерный коэффициент; L — межэлектродное расстояние, см; Q — периметр грудной клетки на уровне IV межреберья спереди и нижних углов лопаток сзади, см; Z — базовый импеданс, Ом; 1000 — показатель для перевода, л; S — площадь исследуемого, м2, определяемая по формуле Дю Буа:

S = М0,425 × Р0,725 × 0,007184,

где S — площадь исследуемого, м2; М — масса тела, кг; Р — рост, см. Значение ИТОЖ более 2,2 л/м2 является признаком застоя в малом круге кровообращения.

Оценку легочной гемодинамики (ЛГД) проводили с помощью эхокардиографии по общепринятой методике на аппарате «Medison–8800» (Корея, 2000) с использованием датчика с частотой 3,5 МГц. Вычисляли систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) с помощью модифицированного уравнения Бернулли. Диастолическое (ДДЛА, мм рт.ст.), среднее (СрДЛА, мм рт.ст.) давление в легочной артерии, общее легочное сопротивление (ОЛС, дин × с × см–5) рассчитывали по формулам, заимствованным из литературы. Полученные данные сопоставляли с нормами показателей легочной гемодинамики (Российские рекомендации по диагностике и лечению легочной гипертензии, 2007).

Определение концентрации липидного фосфора (ЛФ) в конденсате выдыхаемого воздуха проводили для оценки состояния сурфактантной системы легких, так как легочный сурфактант на 85 % состоит из фосфолипидов. Сбор конденсата выдыхаемого воздуха (КВВ) осуществляли по методике Г.И. Сидоренко (1981). Фосфолипиды конденсата выдыхаемого воздуха извлекали по методу Блюра, экстракт минерализовали и в остатке определяли содержание неорганического фосфора. Расчет концентрации липидного фосфора (мкг/мл) производили по калибровочному графику, построенному со стандартным раствором фосфорнокислого калия с концентрацией от 0,1 до 3,0 мкг в пробе.

Статистическая обработка полученных результатов выполнена на персональном компьютере с помощью программ Excel для Windows XP и Statistica 6.0 c применением методов параметрической и непараметрической статистики. Изучаемые количественные признаки в зависимости от вида распределения представлены в виде среднего со средним квадратичным отклонением (М ± σ) или медианы с интерквартильным размахом (Me, 25–75-й центиль). Межгрупповое сравнение полученных данных проводилось с применением параметрических (t-критерий Стьюдента) и непараметрических критериев (критерий Вилкоксона, Манна — Уитни, критерий Колмогорова — Смирнова). Анализ различия частот проводился с использованием критерия χ2, а также путем проверки нулевой статистической гипотезы о равенстве относительных частот в двух популяциях. Связь признаков оценивалась при помощи анализа взаимосвязи с определением коэффициента ранговой корреляции Спирмена.

Дизайн исследования. В соответствии с поставленной целью и задачами исследование выполнено в два этапа. На первом этапе оно являлось ретроспективным обзорным: по данным архивных историй болезни изучены клинические особенности течения ХБ и Пн, выполнен анализ морбидного статуса больных в группах. Второй этап носил характер продольного контролируемого исследования и включал изучение вентиляционной функции легких, центральной и легочной гемодинамики, концентрации липидного фосфора конденсата выдыхаемого воздуха.

