Журнал «Здоровье ребенка» 6 (27) 2010

Патология органов дыхания является одной из ведущих причин заболеваемости и летальности в детском, особенно раннем, возрасте. В Украине ежегодно выявляется 4–5 млн детей, больных острыми респираторными инфекциями (ОРИ). Около 30 % летальных случаев в возрасте до 5 лет обусловлено ОРИ и связанными с ними осложнениями. Большая часть обращений к педиатру или семейному врачу связана именно с острыми респираторными заболеваниями. Причем высокая заболеваемость ОРИ сохраняется круглогодично, хотя, конечно, в период эпидемий ее величина выше — до 90 % детей переносят ту или иную форму респираторной патологии. К тому же ребенок может заболеть ОРИ неоднократно в течение года, в среднем до 8 раз. В основном болеют дети раннего возраста — от 6 месяцев до 6 лет с пиком в 3–6 лет. Основным этиологическим фактором ОРИ являются вирусы — более чем в 90 % случаев. Однако в дальнейшем возможно присоединение бактериальной инфекции. При ОРВИ, в частности, такой вариант развития событий может отмечаться в 10 % случаев [1, 2].

Терапия ОРИ представляется и простой и сложной — имеются рекомендации соответствующих приказов МЗ Украины [3, 4], с другой стороны, они не перекрывают разнообразия особенностей клинической картины и статуса пациента. В конечном итоге педиатр определяет объем и качество лечебных мероприятий, необходимость использования лекарственных средств, ориентируясь на собственный опыт и знания, а также на традиции того или иного учреждения. Существует еще один фактор влияния — спонсорская работа от фармацевтических компаний и/или посредников в ее нынешнем отечественном виде. Количественный и качественный состав программы лекарственной терапии в некоторых отделениях, стационарах, поликлиниках может определять величина бонусов, прямо пропорциональная нагрузке на кошелек пациента или его родственников. Хорошо, если эти препараты близки к оригинальным, хотя, возможно, было бы лучше, если бы они были просто безвредными.

Практически бесспорно то, что объем терапевтических воздействий должен быть минимально возможным. Или хотя бы направленным в сторону ограничения использования медикаментозных препаратов, оставляя лишь те, что действуют или могут действовать по типу «магической пули». В действительности число назначаемых лекарственных средств обычно велико, даже в развитых странах. В США, к примеру, медикаментозная нагрузка составляет 3,2 препарата на одного ребенка [5].

Назначение препаратов может вести к развитию неблагоприятных событий, в число которых входят побочные реакции и медицинские ошибки. Их вероятность у детей в 3 раза выше, чем у взрослых. Частота развития собственно побочных реакций также немалая. В разных странах она варьирует от 1,5 % (Нигерия) до 19,9 % (Германия) среди госпитализированных детей и составляет в среднем 1 % среди пациентов вне стационара. Причем эта частота возрастает в 2–3,6 раза при лечении препаратами, у которых отсутствуют обоснованные рекомендации как способа применения, так и доз для детского возраста. Расчет в этом случае проводится экстраполяцией от имеющихся данных для взрослых. Доля таких медикаментов может составлять от 11 до 80 %, что само по себе является отдельной значительной проблемой. Не случайно, что в 2007 году ВОЗ инициировала глобальную кампанию «Make medicines child size». Чаще всего развитие побочных эффектов связано с назначением антибиотиков, по некоторым данным, прежде всего с оксациллином, ванкомицином, амоксициллином. Определяется это, видимо, наибольшей частотой использования именно этих препаратов. Первоочередные органы-мишени — желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) и кожные покровы [6, 7].

Частота врачебных ошибок в педиатрии точно неизвестна, в Англии их частота может составлять до 500 000 случаев в год [8]. Аппроксимация этого числа в Украине дает величину в более чем 400 000 случаев в год. Учет качественного состояния отечественной медицины, во всех ее компонентах, по-видимому, внесет некоторую, и скорее положительную, поправку к указанной цифре.

