Журнал «Здоровье ребенка» 6 (27) 2010

Безоары — это особый вид инородных тел, формирующихся в пищеварительном тракте, преимущественно в полости желудка, из различных проглоченных веществ. Данная патология относительно редко встречается в детском возрасте, и в связи с этим практические врачи недостаточно знакомы с причинами формирования бе­зоаров, клиникой и диагностикой этого заболевания [2, 4, 9]. М.И. Давидов (1998), ссылаясь на источники мировой литературы, описал 11 видов безоаров желудочно-кишечного тракта в зависимости от их состава.

Наиболее часто как у взрослых, так и у детей встречаются фито- и трихобезоары [3, 8]. Причиной образования фитобезоаров у детей могут стать (при обильном приеме) такие растительные продукты, как груши, виноград, инжир, орехи, персик, апельсины и др. Среди фитобезоаров в литературе наиболее часто сообщается о диоспиросбезоарах, формирующихся из хурмы, которая содержит большое количество смолистых веществ, претерпевающих коагуляцию под воздействием желудочного сока и способствующих слипанию частей хурмы в плотную массу [5, 10]. Трихобезоары образуются при попадании в желудок волос, шерсти и встречаются у детей, имеющих вредную привычку или патологическую наклонность — трихотилломанию [6]. В итоге в желудке образуется «волосяная опухоль», состоящая из клубка переплетенных и склеенных волос, пропитанных пищевыми массами и слизью. У детей могут образовываться пиксобезоары в результате проглатывания жевательной резинки или пластилина. Другие виды безоаров (шеллакобезоары, себобезоары и др.) у детей практически не встречаются. Отдельные авторы сообщают о формировании лакто- и миксобезоаров в сочетании с пороками развития двенадцатиперстной кишки (врожденная мембрана или гиперфиксация двенадцатиперстной кишки), в результате нарушения эвакуации из желудка [7].

Клиническая картина безоаров разнообразна. Обычно в первое время безоары малосимптомны. По мере увеличения безоара появляются боли и чувство тяжести в эпигастрии, тошнота, рвота, снижение аппетита, приводящие к похуданию. Пальпаторно у большинства пациентов удается определить опухолеподобное образование в эпигастрии. Самое частое осложнение безоаров — изъязвление слизистой желудка (гастрит), с развитием кровоточивости. Большие и плотные безоары могут вызывать перфорацию стенки желудка, с развитием перитонита. Редко безоары могут приводить к аллергическим проявлениям (аллергический дерматит, отек Квинке и др.).

В диагностике безоаров большое значение имеют данные анамнеза. Следует выяснить у ребенка и его родителей, употреблял ли он безоарогенные продукты, имеет ли склонность к жеванию резинки, проглатыванию волос или шерсти. У девочек следует осмотреть волосистую часть головы. Специальные методы диагностики позволяют установить истинную патологию. Ультразвуковое исследование (УЗИ) лоцирует в желудке гиперэхогенное образование, дающее позади себя акустическую тень, индифферентное к стенке желудка. При эндоскопическом исследовании (фиброгастродуоденоскопия — ФГДС) фитобезоары желудка имеют вид желто-зеленоватого образования, с шероховатой поверхностью, плотной консистенции при «инструментальной пальпации». Трихобезоары выглядят как опухоль грязно-серго цвета, покрытая волосами, заполняющая всю полость желудка. При рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта в полости желудка определяется негомогенный дефект наполнения, не сообщающийся со стенкой желудка.

Лечение плотных, больших безоаров — хирургическое. Менее плотные и небольшие безоары (фито-, пиксо-, себобезоары) можно удалить эндоскопически, иногда в несколько этапов.

В клинике детской хирургии за последние 20 лет (1990–2009 гг.) находилось на лечении трое детей с бе­зоарами желудка. Все больные были женского пола в возрасте 12–13 лет. Приводим наблюдения.

Ребенок Р., 12 лет 8 мес. (история болезни № 11672), поступила в клинику детской хирургии 13.11.06 с жалобами на боли в эпигастральной области. Болеет с 06.11.06, когда впервые появились боли в эпигастрии. В это же время обнаружили опухолевидное образование в эпигастрии. В анамнезе часто и в большом количестве употребляла бананы, финики, хурму, апельсины. Госпитализирована в детское хирургическое отделение по месту жительства (г. Макеевка). Клинически и сонографически выявлен безоар желудка. Направлена в клинику. Состояние при поступлении средней тяжести. Бледновата, со стороны легких и сердца без особенностей. Живот обычной формы, симметричный, участвует в дыхании. При пальпации резко болезненный в эпигастральной области. Там же определяется опухолевидное образование, плотное, бугристое, болезненное, 8 х 6 х 6 см. Ребенок обследован: УЗИ органов брюшной полости — в эпигастрии лоцируется гиперэхогенное образование бугристой формы (до 8 х 6 см) и мощной дистальной тенью, не связанное со стенками желудка. Поджелудочная железа осмотру не доступна. Рентгенография грудной клетки — без патологии. На косой правой рентгенограмме контрастированного желудка определяется дефект наполнения до 10 х 6 см, контуры неровные, структура негомогенная — безоар желудка. ФГДС от 15.11.06 — слизистая пищевода розовая, блестящая. В просвете желудка визуализируется опухолевидное образование каменистой плотности, зеленоватого цвета, занимающее 1/4 желудка, неправильной формы. Луковица двенадцатиперстной кишки обычной формы, слизистая не изменена. Выводы: фитобезоар желудка.