Результаты исследования и их обсуждение

Проанализировано 44 истории болезни пациентов с сочетанием СД и хронического бронхита. Преобладали случаи с СД тяжелого течения (68 %). Углеводный обмен был в состоянии субкомпенсации (29 %) и декомпенсации (71 %). У 11 больных обострение ХБ совпало с развитием кетоацидоза. Осложнения СД имели место у 95 % больных. ХБ развился после установления диагноза СД у 80 % пациентов. Большую часть группы составили пациенты с обострением ХБ — 37 (84 %) больных. Дыхательная недостаточность отмечена у 22 (50 %) больных. Клинически обострение ХБ было представлено жалобами на общую слабость и повышенную утомляемость в 86 %, кашель с отхождением гнойной и слизисто-гнойной мокроты — в 49 %, сухой кашель — в 41 %, одышку в покое и при физической нагрузке — в 19 и 35 % случаев соответственно. Наиболее частыми жалобами, связанными с декомпенсацией углеводного обмена, были полиурия и полидипсия, которые отмечали 32 (73 %) больных. Характерные для дыхательной недостаточности проявления полицитемии в виде увеличения эритроцитов более 5,0 × 1012/л и гемоглобина более 150 г/л отмечены соответственно в 3 и 9 случаях среди 22 больных с явлениями дыхательной недостаточности. Количество лейкоцитов в периферической крови менее 4,0 × 109/л было у 5, а более 8,8 × 109/л — у 11 больных, в пределах нормы — в 57 % случаев на фоне обострения ХБ. СОЭ на момент поступления в стационар составила 25,1 ± 18,9 мм/час. Сахар в крови натощак у больных с обострением ХБ составил 11,1 ± 3,9 ммоль/л при поступлении в стационар, а перед выпиской — 9,8 ± 3,9 ммоль/л. Анализ ЭКГ показал признаки патологических изменений со стороны правых отделов сердца у 7 больных в виде р-pulmonale, блокады правой ножки пучка Гиса, признаков перегрузки и гипертрофии правых отделов сердца, еще у 2 были признаки гипертрофии обоих желудочков. Рентгенологическое обследование легких выполнено 27 больным, из них у 7 патологических изменений не было, в 10 случаях выявлен диффузный пневмофиброз, в 20 — изменение структуры и деформация корней легких, в 3 — полнокровие сосудов легких, в 2 — плевральные спайки.

