Журнал «Медицина неотложных состояний» 1(1) 2005
Вернуться к номеру
Инфаркты головного мозга в молодом возрасте: причины, особенности клинического лечения
Авторы: И.С. ЗОЗУЛЯ, В.И. БОБРОВА, Киевская медицинская академия последипломного образования
Рубрики: Семейная медицина/Терапия, Медицина неотложных состояний
Версия для печати
Резюме
Проанализировано 270 историй болезни больных молодого возраста с ишемическим инсультом. Выявлено несколько основных причин возникновения ишемического инсульта у молодых пациентов. К ним можно отнести врожденную и приобретенную патологию сонных артерий, артериальную гипотонию, гипертонию, жировую эмболию мозговых сосудов и ряд других причин. Разнообразие этиологических факторов инфарктов мозга диктует необходимость комплексного обследования больных.
Ключевые слова
ишемический инсульт у молодых, патология сонных артерий, гипотония, жировая эмболия.
В Украине, согласно официальной статистике МЗ Украины, регистрируется в год не менее 130 тысяч новых случаев мозгового инсульта [2, 3]. В структуре мозговых инсультов ведущее место занимают ишемические нарушения мозгового кровообращения — инфаркты мозга (ИМ), несмотря на заметные успехи в понимании их патогенеза, достаточно разработанное лечение и профилактику [1, 2, 4, 7]. Большинство исследований направлено на изучение заболеваемости инсультом в популяции в целом, без возрастной дифференциации. В стадиях периодической печати, посвященной инсульту в молодом возрасте, чаще анализируются редкие его причины: пролапс митрального клапана, мигрень, антифосфолипидный синдром, неспецифический аортоартериит и др.
Цель исследования: выяснение особенностей этиологии, клинического течения ИМ у лиц молодого возраста.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проанализировано 270 историй болезни больных молодого возраста с ИМ, которые находились на лечении в нейрососудистом отделении Киевской городской больницы скорой медицинской помощи. ОНМК в каротидном бассейне диагностировано у 242 больных (89,6%). Средний возраст мужчин среди обследованных больных составил 38,9 года (n=145), женщин — 37,4 года (n=125). Обследование больных было комплексным и включало клинико-неврологическое обследование, факторы риска, сопутствующие заболевания, проведение аксиальной компьютерной томографии (АКТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), ультразвуковой экстра- и интракраниальной допплерографии (УЗГД), по показаниям — люмбальной пункции и ангиографии. Больным с подозрением на кардиогенные мозговые эмболии проводилась эхокардиография.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обращало на себя внимание разнообразие причин возникновения ИМ в молодом возрасте. Среди основных причин возникновения ИМ следует отметить артериальную гипертензию (АГ), которая диагностирована у 113 (41,8%) больных и преобладала среди мужчин (25,9% и 15,9% соответственно у женщин), ревматизм — у 8,1% больных, диагностированный чаще у женщин (5,2%). Атеросклероз с поражением сосудов мозга среди лиц молодого возраста подтвержден в 16,3%. Среди причин возникновения ИМ следует выделить врожденные аномалии сосудов мозга, а также петлеобразование (перегибы, удлинение) экстракраниальных отделов сонных артерий (12,6%), причем у большинства пациентов, по данным допплеросонографического исследования, они были гемодинамически незначимы. У 11,5% больных по данным УЗГД, ангиографии или во время операции были выявлены петлеобразования, перегибы, соответствовавшие бассейну нарушения ИМ. У небольшого процента больных (1,5%) определены окклюзии внутренней сонной артерии (ВСА), причем у трех больных они сочетались со стенозами других сосудистых бассейнов, у 2,2% больных выявлен ангиоспазм, и у половины из них он сочетался со стенозом ВСА.
Таким образом, одной из основных причин возникновения ИМ в молодом возрасте является патология сонных артерий, как врожденная, так и приобретенная: гипоплазия артерий, петлеобразование (удлинение и перегибы), стенозы ВСА как за счет внешней компрессии сосуда, фибромускулярной дисплазии, так и за счет формирования атеросклеротических бляшек.
Следует отметить, что у небольшой части больных зафиксировано наличие нескольких причин, могущих иметь значение в возникновении ИМ, а именно: стеноз с ангиоспазмом, петлеобразование, перегибы с частичной окклюзией или стенозом и ангиоспазмом. Изолированное поражение одного бассейна кровоснабжения мозга бывает крайне редко. Информацию о структурно-функциональных изменениях головного мозга и его сосудов можно получить только при полном (экстра- и интракраниальном) обследовании сосудов с обязательным проведением АКТ или МРТ в динамике течения заболевания, МР-ангиографии. При перегибах (удлинениях, петлеобразованиях) сонных артерий на АКТ или МРТ чаще выявлялись признаки дисциркуляторной энцефалопатии (признаки атрофии коры, очаги демиелинизации), тогда как при острых окклюзиях определялись очаги ишемии соответственно бассейну закупоренной (тромбоэмболированной) артерии.