17.11.06 операция: верхнесрединная лапаротомия длиной 12 см. Гемостаз. Желудок взят на держалки, произведена гастротомия в поперечном направлении на протяжении 7 см, гастротомическое отверстие растянуто и после этого без особого труда удалено опухолеподобное образование (безоар) желтого-зеленого цвета, размерами 9 х 6 х 6 см. Желудок ушит двухрядным швом. Шов герметичен. Рана ушита послойно наглухо. Туалет: ас. повязка. Макропрепарат: образование (фитобезоар) местами желтого цвета, местами зеленого, размерами 9 х 6 х 6 см. Поверхность его дольчатого строения, блестящая, на разрезе сетчатая структура серо-желтого цвета (напоминает ткань хурмы, фиников, банана). В после­операционном периоде получала зинацеф, инфузионную терапию, течение п/о периода гладкое, рана зажила первичным натяжением, в общеклиническом анализе крови отмечалась повышенная СОЭ. В остальных анализах без патологии. Выписана 27.11.08 в удовлетворительном состоянии. Осмотрена через 2, 6, 12 мес. и 2 года. Жалоб нет. Здорова.

Ребенок Т., 12 лет (история болезни № 7171), поступила в клинику 24.06.09 с жалобами на облысение, периодически боли в животе, быструю насыщаемость. Симптомы облысения появились в марте 2009 года, наблюдалась педиатром, дерматологом. Заподозрена трихофагия. Во время обследования, включавшего ФГДС, выявлен безоар желудка. Направлена в клинику. Состояние ребенка удовлетворительное. Ребенок в сознании, на осмотр реагирует адекватно. Кожные покровы бледные, чистые. Явления алопеции. Видимые слизистые — обычной окраски. Со стороны костно-мышечной системы — без особенностей. Тургор и эластичность хорошие. Со стороны легких и сердца без особенностей. Живот симметричен, не вздут, участвует в дыхании, при пальпации мягкий. В эпигастрии слева пальпируется малоподвижное опухолевидное образование размером до 7 см, плотное, поверхность бугристая, пальпация безболезненна. Печень +1 см от края реберной дуги, почки, селезенка не пальпируются. Стул регулярный, моче­испускание не затруднено. Обследована: УЗИ от 18.06.09 — в месте проекции желудка определяется образование размером до 19 см, поглощающее ультразвук. В остальном органы брюшной полости без патологии. ФГДС от 18.06.09 — определяется безоар желудка, занимающий до 2/3 объема. В общеклинических и биохимических анализах крови и мочи без патологии.

26.06.09 операция: верхнесрединная лапаротомия длиной до 15 см. Гемостаз. Выпота нет. В рану предлежит желудок, почти полностью заполненный безоаром, уходящим в луковицу двенадцатиперстной кишки. В рану подтянуто дно желудка. Передняя стенка желудка в области дна взята на держалки, рассечена между ними разрезом до 9 см длиной в поперечном направлении. Гемостаз. Безоар состоит из волос. Из полости желудка аспирированы пищевые остатки. Безоар извлечен, он повторяет форму желудка, луковицы двенадцатиперстной кишки и ее нисходящей ветви. Размеры 25 х 7 х 5 см, желто-серого цвета (рис. 1, 2).

Слизистая желудка гиперемирована. Стенка желудка ушита двухрядным швом — герметична. Брюшная полость санирована раствором фурацилина. Операционная рана послойно ушита наглухо. Ас. повязка. Диагноз: трихобезоар желудка.

В п/о периоде получала амицил, зинацеф, эубиотики, стимуляцию кишечника, инфузионную терапию, переливание альбумина, эритроцитарной массы. Течение п/о периода гладкое, рана зажила первичным натяжением.

Консультация психиатра 03.07.09 — F98.8 (трихотилломания); в терапию назначен ноофен — 1 мес. по 1 табл. 2 р/д.

Консультация гастроэнтеролога ОДКБ — де-нол 120 мг х 3 р/д до еды — 2 нед., омез 20 мг х 2 р. до еды — 2 нед., облепиховое масло — 1 д.л. х 2 р/д натощак и перед едой — 3 нед.; капсулы лацидофил — 1 капс. х 3 р/д до еды — 1 мес.

Осмотрена через 2,5 мес., 10 мес., алопеции нет, ФГДС без патологии.

У третьего ребенка (девочка 13 лет) был выявлен и удален фитотрихобезоар размерами 9 х 8 х 5 см с благоприятным исходом.

Выводы

1. Причиной образования фитобезоаров желудка у детей является бесконтрольный прием безоарогенных растительных продуктов (хурма, инжир, виноград, бананы и др.). Цитрусовые должны употребляться детьми под строгим контролем взрослых и в ограниченном количестве.

2. Трихобезоары формируются у детей, страдающих трихотилломанией. Эти дети должны находиться под диспансерным наблюдением у психоневролога.

3. Диагностика безоаров базируется на данных анамнеза, объективного исследования и специальных методов диагностики (УЗИ, ФГДС, рентгенологического исследования).