Изучение особенностей клинического течения пневмоний, возникающих на фоне СД, проведено на основе анализа историй болезней пациентов, которые были разделены на две группы: 1-я — 17 больных пневмонией в сочетании с СД, 2-я — 32 больных с пневмонией без сопутствующего СД. По полу и возрасту группы сопоставимы. В 1-й группе стаж СД в среднем составил 7,7 ± 5,5 года, течение СД было тяжелым в 41 % и средней тяжести — в 59 % случаев, все больные имели диабетические осложнения. Кетоацидоз диагностирован у 9 (53 %) больных: в 2/3 случаев пневмония возникла на фоне кетоацидоза и лишь в 1/3 — предшествовала кетоацидозу. Изучение анамнеза в группе 1 позволило установить, что клиника декомпенсации СД предшествовала появлению симптомов Пн у 7 (41 %) больных, еще у 10 (59 %) пациентов стала причиной декомпенсации углеводного обмена. Внебольничная пневмония выявлена у всех больных второй группы и у 11 (65 %) больных группы 1. Нозокомиальная пневмония развилась у 6 (35 %) больных СД на 10,4 ± 5,8 дня после поступления в стационар. Среди жалоб у больных СД преобладали жалобы на характерную для декомпенсации полидипсию (71 %), а также астенического (71%), респираторного характера в виде кашля (82 %), одышки (65 %), боли в грудной клетке отмечали 18 %, головные боли — 47 %, тошнота и рвота наблюдались у 29 % больных СД. Группы несколько отличались по температурной реакции на воспаление: без повышения температуры Пн протекала у 6 % больных СД и в 53 % случаев в группе 2 (р = 0,02), тогда как гипертермия (как субфебрильная, так и фебрильная) отмечена у больных первой группы в 2 раза чаще, чем в группе сравнения (р = 0,02). У всех пациентов в обеих группах были выявлены изменения со стороны дыхательной системы при аускультации, представленные в виде ослабленного или жесткого дыхания, сухих и влажных хрипов. В общем анализе крови в 1-й и 2-й группах лейкопения (лейкоцитов менее 4,0 × 109/л) отмечена в 6 % случаев, а лейкоцитоз (лейкоцитов более 8,8 × 109/л) — в 59 и 47 % соответственно, значительно чаще у больных СД встречались анэозинофилия и сдвиг лейкоформулы влево — соответственно в 65 и 71 % случаев против 25 и 31 % у больных группы 2. Основным методом диагностики был рентгенологический. Очаговые изменения достоверно чаще инфильтративных встречались в группе 2 (69 и 31 % соответственно, р = 0,004), хотя у больных СД такой закономерности не выявлено, частота очаговых изменений на рентгенограмме у них составила 53 %, а инфильтративных — 47 % (р = 0,7). При СД по сравнению с больными 2-й группы значительно чаще поражалась верхняя доля правого легкого (р = 0,03), хотя тенденция к преимущественной локализации в нижних долях легких прослеживалась в обеих группах. Двусторонняя локализация Пн у пациентов без СД значимо уступала односторонней, а частота одностороннего поражения каждого легкого принципиально не отличалась. Среди больных СД преобладала правосторонняя Пн, а частота лево- и двусторонней Пн значительно не различалась. Нормализация рентгенологической картины у этих больных наблюдалась в среднем на 22,8 ± 12,1 дня от начала заболевания, что на неделю позже, чем в группе сравнения (на 15,7 ± 8,2 дня, р = 0,02). В результате средняя длительность нетрудоспособности составила у больных СД 29,9 ± ± 15,4 дня, а во второй группе — 22,9 ± 12,1 дня (р = 0,04). В структуре и частоте осложнений Пн в группах нами не найдено достоверных отличий. Осложнения пневмонии были представлены в виде плеврита, абсцедирования, дыхательной недостаточности. Для Пн на фоне СД была характерна большая тяжесть и тенденция к затяжному течению. Так, в первой группе количество случаев тяжелого течения составило 53 % против 9 % в группе сравнения (р = 0,001). Легкого течения Пн в группах не наблюдалось, соотношение течения Пн средней и тяжелой степени тяжести во второй группе было 10 : 1, а в группе 1 приближалось к 1 : 1 (47 и 53 % соответственно). Затяжное течение в 1-й и 2-й группах отмечено у 5 (29 %) и 4 (13 %) больных соответственно. Имела место тенденция к применению большего числа антибактериальных препаратов для купирования воспалительного процесса, а именно: лечение Пн у больных СД включало в среднем 2,1 ± 1,1, а в группе сравнения — 1,6 ± 0,5 антибактериального препарата (р = 0,1).

В связи с отмеченной нами полиморбидностью у больных СД в сочетании с Пн и ХБ проведен сравнительный анализ с группой больных, госпитализированных с декомпенсацией СД без сопутствующей патологии системы дыхания. Достоверно отличало группу контроля среднее количество сопутствующих заболеваний у больного, которое составило 1,1 ± 0,9, тогда как у больных СД с сопутствующими Пн и ХБ этот показатель соответственно был равен 2,4 ± 1,9 и 2,5 ± 1,3. У больных Пн без СД число сопутствующих заболеваний составило 1,3 ± 0,9, что было значительно меньше, чем при СД (p = 0,01).

Таким образом, ХБ определялся в большинстве случаев (77 %) при СД давностью более 5 лет, когда диабет имел осложненное течение. В 68 % течение СД было тяжелым. Характерна стертость клинической картины обострения ХБ. Пневмония на фоне СД отличается большей тяжестью, тенденцией к затяжному течению, стойкостью воспалительных изменений, выраженной и длительной декомпенсацией углеводного обмена, необходимостью более длительной терапии с комбинацией антибактериальных препаратов, что подтверждает общепринятое мнение о синдроме взаимного отягощения, возникающем при этой сочетанной патологии. Полиморбидность у больного СД является характерным фоном для развития у него Пн или ХБ.

Вентиляционная функция легких, по данным спирографии, была изучена у 42 больных СД 1-го типа, поступивших в стационар с декомпенсацией углеводного обмена, и 22 здоровых (табл. 1). При оценке ВФЛ у больных СД типа 1 на фоне декомпенсации углеводного обмена установлено, что ЖЕЛ была значительно снижена по сравнению со здоровыми (97,8 ± 13,4 % и 119,9 ± 13,4 % соответственно, р < 0,001). Снижение показателя было обусловлено преимущественно уменьшением РОвыд.