Решение вопроса о необходимости использования антибиотиков является одним из главных и постоянных составляющих выбора терапии острых респираторных инфекций. Показания к ее назначению указываются в приказах МЗ Украины, изложены ведущими учеными. Выделяют следующие показания к назначению антибиотиков [2]:

— повышение температуры тела выше 38 °С более 3 дней;

— наличие одышки без обструкции и асимметрии хрипов;

— лейкоцитоз (выше 15 ×109);

— острый средний отит;

— тонзиллит стрептококковой этиологии;

— синусит с болями и отеком лица;

— бронхит, вызванный атипичной флорой (хламидии, микоплазма);

— пневмония.

В действительности антибиотики назначаются значительно чаще вследствие различных факторов, в числе которых, видимо, доминируют опасения врача и родственников пациента относительно возможности развития осложнений ОРИ. При анализе особенностей медикаментозной терапии в трех ведущих европейских странах отмечено, что антибактериальные средства были наиболее часто применяемыми средствами, особенно в возрасте до 2 лет, когда они назначаются в 48 % случаев при посещении врача [6]. Трудно предположить, что во всех этих случаях медикаментозные вещества действительно показаны. В развитых странах необоснованное и нерациональное использование антибактериальных средств отмечается в 25–40 %, в нашей стране — в 40– 50 % случаев [9]. Негативные аспекты неконтролируемой антибиотикотерапии известны: аллергические реакции, повышение резистентности патогенных микроорганизмов, изменение нормального микробного пейзажа макроорганизма и т.д.

Еще одной группой препаратов, назначение которых особенно часто происходит у стационарных больных и/или имеющих вероятность развития диареи, являются пробиотики. Основные показания к их назначению у детей — антибиотикассоциированная диарея (ААД), ротавирусная диарея, атопический дерматит [10].

Частота развития ААД у детей, исследованная в ретроспективном анализе сообщений PubMed, Medline и Cochrane за 25 последних лет, составила 11 %. Основными факторами риска ААД являлись возраст менее 2 лет и тип антибиотика. Для специфической формы ААД, вызываемой Clostridium difficile с возможными проявлениями в виде псевдомембранозного колита, препаратами выбора являются метронидазол и ванкомицин. В большинстве же случаев проявления ААД редуцировались отменой антибиотикотерапии либо ее изменением [11].

Об эффективности пробиотиков при ААД имеются противоречивые данные. Использование их для предупреждения возникновения нозокомиальных инфекций у детей в отделении интенсивной терапии, в частности Lactobacillus rhamnosus strain GG, имело скорее отрицательный результат [12]. В другом исследовании использование трех пробиотиков — Bifidobacterium longum PL03, Lactobacillus rhamnosus KL53A, Lactobacillus plantarum PL02 — на фоне терапии острых инфекционных заболеваний у детей снизило частоту стула в день, но не имело эффекта в длительности диареи [13]. В то же время обследование более 1000 детей в возрасте до 5 лет показало, что назначение пробиотиков снижало частоту бактериальных инфекций и гастроинтестинальных осложнений [14].

Гомеопатия — еще один метод лечения, популярный как среди врачей, так и среди родителей маленьких пациентов. В Норвегии, в частности, до 25 % детей в возрасте до 10 лет посещают гомеопатов. Наиболее частая причина обращения — респираторная инфекция [15]. Систематизированных данных распространенности терапии гомеопатическими препаратами в нашей стране не найдено, но, по-видимому, она не меньше указанной выше.

