Журнал «Здоровье ребенка» 6 (27) 2010

«Нос совсем не дышит! Дайте что-нибудь эффективное от насморка!» — эта просьба, пожалуй, один из наиболее частых поводов обращения к врачу, особенно в период межсезонья, богатый на простудные заболевания. Чем же можно помочь человеку, потерявшему способность не только нормально дышать, но и зачастую плодотворно работать и общаться с людьми?

В человеческом организме физиологически нормальным является носовой тип дыхания. Около 45 % всего сопротивления дыхательных путей принадлежит полости носа, что обусловлено относительной узостью, изогнутым характером носовых ходов, специфической кривизной стенок. Это сопротивление имеет физиологическое обоснование. Давление струи воздуха на слизистую оболочку носа способствует рефлекторному возбуждению дыхательного рефлекса в результате раздражения окончаний тройничного и, опосредованно, блуждающего нервов.

Наиболее тягостное состояние при патологии полости носа — нарушение носового дыхания. «Свобода носовому дыханию» — девиз российских ринологов. Специалисты расценивают носовую блокаду как ведущий симптом в ринологии.

Физиология носового дыхания очень разнообразна. При этом малейшие нарушения носового дыхания могут приводить к нарушению функций не только полости носа и окружающих его структур, но и других систем органов.

Носовое дыхание в отличие от ротового является физиологичным. Его нарушение отражается на различных функциях организма. Благодаря сложному анатомическому устройству полости носа создается возможность обеспечения кондиционирования вдыхаемого воздуха, заключающегося в его согревании, очистке, обезвреживании, увлажнении.

Постоянно открытый рот и связанное с этим напряжение мышц лица вызывают изменение конфигурации растущего черепа ребенка: скелет лица и головы удлиняется, верхняя челюсть выдается вперед, а нижняя отвисает. По этой же причине голова вытянута вверх и вперед. Тургор лицевых мышц ослабевает, вследствие постоянного напряжения сглаживаются носогубные складки и теряется живая мимика.

Вдыхаемый воздух недостаточно очищается, согревается и увлажняется, что приводит к постоянному охлаждению полости рта, глотки, гортани. Вдыхаемая масса микроорганизмов и пылевых частиц оседает на слизистой оболочке гортани, трахеи и бронхов, способствуя развитию инфекции нижних дыхательных путей.

Нарушение носового дыхания влияет на дыхательную систему, вызывая дисфункцию внешнего дыхания — ограничение экскурсии грудной клетки, дыхание становится частым и поверхностным, в результате чего уменьшается легочная вентиляция. Происходит снижение газообмена, уменьшение парциального давления кислорода в крови.

Затрудненное носовое дыхание вызывает венозный застой в нижних отделах головного мозга и нарушение циркуляции цереброспинальной жидкости, что приводит к нарушению ментальной активности мозга, ночному недержанию мочи, эпилептиформным феноменам и прочим дисфункциям организма.

Таким образом, полость носа — это уникальный природный «кондиционер», очищающий, увлажняющий и подогревающий вдыхаемый воздух. Специальные клетки слизистой оболочки полости носа, которые называются бокаловидными, постоянно выделяют слизь, содержащую противомикробные вещества. Именно полость носа первой встречает и обезвреживает потенциально опасные бактерии, вирусы и аллергены. Поэтому ринит — острое или хроническое воспаление слизистой оболочки полости носа — наиболее частый симптом практически всех острых респираторных инфекций и аллергии. Ринит проявляется затрудненным носовым дыханием и образованием серозного (водянистого) или слизистого отделяемого.

Особой формой является аллергический ринит — местное проявление аллергии при воздействии пыли, пыльцы в период цветения растений и других раздражителей. Течение его обычно приступообразное или сезонное: заложенность носа, обильные водянистые выделения, зуд в носу, чихание.

У детей грудного возраста основной причиной нарушения носового дыхания является острый инфекционный ринит, который протекает тяжело, с преобладанием общих симптомов и частым развитием осложнений. Вследствие узости и малого вертикального размера носовой полости у новорожденных и детей раннего возраста даже небольшой отек слизистой оболочки вызывает нарушение или прекращение носового дыхания. В связи с этим резко затрудняется и даже становится невозможным сосание, нарушается сон, ребенок становится беспокойным, теряет в весе, у него развиваются диспептические явления, повышается температура. Ротовое дыхание приводит к аэрофагии с метеоризмом и еще большим затруднением дыхания, нарушению общего состояния ребенка. При значительном сужении просвета носовых ходов ребенок откидывает голову назад, чтобы было легче дышать, — ложный эпистотонус, появляется напряжение переднего (большого) родничка, возможны судороги.