Убедительно были представлены параметры спирографии, свидетельствующие о нарушении бронхиальной проходимости в группе больных. Так, ФЖЕЛ в среднем составила 94,3 ± 15,6 % по сравнению со 114,4 ± 16,7 % у здоровых (р < 0,001). Аналогично ОФВ1 был снижен до 95,1 ± 15,1 %. Изменения ПОС были однонаправленными с показателями ФЖЕЛ и ОФВ1. Величина составила 87,6 ± 22,5 % по сравнению с 119,4 ± 16,5 % у здоровых (р < 0,001). Отмечено уменьшение показателей, свидетельствующих о проходимости крупных и средних бронхов, тогда как величина МОС75 мало отличалась от показателя здоровых. Средние объемные скорости в различных интервалах ФЖЕЛ выдоха не отличались в сравниваемых группах.

Для оценки влияния курения на ВФЛ больные были разделены на две подгруппы: курящих (подгруппа 1) и некурящих (подгруппа 2). Доля курильщиков в структуре обследованных больных оказалась достаточно большой и составила 40,5 %. По полу и возрасту обе подгруппы и группа контроля были сопоставимы. Средний стаж курения в подгруппе курящих составил 12,3 ± 10,7 года, стаж 10 и более лет имели 9 (53 %) больных, ИК — 8,3 ± 4,3 пачко-лет. Вопреки ожиданиям основные параметры спирограммы не отличались у больных в сравниваемых подгруппах. В связи с внешней парадоксальностью ситуации было сделано предположение о взаимосвязи снижения ВФЛ с тяжестью течения СД в подгруппе некурящих больных, ведь тяжелое течение СД в этой подгруппе отмечено у 14 (56 %) больных, что достоверно больше (р = 0,02), чем в подгруппе курящих — 3 (18 %). Длительность СД в среднем составила у некурящих 9,4 ± 7,7 года, а у курящих больных — 5,3 ± 5,8 года (р = 0,03). С целью выяснить влияние тяжести СД на ВФЛ некурящие больные были поделены на две подгруппы: со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания (табл. 2). При этом по полу и возрасту подгруппы больных и здоровых были сопоставимы. Тяжесть СД была связана с его длительностью, а стаж заболевания составил 6,1 ± 4,5 года и 12,0 ± 8,8 года (р = 0,04) в подгруппах со среднетяжелым и тяжелым течением СД соответственно.

Таким образом, у больных с тяжелым течением диабета наиболее низкими оказались показатели, характеризующие состояние бронхиальной проходимости, преимущественно крупного и, на уровне тенденции, среднего калибра бронхов, а именно — ПОС, МОС25, ОФВ1, СОС25–75, СОС75–85. В меньшей степени выражены изменения емкостных показателей дыхания, значения которых в данной подгруппе больных также не превышали должной величины.

Нами исследована концентрация липидного фосфора в конденсате выдыхаемого воздуха у 12 здоровых и 15 больных СД 1-го типа при поступлении в стационар по причине декомпенсации углеводного обмена. Достоверного отличия групп по концентрации ЛФ в КВВ не получено. Концентрация ЛФ составила в группе больных 0,56 (0,20–1,50) мкг/мл, а у здоровых — 0,96 (0,60–1,14) мкг/мл. Выявлена достоверная корреляционная связь средней силы между концентрацией ЛФ в КВВ и длительностью курения (rs = –0,62, р = 0,01). Отмечено достоверное снижение концентрации ЛФ в КВВ у курящих больных относительно группы здоровых и отсутствие отличия некурящих больных от здоровых.

Следовательно, декомпенсация углеводного обмена значимо не изменяет концентрацию ЛФ в КВВ у больных СД 1-го типа. Большее влияние на содержание ЛФ в КВВ оказывает курение больного.

