Журнал «Здоровье ребенка» 6 (27) 2010

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) относится к подсемейству бета-герпесвирусов и является одним из крупных вирусов, ядро которого состоит из двухцепочечной ДНК [1].

Цитопатический эффект вируса проявляется образованием гигантских клеток диаметром 24–40 мкм с внутри­ядерными включениями («совиный глаз»).

Источником инфекции является человек, зараженный цитомегаловирусом (ЦМВ). После первичной инфекции экскреция вируса продолжается обычно несколько месяцев, до тех пор пока не переходит в латентную форму. При врожденных и перинатальных инфекциях непрерывная экскреция вируса может продолжаться 4–8 лет. Как у взрослых, так и у детей состояние латентной инфекции нередко прерывается периодическими рецидивами, во время которых вновь начинается выделение вируса [2].

У инфицированного человека вирус находится в слюне, моче, влагалищном секрете, сперме, грудном молоке, слезах, крови и многих внутренних органах [1].

В большинстве случаев ЦМВИ протекает в субклинической форме, ее источники не выявляются, не изолируются и длительное время остаются резервуаром вируса.

Механизм передачи ЦМВИ контактный, а пути передачи такие же, как и при вирусном гепатите В, простом герпесе. Передача ЦМВ от матери реализуется чаще, чем других вирусов. Врожденная ЦМВИ встречается у 1–2,5 % новорожденных. По мере роста популярности грудного вскармливания частота перинатальной инфекции ЦМВ будет возрастать [3].

Серьезная проблема — заражение ЦМВ реципиентов крови. В нашей стране доноры пока не обследуются на ЦМВИ. В то же время известно, что при переливании крови от серопозитивных доноров заражаются от 15 до 40 % детей и 2–3 % взрослых. Еще более сложная проблема связана с трансплантацией органов, так как фактором передачи инфекции может быть не только перелитая кровь, но и пересаженный орган. Так, например, при трансплантации костного мозга ЦМВ заражаются около 5 % реципиентов [2].

Вследствие большого числа источников инфекции, множества путей и факторов ее передачи ЦМВИ чрезвычайно широко распространена среди людей.

Во всем мире от 90 до 100 % детского населения оказываются зараженными уже в возрасте до 5 лет. Установлено, что основными причинами являются низкий уровень жизни, отсутствие гигиенических навыков и особенно большая скученность. Скученность детей в различных детских учреждениях, школах, способствует распространению инфекции [4].

Различают ЦМВИ врожденную и приобретенную (первичную и вторичную). Врожденная инфекция возникает, если во время беременности происходит первичное заражение матери ЦМВ или реактивация имеющейся латентной инфекции. Околоплодные воды, кровь, влагалищный секрет содержат вирус. Входными воротами при врожденной инфекции являются плацента, плодные оболочки, внешние покровы плода, дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт. Вероятность инфицирования плода при этом составляет 25–50 %. При этом у 15–18 % инфицированных детей отмечается манифестная врожденная ЦМВИ с тяжелым течением и нередко заканчивающаяся летальным исходом. А среди выживших детей в последующем сохраняются серьезные осложнения, приводящие к инвалидизации [1].

Наиболее активно инфекция передается в перинатальный период через зараженное грудное молоко, давая около 60 % всех случаев перинатальной инфекции.

При антенатальном инфицировании плода чаще имеет место трансплацентарный путь передачи ЦМВ.

При вторичной инфекции в период беременности, когда происходит реактивация латентно-персистирующей ЦМВИ или инфицирование новым штаммом вируса серопозитивной женщины, риск инфицирования плода и развития тяжелой ЦМВИ значительно ниже и не превышает 2 %. Это объясняется тем, что у большинства таких женщин сформировался достаточно эффективный анти-ЦМВ-иммунитет. И поэтому факторы специфического иммунитета матери (анти-ЦМВ-антитела и анти-ЦМВТ(СD-8)-лимфоциты) обеспечивают действенную защиту плода от инфицирования и развития тяжелой ЦМВИ [1].

В случае постнатального инфицирования инкубационный период болезни составляет 3–8 недель. После проникновения вируса через слизистую оболочку респираторного или генитального тракта и его локального размножения наступает виремическая фаза. При этом поражаются основные органы-мишени: почки, слюнные железы, сердце, печень, респираторный и генитальный тракт с последующим размножением в фибробластах, эпителии и эндотелии. Попав в организм человека, ЦМВ размножается и выделяется из него в течение недель, месяцев и даже лет. Проникая в лимфоциты, вирус сохраняется в организме человека на протяжении всей его жизни и может передаваться, как уже было сказано, при переливании крови или трансплантации органов.

Первичная инфекция в детском возрасте часто протекает незаметно. Выздоровление после первичного эпизода ЦМВИ наступает, как правило, через несколько недель.