Из-за отека слизистой носа нарушается адекватный дренаж параназальных синусов, глоточного устья слуховой трубы, что может приводить к снижению аэрации среднего уха. Все это создает предпосылки для активации условно-патогенной бактериальной флоры и повышает риск развития осложнений (синусит, евстахиит, средний отит). Таким образом, эффективная терапия ринита и своевременное купирование носовой обструкции являются жизненно важными компонентами комплексного ведения детей грудного возраста.

У подростков и взрослого населения чаще всего причиной стойкого нарушения носового дыхания являются различные формы хронических насморков, чаще всего вследствие аллергического ринита (до 70 %), вазомоторного ринита (до 20 %), других форм.

Нарушение носового дыхания обусловливает развитие целого ряда связанных с ним проблем: отсутствие аппетита, нарушения сна, концентрации внимания и снижение трудоспособности. Все вышеперечисленное приводит к тому, что больной с нарушением носового дыхания находится в постоянной стрессовой ситуации, отягощающей течение основного заболевания. Адекватное лечение, восстанавливающее дыхание через нос, приводит к нормализации психоэмоционального состояния таких пациентов.

Таким образом, основным проявлением подавляющего большинства заболеваний полости носа, околоносовых пазух и среднего уха является отек слизистой оболочки. Отек слизистой оболочки полости носа может быть следствием воспаления, вирусного или же бактериального, аллергической реакции на респираторные аллергены. Особым состоянием, проявляющимся в набухании носовых раковин невоспалительного характера, следует считать вазомоторный (нейровегетативный) ринит. Несмотря на разницу патогенетических механизмов упомянутых явлений, общим для всех является симптоматическая терапия назальными деконгестантами. Назальные деконгестанты быстро и эффективно ликвидируют симптомы заложенности носа и ринорею, чем обусловлена их высокая популярность у населения. Большинство деконгестантов продаются в отделах безрецептурного отпуска, и многие больные применяют их самостоятельно, без предварительной консультации с врачом. Именно с этим связано большое количество осложнений и неоднозначное отношение специалистов к этой группе препаратов.

Назальными деконгестантами (от congestion — закупорка, застой) называют группу препаратов, вызывающих вазоконстрикцию сосудов слизистой оболочки полости носа. Они обладают адреналиноподобным действием. Являясь альфа-адреномиметиками, назальные деконгестанты вызывают стимуляцию адренергических рецепторов гладкой мускулатуры сосудистой стенки с развитием обратимого спазма. В зависимости от способа применения различают системные и местные (топические) деконгестанты.

Теперь давайте обсудим проблемы, которые возникают при применении местных сосудосуживающих средств. Я бы разделил их на 2 группы: 1) местные симптомы; 2) общетоксическое действие топических деконгестантов.

Местные отрицательные проявления применения сосудосуживающих капель:

— преходящее ощущение жжения, сухости в полости носа и носоглотки;

— синдром рикошета (rebound-syndrome);

— нарушение вегетативной регуляции сосудов и желез полости носа с развитием назальной гиперреактивности, медикаментозного ринита;

— угнетение секреторной функции и микроциркуляции, развитие атрофического ринита.

Отрицательным фактором применения местных сосудосуживающих средств является «высушивание» слизистой оболочки носа. За счет анемизации сокращается выработка секрета бокаловидными клетками и слизистыми железами. Останавливается также и мерцательный эпителий, затрудняется самоочищение пазух носа. Это побочное действие часто является причиной развития бактериального процесса в околоносовых пазухах.

Общетоксическое действие местных сосудосуживающих препаратов практически ничем не отличается от неблагоприятного действия системных деконгестантов. Для последних описаны такие побочные действия:

— прием системных деконгестантов вызывает сужение всех кровеносных сосудов и стимулирует ЦНС: могут появиться нервозность, раздражительность, беспокойство и бессонница. Возможные побочные проявления в результате системной вазоконстрикции включают повышение артериального давления, увеличение частоты сердечных сокращений, нарушение сердечного ритма, сердцебиение. К заболеваниям, которые могут усугубиться при приеме симпатомиметиков, относятся гипертония, сердечные заболевания, сахарный диабет и гипертиреоидизм;

— стимуляция деконгестантами альфа-адренер­ги­ческих рецепторов может приводить к сокращению мочевого сфинктера, препятствуя оттоку мочи у мужчин.

Наиболее широко применяемыми системными противоотечными средствами для носа являются эфедрин, фенилэфрин, фенилпропаноламин и псевдоэфедрин. Как все симпатомиметики, их не следует принимать людям, страдающим гипертонией, гипертиреозом, коронарной болезнью сердца или диабетом, а также больным, принимающим ингибиторы моноаминоксидазы (используемые в качестве антидепрессантов).