Центральная гемодинамика была изучена на основании данных полиреокардиографического исследования, проведенного 10 больным СД 1-го типа на фоне декомпенсации углеводного обмена и 10 здоровым. Больные СД достоверно отличались от здоровых более представленным гипокинетическим типом гемодинамики (в 80 % случаев против 60 % у здоровых) со снижением гидравлической мощности сердца, ударного объема и тенденцией к тахикардии. Отмечена прямая корреляционная взаимосвязь средней силы между уровнем HbA1c и синдромами диастолической (Rs = 0,71, р = 0,006) и систолической недостаточности (Rs = 0,73, р = 0,004).

Методом полиреокардиографии не удалось обнаружить признаки застоя в малом круге кровообращения. С этой целью у больных СД был определен индекс торакального объема жидкости, значение которого составило 1,64 (1,48–1,75) л/м2. В группе здоровых величина ИТОЖ была 1,52 (1,40–1,63) л/м2, что недостоверно (р = 0,1) ниже, чем у больных. В обеих группах этот показатель не превышал верхнюю границу нормы — 2,2 л/м2.

Анализ легочной гемодинамики у 21 больного СД с декомпенсацией углеводного обмена показал, что средние значения таких показателей, как СДЛА, ДДЛА, СрДЛА, ОЛС, в группе не превышали общепринятых норм и составили соответственно 25,7 ± 6,8 мм рт.ст., 6,0 ± 4,2 мм рт.ст., 12,9 ± 3,4 мм рт.ст., 215,4 ± 160,7 дин × с × см–5. Изменение легочной гемодинамики выявлено у трети больных СД и декомпенсацией углеводного обмена. Установлено превышение нормальных значений СДЛА (более 35 мм рт.ст.) у 2 (9,5 %) и тенденция к повышению (более 25 мм рт.ст.) у 9 (43 %) больных, а также у 7 (33 %) человек — повышение ОЛС. Отмечено, что у больных СД со сниженной ВФЛ средняя величина ОЛС превышала норму и составила 256,2 ± 206,0 дин × с × см–5, а при нормальной ВФЛ значение ОЛС соответствовало норме — 206,0 ± 100,6, хотя различия между подгруппами оказались недостоверными (р = 0,7). Анализ зависимости показателей ЛГД у больных СД от их возраста показал достоверную прямую корреляционную связь СДЛА с возрастом пациента (rs = 0,67, р = 0,001). Пациенты старше 40 лет имели достоверно более высокие значения показателей легочной гемодинамики, чем больные в возрасте до 20 лет. Объяснением этому может служить достоверная прямая корреляционная связь умеренной силы между возрастом больного и наличием у него диабетической микроангиопатии (rs = 0,45, р = 0,04). Таким образом, на фоне декомпенсации СД 1-го типа нам не удалось выявить признаки застоя в малом круге кровообращения. При этом, несмотря на нормальные средние показатели ЛГД при СД, в трети случаев отмечено повышение показателей ЛГД. Снижению ВФЛ сопутствовало повышение ОЛС. Пациенты старшей возрастной группы имели достоверно более высокие значения показателей ЛГД, возможно, в результате более представленной у них диабетической микроангиопатии.

Сравнительный анализ ВФЛ 42 больных СД типа 1 (группа 1) на 2-й день госпитализации по поводу декомпенсации углеводного обмена, 39 больных СД типа 1 (группа 2) на 14-й день ИИТ и 22 здоровых показал наибольшее снижение в группе 1 скоростных параметров, таких как ПОС (87,6 ± 22,5 % от должной) и МОС25 (87,95 ± 25,4 % от должной), которые достоверно увеличились в процессе ИИТ и составили 100,3 ± 22,8 % (р = 0,01) и 102,5 ± 24,8 % (р = 0,01) соответственно. Несмотря на улучшение в процессе ИИТ, эти показатели у больных оставались достоверно ниже, чем в группе здоровых. Достоверных отличий со стороны других показателей ВФЛ между группами больных не отмечено. Однако при сравнении с группой здоровых выявлены достоверно более низкие значения ЖЕЛ, РОвыд., ФЖЕЛ, ОФВ1, ПОС, МОС25, МОС50 у больных группы 1, причем все эти показатели не превышали должной величины. У пациентов группы 2 на фоне проводимой ИИТ практически все показатели ВФЛ превысили значение должной величины, за исключением ФЖЕЛ (96,1 ± 16,2 %), ОФВ1 (97,2 ± 17,7 %), но, несмотря на это, оставались достоверно ниже, чем у здоровых. Анализ минутной вентиляции не выявил различий между больными 1-й и 2-й группы, а также между больными и здоровыми.