Приобретенная первичная инфекция у большинства (> 90 %) детей и взрослых протекает латентно. И только у ­небольшой части инфицированных возникают клинические симптомы: сиалоаденит — увеличение слюнных желез и мононуклеозоподобный синдром. Последний характеризуется умеренной лихорадкой, недомоганием, гепатоспленомегалией, редко наблюдается тонзиллит. В крови обнаруживают лимфоцитоз и атипичные мононуклеары.

Особенно часто возникает пневмония, которая характеризуется общеинфекционным синдромом, умеренными физикальными и рентгенологическими (по типу интерстициальной пневмонии) данными, гепатоспленомегалией, лейкопенией. При этом стандартная антибактериальная терапия не дает эффекта [5].

Поражения печени возможны от гепатомегалии до тяжелого гепатита и деструктивного холангита с холестазом.

Поражения ЖКТ могут длительно протекать под маской дуоденита, энтероколита и других, а также возможны язвенно-некротические поражения.

Нервная система часто вовлекается в процесс. Наряду с тяжелыми энцефалитами развиваются вялотекущие энцефалопатии со слабоумием, периферические нейропатии.

Кроме того, ЦМВИ может сопровождаться васкулитами, тромбоцитопенией и другими симптомами. Характерный клинический признак цитомегалии — геморрагический синдром. Обычно уже в течение первых суток после рождения у ребенка на лице, туловище, конечностях появляются множественная петехиальная сыпь, кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, кровотечения из пупочной ранки, кровь в стуле. Как правило, через 8–10 дней геморрагический синдром бесследно проходит и может снова возникнуть через несколько недель [5].

У некоторых детей с первых дней жизни возникает желтуха вследствие поражения гепатоцитов, гемолиза эритроцитов.

Возможно поражение почек по типу нефрозонефрита.

При врожденной ЦМВИ отмечаются хориоретиниты, катаракта, атрофия зрительного нерва, полная слепота.

Больные с наследственным иммунодефицитом, принимающие иммунодепрессанты, ВИЧ-инфицированные в стадии СПИДа подвергаются более высокому риску развития висцеральных и диссеминированных форм ЦМВИ. По мере прогрессирования иммунодефицита утяжеляются поражения, вызванные ЦМВ [4].

В настоящее время известно, что ЦМВ сам снижает уровень клеточного иммунитета, то есть обладает иммуносупрессивным действием.
Приводим случай наблюдения из нашей практики за ребенком с врожденной ЦМВИ.

Ребенок К. родился от первой беременности 40 недель, протекавшей с угрозой прерывания в первой половине, анемией, пиелонефритом, дрожжевым кольпитом; от срочных родов, с однократным обвитием пуповины вокруг шеи, признаками морфофункциональной незрелости, оценкой по шкале Апгар 7 баллов. Масса при рождении 2850 г, длина тела 49 см, окружность головы 34 см, окружность груди 33 см. Приложен к груди в первые сутки, сосал активно. Пуповина отпала на 3-и сутки, вакцинирован БЦЖ на 5-е сутки. Выписан из роддома на 6-е сутки с массой 2780 г, с чистой кожей, мокнущим пупком. В течение последующих 3 недель после выписки из роддома у ребенка сохранялось мокнутие пупка (гранулема). Получал местное лечение, после чего через месяц наступила полная эпителизация пупочной ранки. Находился на грудном вскармливании до 4 месяцев, затем получал питание искусственными смесями.

В возрасте одного месяца перенес везикулопустулез, дисбиоз кишечника на фоне перинатального гипоксического поражения ЦНС с вентрикуломегалией (по данным нейросонографии).

В возрасте 2 месяцев у ребенка появились отечность и гиперемия правого века, беспокойство, высокая температура тела. Госпитализирован в областную детскую больницу, где находился около 4 месяцев на стационарном лечении. Диагностированы детский генетический агранулоцитоз (нейтропения Костманна), врожденный иммунодефицит, эндофтальмит, некроз тканей века правого глаза, двусторонняя пневмония, гипотрофия III степени.

В возрасте 4 месяцев произведена операция — эвисцерация (энуклеация) правого глаза и секвестротомия нижнего края орбиты и скуловой кости справа. Послеоперационный период протекал с крайне вялой регенерацией. После выписки перенес повторно пневмонию, абсцесс левой ягодицы, стоматит, рецидивы пиодермии, фурункулез. Лечился в разных стационарах города.

С 7 месяцев жизни отмечалось прогрессирующее увеличение размеров живота за счет паренхиматозных органов (печени и селезенки).

В 1 год 2 месяца был госпитализирован в отделение челюстно-лицевой хирургии и реанимации по поводу сепсиса, тромбофлебита поверхностных вен щеки и лба слева, пневмонии, пиелонефрита, с отставанием в психомоторном развитии на фоне тяжелого врожденного иммунодефицита. Выписан с улучшением.