Сегодня на фармацевтическом рынке системные деконгестанты представлены только в сочетании с антигистаминными или жаропонижающими средствами.

На протяжении многих лет препарат Актифед представлен на фармакологическом рынке и хорошо известен нашим украинским пациентам.

Актифед. Эта комбинация трипролидина и псевдо­эфедрина продается как лекарственный препарат, который уменьшает отек в носу и другие симптомы аллергии и обычной простуды. Действие препарата обусловлено эффектами входящих в его состав компонентов.

Трипролидин — эффективный блокатор гистаминовых рецепторов. Обладает некоторым угнетающим влиянием на центральную нервную систему.

Псевдоэфедрин оказывает симпатомиметическое действие, существенно уменьшая отечность слизистой оболочки верхних дыхательных путей. По сравнению с эфедрином оказывает менее выраженное стимулирующее влияние на сердце и центральную нервную систему.

Особые указания

С осторожностью назначают препарат больным сахарным диабетом, гипертиреозом, а также при повышении внутриглазного давления, гипертрофии предстательной железы, нарушении функции печени и/или почек, беременности.

На фоне лечения Актифедом больные не должны выполнять работу, требующую быстрой реакции. Нежелательны комбинации Актифеда с гипотензивными средствами, трициклическими антидепрессантами, симпатомиметиками, амфетаминовыми психостимуляторами. Прием ингибиторов МАО должен быть прекращен за 2 недели до назначения Актифеда. Нельзя комбинировать Актифед с фуразолидоном.
Одна таблетка содержит 0,0025 и 0,06 г активных веществ соответственно. 1 мл сиропа содержит 0,0025 и 0,006 г активных веществ соответственно. Взрослым и детям старше 12 лет назначают по 1 таблетке или 10 мл сиропа 3 раза в день. Детям в возрасте от 6 до 12 лет — по 5 мл сиропа 3 раза в день; детям от 2 до 5 лет — по 2,5 мл сиропа 3 раза в день.

По поводу данного комбинированного препарата хочу напомнить следующее: Управление США по надзору за пищевыми и лекарственными продуктами (FDA) пришло к выводу о том, что не существует значительной целевой группы пациентов, которые могли бы получить пользу от комбинированных продуктов, содержащих более трех фармакологических групп. При необходимости применения комбинированных лекарств они должны соответствовать следующим критериям:

1. Лекарство должно содержать не более трех активных ингредиентов из различных фармакологических групп и не более одного активного ингредиента из каждой фармакологической группы.

2. Каждый активный ингредиент должен присутствовать в эффективной и безопасной концентрации и способствовать лечению, для которого используется данный продукт.

3. Продукт должен использоваться только в случае присутствия нескольких симптомов одновременно.

4. Продукт должен терапевтически соответствовать типу и тяжести симптомов, которые необходимо излечить.

5. Должны учитываться возможные неблагоприятные реакции компонентов.

На мой взгляд, Актифед полностью соответствует этим требованиям, проявляя как высокую эффективность при рекомендованных дозах, так и относительную безопасность с учетом указанных противопоказаний.

Наш опыт применения этого комбинированного препарата свидетельствует о его высокой эффективности у детей и взрослых: способствует облегчению носового дыхания уже через 10–15 минут после приема, уменьшению количества слизистого отделяемого, восстановлению утраченного обоняния.

— Целесообразно применять его в качестве монотерапии во второй стадии острого инфекционного ринита в течение 2–3 дней, с последующей постепенной отменой при появлении густых желтоватых выделений и корок.

— При лечении аллергического сезонного и круглогодичного ринита прием Актифеда следует обязательно сочетать с терапией аллергического процесса антигистаминными препаратами и топическими стероидами.

— У нас накоплен достаточно большой опыт использования препарата Актифед в лечении медикаментозного ринита, вызванного длительным приемом топических сосудосуживающих средств. Полная отмена носовых капель редко возможна как из-за развития привыкания на уровне макроорганизма, так и местных проявлений медикаментозного ринита. Замена на 10-дневный срок сосудосуживающих капель приемом системного деконгестанта (Актифед) с постепенной отменой позволяет достаточно легко отказаться от систематического закапывания в нос, реакция макроорганизма минимальная, слизистая оболочка полости носа постепенно приобретает нормальный вид, и восстанавливается ее функция. Большинство пациентов с выраженной привязанностью к сосудосуживающим каплям с помощью Актифеда избавляются от этой проблемы и без оперативного вмешательства.

Резюмируя вышеизложенное, можно сказать, что Актифед зарекомендовал себя как высокоэффективный препарат, способствующий улучшению носового дыхания при различной патологии как у взрослых, так и у детей, с минимальными побочными эффектами.

Статья подготовлена при поддержке компании «ГлаксоСмитКляйн»