С увеличением тяжести СД отмечено более выраженное снижение емкостных и скоростных параметров ВФЛ, причем нарушение бронхиальной проходимости при тяжелом течении заболевания прослеживается на всем протяжении бронхиального дерева.

Коэффициент Хильдебрандта, характеризующий межсистемную взаимосвязь дыхательной и сердечно-сосудистой систем, в норме составляет 2,8–4,9. Больные по этому показателю не отличались — 5,1 ± 1,3 на 2-й день ИИТ и 5,1 ± 0,6 — на 14-й день ИИТ. Величина коэффициента у здоровых соответствовала норме и составила 4,3 ± 1,0. В группе здоровых этот показатель не имел отклонений от нормальных значений, тогда как среди больных в половине случаев в группе 1 и в 77 % в группе 2 коэффициент Хильдебрандта был выше 4,9.

У 16 пациентов спирографическое обследование было выполнено дважды для оценки динамики ВФЛ под влиянием ИИТ. Анализ характера изменений ВФЛ показал наличие отклонений от нормы, которые не были зафиксированы в группе здоровых. За время ИИТ отмечено увеличение числа больных с нормальными показателями ВФЛ с 56 до 81 % в группе, уменьшение рестриктивных изменений с 25 до 6 %. Не выявлено изменений смешанного характера на фоне ИИТ, которые исходно составляли 6 %. Доля рестриктивных нарушений ВФЛ не изменилась и составила 13 %. Несмотря на то что описанная динамика не являлась статистически значимой, по-видимому, из-за малой выборки пациентов, в структуре ВФЛ у этих больных на 14-й день ИИТ значительно меньше была доля рестриктивных нарушений (6 %), чем в группе из 42 больных, обследованных на 2-й день ИИТ (19 %).

Анализ бронхиальной проходимости при СД типа 1 по результатам пикфлоуметрии показал, что при практически равной должной величине ПОС в сравниваемых группах недельное среднесуточное значение ПОС у больных было значимо снижено. У 47 % больных значения ПОС были ниже должных, тогда как в группе сравнения таких случаев не выявлено. Индекс суточной вариабельности бронхиальной проходимости у больных и здоровых составил соответственно 6,2 ± 4,2 % и 3,9 ± 2,1 % (р < 0,01), а недельная лабильность бронхов — 22,2 ± 14,5 % и 11,7 ± 6,9 % (р < 0,001). Таким образом, декомпенсация СД в большей мере отражается на бронхиальной проходимости. Рестриктивный вентиляционный дефект, представленный значимым снижением ЖЕЛ и РОвыд., значимо не изменяется в процессе лечения. С увеличением тяжести СД снижение ВФЛ становится более выраженным.

Сравнительный анализ концентрации ЛФ в КВВ не показал достоверного отличия курящих больных СД, однако отмечено значимое повышение содержания ЛФ в КВВ у курящих больных под влиянием ИИТ (р = 0,03), что привело к исчезновению достоверного (р = 0,02) различия между здоровыми и курящими больными, которое прослеживалось исходно.

Концентрация ЛФ КВВ не отличается от показателя здоровых у некурящих больных СД 1-го типа. У курильщиков при декомпенсации сахарного диабета отмечено снижение уровня липидного фосфора в конденсате выдыхаемого воздуха, который нормализуется в процессе интенсифицированной инсулинотерапии.

