Журнал «Здоровье ребенка» 6 (27) 2010

Спадкові нейтропенії (агранулоцитоз) являють собою групу рідких захворювань, що характеризуються різким зменшенням числа нейтрофілів або їх відсутністю в периферичній крові й кістковому мозку. Відомо декілька форм цієї патології, різної за характером, спадковістю, клінічним перебігом і прогнозом.

Генетично детермінований агранулоцитоз у дітей вперше описав у 1956 році шведський учений Костман (R. Kostman). Автор спостерігав 14 дітей з агранулоцитозом, батьки яких були в кровному родстві. У всіх дітей відмічалася однотипна клінічна картина нейтропенії з автосомно-рецесивною спадковістю. Діти загинули на першому році життя від різних септичних ускладнень.

Патогенез агранулоцитозу залишається нез’ясованим. Культивування клітин кісткового мозку хворих на агарових культурах показало, що число попередників гранулоцитів нормальне або підвищене з дефектом дозрівання клітин. Єдиної думки щодо причин цього дефекту в літературі немає. Деякі автори (V. Kawaoguchi, 1985) припускають у хворих дисбаланс між активаторами й інгібіторами колоній утворення гранулоцитів. Більш імовірна точка зору авторів, які вважають, що є «внутрішній дефект» родоначальних гемопоетичних клітин. Так, D. Zucker-Franklin і співавтори (1977 рік) проводили цитологічне, цитохімічне та електронно-мікроскопічне дослідження колоній гемопоетичних клітин і дійшли висновку, що більшість колоній складається з моноцитів та еозинофілів. У деяких колоніях відмічається затримка дозрівання на стадії промієлоцит — мієлоцит, а в інших колоніях відмічалися зрілі нейтрофіли, що характеризувалися дисоціацією в дозріванні ядра та цитоплазми з відсутністю специфічної зернистості та наявністю гранул, які нагадують первинні лізосоми. На думку авторів, ці дані вказують на «внутрішній дефект» родоначальних кровотворних клітин.

Агранулоцитоз характеризується в перші тижні й місяці життя гнійнічковими ураженнями слизових оболонок та шкіри. У хворих виникають псевдофурункули, абсцеси підшкірної клітковини, тяжкі стоматити та везикулопустульоз. Генералізація септичної інфекції виявляється частою причиною смерті хворих.

Картина периферичної крові має характерні риси. Кількість лейкоцитів нормальна або дещо понижена, разом із тим відмічається різке зниження відсотка нейтрофілів, іноді до повного їх зникнення. У дітей раннього віку цей показник часто не викликає тривоги у лікарів, які сприймають його за фізіологічну нейтропенію. Але відомо, що у грудних дітей гнійні інфекції супроводжуються нейтрофільозом, а при спадковій нейтропенії є своєрідна «дисоціація» у вигляді численних гнійників і відсутності нейтрофільозу. Одночасно з нейтропенією в хворих спостерігається збільшення кількості моноцитів і еозинофілів. Іноді моноцити мають рихле ядро з поодинокими нуклеолами. Нейтропенія, моноцитоз і еозинофілія при агранулоцитозі спостерігаються не тільки в периферичній крові, але і в кістковому мозку. У мієлограмі виявляється характерний обрив дозрівання нейтрофілів на стадії промієлоцитів. Зміни в картині крові зумовлені не перерозподілом клітинних елементів, а порушенням їх продукування. Уміст у крові еритроцитів, тромбоцитів та їх попередників у кістковому мозку при агранулоцитозі може бути нормальним.
Прикладом спадкової нейтропенії може бути захворювання дитини, яку ми спостерігали на базі Хмельницької обласної дитячої лікарні в гематологічному відділенні.

Хвора К., 2 місяців, надійшла в гематологічне відділення з проявами гнійно-септичних ускладнень. Перші ознаки хвороби відмічалися одразу після народження дитини у вигляді омфаліту, гострого бронхіту, отиту, стоматиту, ентероколіту. Дитина отримувала антибактеріальну терапію в умовах інфекційної лікарні. При обстеженні в крові виявлено різку нейтропенію, у зв’язку з чим дитина була госпіталізована в гематологічне відділення Хмельницької обласної дитячої лікарні. Упродовж спостереження за хворою дитиною відмічалися незначні відхилення від норми в складі еритроцитів на фоні гнійно-септичних ускладнень. У гемограмі — нейтропенія, збільшення кількості лімфоцитів, моноцитів. Кількість лейкоцитів і тромбоцитів була нормальною (табл. 1).

У пунктаті кісткового мозку спостерігалося нормальне число мієлокаріоцитів, але відмічалася затримка дозрівання клітин нейтрофільного ряду на стадії промієлоцит — мієлоцит та підвищення кількості еозинофілів і моноцитів. Мегакаріоцитарний і еритроїдний паростки інтактні.

Хворій проводилося лікування системними глюкокортикостероїдами (преднізолон у дозі 2 мг/кг/добу) та колоній-стимулюючим фактором ГМ-КСФ (лейкомакс у дозі 5 мкг/кг/добу) упродовж 7 днів. При ускладненні хвороби гнійно-септичними захворюваннями проводилася антибактеріальна терапія. В останні місяці життя в дитини відмічалися фурункульоз, стоматит, отит, що в подальшому ускладнився сепсисом із летальним кінцем.

Хвороба Костмана — це спадкове захворювання, що передається за аутосомно-рецесивним типом. R. Kostman описав ізолят у Швеції, де мали місце шлюби між родичами, і прослідкував успадкування цього синдрому.

Ефективність трансплантації кісткового мозку при спадковій нейтропенії дозволяє вважати, що ця хвороба повязана з генетичним дефектом попередників гранулоцитопоезу. Прогноз без трансплантації кісткового мозку в більшості хворих несприятливий. Діти помирають від тяжких рецидивуючих інфекцій. Із збільшенням віку дитини перебіг інфекційних захворювань може бути більш легким.