В 1 год 7 месяцев госпитализирован в местную больницу по поводу пневмонии, выявлены изменения в гемограмме и миелограмме. В последней отмечено увеличение бластов до 16 %, нейтропения. При повторных исследованиях периферической крови отмечалось также увеличение количества бластов до 8 %. Предполагался миелодиспластический синдром, переведен в детский онкогематологический центр. При поступлении состояние ребенка тяжелое. Выражена бледность кожи и слизистых, пониженного питания, отмечались рахитические стигмы, отставание в психофизическом и статическом развитии. Геморрагий на коже нет. Периферические лимфатические узлы по типу микрополиадении. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Одышка умеренная. Границы сердца расширены в поперечнике. Тоны ритмичны, учащены, систолический шум у верхушки. Отмечается значительное увеличение размеров живота. Печень пальпировалась на 10 см ниже правого подреберья, край заострен, занимает эпигастральную область. Селезенка занимает левую половину брюшной полости, плотная, нижний край до 2 см ниже пупочной линии.

В миелограмме: индекс созревания эритробластов 0,9; красный ряд имеет мегалобластоидный оттенок, функция мегакариоцитарного ростка снижена.

На ЭКГ: синусовая тахикардия.

На УЗИ сердца: листки перикарда уплотнены, количество жидкости в перикарде до 60 мл, резкая дилатация всех полостей сердца. Снижение насосной функции миокарда левого желудочка. При цветном картировании выявлен шунтовый поток на межжелудочковой перегородке в области средней трети по типу Толочинова — Роже.

Статическая сцинтиграфия печени: диффузное поражение печени. Спленомегалия. Значительная активизация РЭС селезенки. Четких признаков очагового поражения печени и портальной гипертензии нет.

Трепанобиопсия: гиперплазия костного мозга за счет в основном эритроидного ряда. Гранулоцитарный ряд от миелоцитов до сегментоядерных форм (нейтрофилы, эозинофилы) малоклеточный. Мегакариоциты немногочисленны. Ретикулярные клетки большей частью вытянутой формы — фибробласты, образующие соединительнотканные волокна.

За время пребывания в онкогематологическом отделении у ребенка повторялись носовые кровотечения. Выполнялись передние тампонады обоих носовых ходов. В периферической крови отмечалось снижение числа лейкоцитов и бластных клеток вплоть до полного их отсутствия. В последующем вновь нарастало количество бластных клеток и лейкоцитов. Мазки периферической крови и костного мозга консультированы в лаборатории цитохимической иммунологии Института проблем онкологии и радиобиологии г. Киева. Предполагалась наследственная дизэритропоэтическая анемия. Но клинические данные (нарастание числа лейкоцитов, бластов, гепатоспленомегалия) позволили подтвердить основной диагноз: врожденный агранулоцитоз (нейтропения Костманна).

Осложнение: экссудативный перикардит.

Сопутствующий: дефект мышечной части межжелудочковой перегородки, перинатальное постгипоксическое поражение ЦНС, рахит II степени, гипотрофия II степени, синдром отставания психического и моторно-статического развития.

На фоне лечения состояние ребенка несколько стабилизировалось: купирован геморрагический синдром, но сохранялись явления гепатоспленомегалии, тромбоцитопении, анемии.

Диагноз хронического миелолейкоза не был исключен. Предполагалось исследование в Институте молекулярной биохимии и генетики, г. Киев (определение ­Rh-хромосомы), от которого родители отказались.

Состояние ребенка резко ухудшилось в 1 год 11 месяцев, когда после перенесенного сальмонеллеза был переведен в реанимационное отделение в тяжелом состоянии с явлениями сердечной и легочной недостаточности. Консультирован кардиохирургом, произведена пункция перикарда, извлечено 350 мл зловонной жидкости из полости перикарда.

В последующие дни состояние ребенка прогрессивно ухудшалось. Реанимационные мероприятия не дали положительного эффекта. Ребенок умер при явлениях сердечной и легочной недостаточности.

Основной патологоанатомический диагноз: врожденная генерализованная цитомегаловирусная инфекция — хронический сиалоаденит, энцефалит с внутренней гидроцефалией, микрополигирией, нарушением цитоархитектоники коры головного мозга, хронический цитомегалический гепатит (620,0 г), спленомегалия с периспленитом (200,0), хронический очаговый нефрит, панкардит с организацией экссудата серозной оболочки, очаговая межуточная и перибронхиальная пневмония. Стигмы дизэмбриогенеза. Состояние после энуклеации правого глазного яблока.

Осложнение: общая анемия, акцидентальная инволюция тимуса, гипотрофия, дистрофические изменения паренхиматозных органов, отек головного мозга.

Причина смерти: двусторонняя очаговая пневмония.

Таким образом, мы полагаем, что особенностью данного случая являются прогрессирование и генерализация ЦМВИ на фоне тяжелого иммунодефицита — врожденной нейтропении Костманна. Наличие этого синдрома создавало дополнительные трудности для диагностики ЦМВИ и сопутствующих этой инфекции гематологических симптомов. Именно для ЦМВИ характерен полиморфизм клинических проявлений, обязывающий врача проводить тщательное обследование таких пациентов для подтверждения или исключения этой инфекции.