Сравнительный анализ ЛГД у 14 больных СД 1-го типа на 2-й и 14-й дни ИИТ выявил значимое снижение в процессе лечения показателей легочной гемодинамики. При повторном обследовании уровень СДЛА не превышал нормы, а ОЛС оставалось повышенным у одного больного.

Изучение влияния тяжести течения СД на ЛГД позволило установить, что у больных со среднетяжелым течением заболевания за время лечения достоверно снизились СДЛА с 24,3 ± 4,3 до 20,7 ± 2,7 мм рт.ст., СрДЛА — с 12,1 ± 2,2 до 10,4 ± 1,4 мм рт.ст., ОЛС — с 170,1 ± 101,0 до 102,5 ± 52,7 дин × с × см–5. У больных с тяжелым СД за время лечения снижение СДЛА в среднем на 4,8 мм рт.ст., СрДЛА — на 2,5 мм рт.ст., ДДЛА — на 2,4 мм рт.ст., ОЛС — на 91,3 дин × с × см–5 не было статистически достоверным.

Таким образом, поражение системы дыхания при СД 1-го типа проявляется преимущественно вентиляционными, в меньшей степени — гемодинамическими нарушениями. ИИТ улучшает ВФЛ, легочную гемодинамику у больных с декомпенсацией СД 1-го типа, а также оказывает положительный эффект на состояние сурфактантной системы легких у курящих больных.

Выводы

1. Пневмония на фоне сахарного диабета отличается большей тяжестью, тенденцией к затяжному течению, стойкостью воспалительных изменений, выраженной и длительной декомпенсацией углеводного обмена. У больных с длительным течением сахарного диабета высока вероятность развития хронического бронхита, обострение которого, проявляясь умеренной «легочной» симптоматикой, ассоциировано с декомпенсацией углеводного обмена, определяющей клиническую ситуацию.

2. Патологию легких у больных сахарным диабетом следует расценивать как компонент полиморбидного статуса. Количество сопутствующих заболеваний у больного диабетом в сочетании с хроническим бронхитом и с пневмонией в два раза больше, чем у больного диабетом без патологии легких.

3. Вентиляционные нарушения у больных с декомпенсацией сахарного диабета 1-го типа представлены двумя компонентами — рестриктивным и обструктивным. Характерно увеличение вариабельности бронхиальной проходимости, как суточной, так и недельной. У больных сахарным диабетом 1-го типа, имеющих сниженную вентиляционную функцию, отмечается повышение общего легочного сопротивления. Индекс торакального объема жидкости у больных сахарным диабетом при декомпенсации не отличается достоверно от показателей здоровых. Концентрация липидного фосфора в конденсате выдыхаемого воздуха не отличается от показателя здоровых у некурящих больных сахарным диабетом 1-го типа.

4. Нарушение бронхиальной проходимости манифестирует на уровне крупных и средних бронхов, а при тяжелом течении диабета — и дистальных отделов бронхиального дерева. У больных с различной тяжестью течения сахарного диабета показатели легочной гемодинамики значимо не отличаются. Не выявлено различий по показателям вентиляции и легочной гемодинамики при сравнении курящих пациентов с некурящими. У курильщиков при декомпенсации сахарного диабета отмечено снижение уровня липидного фосфора в конденсате выдыхаемого воздуха.

5. В процессе интенсифицированной инсулинотерапии при достижении субкомпенсации углеводного обмена уменьшается выраженность вентиляционных нарушений, причем рестриктивные изменения в структуре вентиляционных нарушений остаются на прежнем уровне, а доля обструктивных нарушений уменьшается в 4 раза; происходит уменьшение систолического, диастолического и среднего давления в легочной артерии, общего легочного сопротивления. Уровень липидного фосфора в конденсате выдыхаемого воздуха, сниженный при декомпенсации диабета у курящих больных, нормализуется в процессе компенсации нарушений углеводного обмена на фоне интенсифицированной инсулинотерапии.