Имеющиеся за рубежом работы по оценке эффективности гомеопатии имеют как позитивные, так и негативные свидетельства. Однако с точки зрения доказательной медицины ее ценность сомнительна. В достоверных двойных слепых плацебо-контролируемых рандомизированных клинических исследованиях гомеопатия не показала наличия эффективности в лечении и профилактике различных заболеваний у детей и подростков [16]. Это касается и респираторных инфекций. Наряду с этим было показано наличие побочных эффектов гомеопатии, хотя последняя априори всегда считалась безопасной. Этих эффектов немного, обычно средней степени выраженности, но они есть. В частности, из 93 больных астмой в возрасте 5–15 лет у 3 отмечалось утяжеление симптоматики, у 3 — головная боль, у 1 — лихорадка, у 1 — слабость, у 3 — депрессия или возбуждение и т.д. При изучении эффективности гомеопатических средств у 251 ребенка с ОРИ у 13 из них были найдены средней степени выраженности и преходящие побочные эффекты. Это составляет 22 % для больных с астмой и 5 % для больных с острой респираторной инфекцией, что не так уж и мало. В целом указывается возможность утяжеления симптомов заболевания в 20 % случаев использования гомеопатии [17]. Сюда надо прибавить случаи задержки назначения и выполнения более эффективных методов диагностики и лечения.

Таким образом, объем назначаемых терапевтических воздействий, в том числе и за рубежом, при возникновении острой респираторной инфекции может быть достаточно велик. Это требует постоянной ревизии используемых средств для исключения полипрагмазии.
Целью настоящего исследования было сравнительное изучение эффективности некоторых компонентов терапии у детей с острой респираторной инфекцией.

Материалы и методы

В ходе работы было обследовано 147 детей, из них 62 — в возрасте до года, а 85 — в возрасте от 1 до 3 лет. Все они находились на амбулаторном лечении с диагнозом острой респираторной вирусной инфекции, поставленным согласно критериям диагностики, изложенным в соответствующем протоколе [5].

В зависимости от возраста больные были разделены на 2 группы: группа 1 — в возрасте до 1 года (62 ребенка); группа 2 — от 1 до 3 лет (85 детей). Средний возраст пациентов составил 7,82 месяца и 2,32 года соответственно. В зависимости от варианта получаемой терапии были выделены 4 подгруппы. В первую входили дети, получающие только симптоматическую терапию, во вторую — антибиотикотерапию наряду с симптоматической терапией, в третью — антибиотикотерапию в сочетании с пробиотиками, в четвертую — антибиотикотерапию, пробиотики, гомеотерапию. Препараты назначались в соответствии с рекомендуемыми возрастными дозами, энтерально.

Для каждого варианта терапии в соответствующих группах определялись частота эпизодов повышения температуры более 3 дней от начала терапии, величины лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) выше возрастной нормы после 3-го дня от начала терапии, прибавки массы тела после 3-го дня от начала терапии, наличие дисфункций желудочно-кишечного тракта после 5-го дня лечения. В число последних входили наличие явлений метеоризма, изменения частоты и консистенции стула.

Сравнение вариантов лечения проводилось с помощью расчета соотношения оддса (СО) для выбранных пар, его 95% доверительного интервала (ДИ). Достоверность результатов рассчитывалась по критерию (c2) Пирсона, критерию (z) с поправкой Йейтса.

Результаты и обсуждение

Наиболее частым вариантом терапии у детей в возрасте до года было использование антибиотиков с пробиотиками — в 50 % случаев. Остальные варианты встречались реже и с примерно одинаковой частотой (табл. 1). Видимо, это определялось прогнозируемо более высоким риском антибиотикассоциированных диарей у детей раннего возраста. В группе 2 чаще использовались варианты антибиотики + симптоматическая терапия и антибиотики + пробиотики.

Среди антибиотиков наиболее часто использовались полусинтетические пенициллины (амоксициллин) — у 34 и 40,2 % детей групп 1 и 2 соответственно. Аминогликозиды назначались реже — 28 и 15,58 % больных. Из пробиотиков в обеих группах наиболее часто применялся хилак — у 32,6 и 28,6 % детей группы 1 и 2 соответственно. Практически с той же частотой использовался линекс — у 27,9 и 26,3 % больных. Лактовит был назначен 18,6 и 16,7 % больных групп 1 и 2 соответственно. Из гомеопатических препаратов наиболее часто использовались гастрикумель и хепель. Первый применялся у 66,7 и 54,5 % детей в группах 1 и 2, соответственно из 12 и из 11 пациентов. Хепель применялся несколько реже — у 33,3 и 45,4 % больных. Таким образом, различий в частоте назначения разных групп препаратов между исследуемыми группами найдено не было.