Среди других, более редко выявляемых причин возникновения ИМ у лиц молодого возраста зафиксирована артериальная гипотония (n=2), жировая эмболия мозговых сосудов, обусловленная открытым переломом костей бедра (n=2). В трех наблюдениях причиной развития ИМ явилось хроническое злоупотребление алкоголем с развитием симптоматической АГ и наркотическая интоксикация (n=3), а также травматическая окклюзия сосудов шеи (n=8), врожденный порок сердца (n=4), артериовенозная аневризма (n=1), пролапс митрального клапана (n=6), мерцательная аритмия вследствие перенесенного эндокардита (n=10), постинфарктный кардиосклероз с нарушением сердечного ритма (n=4), гемореологическая микроокклюзия (n=6), инфаркт миокарда (подострый период) (n=2).
В 7 из 270 случаев ИМ имело место сочетание нескольких, зачастую равнозначных причин развития его. У 2 больных причина ИМ осталась невыясненной.
С целью выявления особенностей клинического течения ИМ у лиц молодого возраста (І группа) проведен сравнительный анализ историй болезни 210 больных ИМ у лиц старше 45 лет (ІІ группа).
Для подавляющего числа больных І группы (88,9%) было характерно острое развитие ИМ с наличием выраженных общемозговых, вегетативных симптомов, что нередко в приемном отделении затрудняло диагностику характера ОНМК. У 71,8% пациентов І группы ИМ развился внезапно, без предвестников. У лиц ІІ группы острое развитие ОНМК отмечено в 37,6% случаев, а продромальные явления имели место у 78,6% пациентов. Общемозговые симптомы в остром периоде ИМ были более выражены у лиц І группы — нарушение сознания различной глубины и длительности зафиксировано у 67,4% и лишь у 32,3% лиц старше 45 лет, интенсивная головная боль в остром периоде ИМ у молодых пациентов регистрировалась в 81,1% случаев и у 34,2% больных старших возрастных групп, рвота — в 27,4 и 16,2% соответственно, судорожные приступы — у 20% молодых пациентов и 6,7% больных старшего возраста.
Анализ факторов риска развития ИМ показал, что у лиц молодого возраста меньшее значение имели АГ, нарушения липидного спектра крови, наличие сахарного диабета в анамнезе; важную роль играли стрессовые ситуации, курение, злоупотребление алкоголем, у женщин — прием оральных контрацептивов с развитием повышенного уровня артериального давления.
При нейровизуализации патологические очаги в головном мозге больных молодого возраста нередко отличались меньшими размерами, чем у лиц старших возрастных групп, что в ряде случаев позволило обнаружить их только при МРТ. Углубленное обследование с применением МР-ангиографии нередко выявляло у молодых пациентов с ИМ имевшие место особенности строения сосудов головного мозга. Выявлялись часто также изменения в системе гемостаза в сторону гиперкоагуляции, повышение гематокрита.
Клинические проявления ИМ у лиц І группы характеризовались большей выраженностью неврологического дефекта по сравнению с больными старших возрастных групп, хотя исходы были более благоприятны. Практически полное восстановление утраченных двигательных и чувствительной функций нервной системы имело место у 22,5% больных молодого возраста, причем чаще у лиц с ИМ гипертензивной природы; выраженный регресс неврологической симптоматики — у 68,1%, незначительное восстановление утраченных функций — у 9,4% больных. Худшие результаты зафиксированы у больных с атеросклерозом магистральных сосудов головы и шеи, метаболическим синдромом Х и у больных с кардиогенной эмболией сосудов головного мозга.
Таким образом, разнообразие этиологических факторов ИМ в молодом возрасте, возможности восстановления и компенсации нарушенных функций диктуют необходимость комплексного обследования больных, целенаправленного диагностического поиска причины возникновения ИМ и подбора адекватного патогенетически обоснованного лечения, широкого включения и хирургических методов лечения, исходя из конкретной причины возникновения ОНМК по ишемическому типу.
Список литературы
1. Виленский Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика, лечение(2-е изд., доп.). — СПб:ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2000. — 397 с.
2. Волошин П.В., Мищенко Т.С. Профилактика мозгового инсульта // Здоров’я України. — 2002. — №5. — С. 14.
3. Зозуля І.С., Поліщук М.Є., Чернікова О.А. та ін. Гострі порушення мозкового кровообігу за типом ішемії, зумовленні синдромом обкрадання // Укр. мед. часопис. — 1998. — №5(7). — С. 107-109.