Изучение влияния вариантов лечения на длительность повышения температуры показало достоверно позитивный эффект сочетания антибиотиков с пробиотиками в сравнении с монотерапией антибиотиками для детей в возрасте до года — величина СО составила 0,33 при р = 0,04 (рис. 1). Для пациентов старшей возрастной группы такого эффекта не наблюдалось. Наоборот, все варианты терапии имели тенденцию к пролонгации гипертермии (p > 0,05). Общим для обеих возрастных групп было наличие скорее негативного эффекта применения в комплексе препаратов гомеопатических средств, однако значение СО не было достоверным. Примерно такая же картина прослеживалась для величины ЛИИ. Наилучшее значение СО отмечалось для варианта терапии антибиотики + пробиотики в возрастной группе до года, хотя величина (р) и здесь не была значимой.

Оценивалось наличие положительной прибавки массы тела после 3-го дня лечения у пациентов младшей возрастной группы. При всех вариантах лечения имелась положительная связь, более выраженная при добавлении пробиотиков, хотя значения (р) были недостоверны. При анализе наличия дисфункции ЖКТ после 5-го дня отмечено снижение вероятности ее развития при всех вариантах лечения сравнительно с антибиотикотерапией. Однако достоверный результат отмечен лишь для симптоматической терапии. Для последней во всех возрастных группах значение СО было достоверным. В то же время добавление к антибиотикотерапии пробиотиков и гомеопатических средств не показывало достоверного эффекта.

Изучалось влияние альтернативных вариантов лечения на развитие дисфункций желудочно-кишечного тракта. Все они имели меньший эффект на развитие указанных расстройств сравнительно с монотерапией антибиотиками. Однако достоверное значение СО было получено только для симптоматического варианта лечения и для всех возрастных групп. Таким образом, в исследуемой группе положительный результат от введения препаратов — пробиотиков и/или гомеопатических средств — получен лишь для одного варианта терапии. Была отмечена отрицательная связь длительности температуры с назначением пробиотиков. Дисфункция ЖКТ имела тенденцию к снижению лишь вне введения антибиотиков.

Таким образом, добавление к антибиотикотерапии пробиотиков и гомеопатических средств в целом не оказывало влияния на длительность температурной реакции, выраженность интоксикации. Был отмечен лишь частичный эффект использования пробиотиков у детей в возрасте до года на длительность температурной реакции. Не было выявлено эффекта назначения пробиотиков и гомеопатических средств на изменение выраженности дисфункции желудочно-кишечного тракта и прибавки массы. Уменьшение объема лекарственной нагрузки с использованием симптоматической терапии, наоборот, снижало риск развития расстройств ЖКТ.

Вряд ли можно ожидать радикального сокращения использования антибактериальных средств в частности и медикаментов вообще, если даже 84 % родителей ожидают назначения последних [7]. Однако усиление образовательной и пропагандистской работы с населением и медицинскими работниками может дать определенный эффект. В развитых странах частота назначений противомикробной терапии при острой респираторной инфекции в течение последних десятилетий снижается. В США она уменьшилась на 36 % для детей в возрасте до 5 и на 18 % — старше 5 лет. В Великобритании частота предписания антибиотиков редуцировалась с 46 до 31 %. Наибольшую роль в этом играет именно активное обучение клиницистов [18, 19]. По-видимому, и у нас необходимо акцентировать внимание на минимизацию медикаментозной нагрузки на пациента, в особенности на маленького, с его несовершенными возможностями детоксикации и выведения, учитывая вероятность побочных эффектов и ошибок.

Выводы

Добавление к терапии антибиотиками гомеопатических средств не ведет к уменьшению выраженности интоксикации, дисфункций желудочно-кишечного тракта у исследуемого контингента детей, а пробиотиков — дает лишь частичный эффект.

Необходимо усиление работы по пропаганде разумного ограничения использования у детей медикаментозных средств, особенно тех, относительно которых имеются спорные данные об их эффективности, учитывая также отсутствие абсолютно безвредных препаратов.