Журнал «Медицина неотложных состояний» 1(1) 2005
Вернуться к номеру
Особенности интенсивной терапии острой почечной недостаточности у детей
Авторы: Л.Л. МИРОНОВ, Белорусская медицинская академия последипломного образования, г. Минск
Рубрики: Семейная медицина/Терапия, Медицина неотложных состояний
Версия для печати
Резюме
На основании анализа клинической симптоматики почечной недостаточности у детей выявлены особенности течения этой патологии и предложены методы интенсивной терапии и фармакологической коррекции, которые позволи существенно снизить летальность данной категории больных.
Ключевые слова
почечная недостаточность у детей, принципы фармакологической коррекции
Лечение острой почечной недостаточности (ОПН) у детей проводится в соответствии с общими принципами интенсивной терапии данного синдрома, одним из компонентов которой является лечение основного заболевания. Объем лечебной помощи определяется периодом заболевания и степенью поражения почек. В продромальном периоде ОПН почечные нарушения носят вначале функциональный характер и обусловлены гиповолемией (потеря жидкости вследствие диареи и/или рвоты), ишемией почечной паренхимы, начинающейся обструкцией почечных канальцев (кристаллами гемоглобина, клеточными цилиндрами). В тяжелых случаях повреждение эндотелия микрососудов приводит к резкому повышению сосудистой проницаемости с потерей альбумина в экстрацеллюлярную жидкость, усугубляющему гиповолемию и ренальную ишемию вследствие сдавления сосудов почек нарастающим интерстициальным отеком.
Главными факторами, определяющими почечную перфузию, являются сердечный выброс, артериальное давление и внутрисосудистый объем крови. В случае гемолитико-уремического синдрома или тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ГУС/ТТП) дополнительным фактором, влияющим на почечную гемодинамику, является прогрессирующая тромботическая микроангиопатия. При критическом снижении сердечного выброса начинает проявляться дисфункция почек. Если не восстановить сердечный выброс, то пролонгированная гипоперфузия приведет к дальнейшему повреждению их функциональных структур и прогрессированию тяжелой ОПН.
Почечный кровоток зависит также и от почечного перфузионного давления, особенно в процессе формирования ОПН. Следовательно, во избежание ее развития требуется быстрое и «агрессивное» устранение системной гипотензии. В большинстве случаев коррекция гемодинамики достигается только при помощи инфузионных сред, но иногда необходимо назначение препаратов инотропного или вазопрессорного действия. Если гипотензия сочетается с синдромом малого выброса, то логическим выбором для ее коррекции являются препараты со строго инотропным действием (адреналин, «b-дозы» дофамина или добутамин). Если же гипотензия сочетается с высоким сердечным выбросом, то для восстановления адекватного почечного перфузионного давления должны применятся вазопрессоры (норадреналин, фенилэфрин, «a-дозы» дофамина).
1. Коррекция водно-электролитных и гемодинамических нарушений
Перед началом лечения устанавливают катетер в мочевой пузырь больного для учета почасового диуреза и взвешивают пациента с последующим контролем динамики веса каждые 6-12 часов. Производится катетеризация центральной вены с целью измерения центрального венозного давления (ЦВД) или давления заклинивания в легочной артерии и проведения инфузионно-трансфузионной терапии. Дополнительно оценить это состояние позволяет проверка тургора кожи, тонуса глазных яблок, состояния слизистых оболочек, большого родничка у детей первого года жизни, уровня АД и ЧСС; выявление постуральной реакции; симптом «бледного пятна»; динамика веса больного. Невыявленная гиповолемия при ухудшении венозного тонуса (например, при назначении больному гипотензивных средств) или при отвлечении части ОЦК в экстракорпоральный контур аппарата «искусственная почка» приведет к снижению минутного объема сердца и артериальной гипотензии, иногда весьма тяжелой.
1.1. Коррекция водных нарушений и нормализация гемодинамики
После анализа клинико-лабораторных данных начинается коррекция выявленных водно-электролитных нарушений. Предполагается, что энергичная инфузионная терапия с использованием кристаллоидов и внутривенным введением диуретиков может на этой стадии перевести ОПН в полиурическую фазу либо позволит избежать диализа, либо, по меньшей мере, обеспечит нормализацию водного баланса. Восстановление внутрисосудистого объема и стабилизация гемодинамики начинаются с внутривенного введения кристаллоидов (0,9% раствора хлорида натрия или раствора Рингер-лактата) и/или коллоидных растворов (декстран, альбумин, гидроксиэтилкрахмал) в течение первого часа в дозе 20 мл/кг. Состав инфузионных сред должен определяться клинической ситуацией (анемия, гипопротеинемия, гипонатриемия и пр.). При сохраняющейся после введения указанного объема растворов гипотензии повторяют инфузии в дозе 20 мл/кг. С целью поддержания онкотического давления плазмы рекомендуется комбинация кристаллоидов с коллоидами в соотношении 3:1 (в пределах указанных объемов). При отсутствии гемодинамического эффекта после введения растворов в общей дозе 40-60 мл/кг или при повышении ЦВД более 12-15 см вод.ст. (или давления заклинивания в легочной артерии более 16 мм рт.ст.) переходят к назначению инотропных препаратов (адреналин, добутамин, «b-дозы» дофамина). Применение инотропных средств или вазопрессоров должно осуществляться только после инфузии растворов или параллельно с их введением с целью повышения эффективности и безопасности сосудорегулирующих средств.
Хотя достижение волемической компенсации осуществляется быстрее при применении коллоидов, чем кристаллоидов, следует помнить о том, что мы имеем дело с уже скомпрометированной выделительной функцией почек и применение некоторых коллоидов само по себе способно ее резко ухудшить, вызывая картину диффузной гидропической дистрофии эпителия или очагового осмотического некроза отдельных групп извитых канальцев. Развитие декстрановой тубулопатии с ухудшением функции почек вплоть до олигурии отмечено в первую очередь после инфузий реополиглюкина.
После нормализации АД внутривенно однократно вводится фуросемид в дозе 4-5 мг/кг массы тела. Значительная прибавка диуреза (более 2 мл/кг/час) свидетельствует о преренальном (функциональном) характере ОПН. При отсутствии диуретического ответа и стабильной гемодинамике продолжают инфузионную терапию в объеме 5-10 мл/кг/час с ежечасной коррекцией объема и введением фуросемида в дозе 4-5 мг/кг через 2 и 4 часа.
На раннем этапе лечения ОПН, когда еще проводится дифференциация между функциональной и органической природой нарушения выделительной функции почек, с целью улучшения почечной гемодинамики и стимуляции диуреза при недостаточном эффекте от диуретиков рекомендуют титрование дофамина. Приписываемые ему диуретическое и натрийуретическое свойства связывают с изменениями ренальной гемодинамики и увеличением почечного кровотока, а также непосредственным угнетающим влиянием дофамина на реабсорбцию натрия в канальцах почек. Сочетание диуретика и вазоактивного вещества способно улучшить течение и сократить длительность ОПН при использовании этих препаратов в раннем периоде почечной недостаточности. Эффективность сочетания «дофамин/фуросемид» может проявиться только в первые 12-24 часа от начала олигурии. Следует учитывать, что даже в «почечных дозах» (3-5 мкг/кг в мин) допамин приводит к нарушению кровотока в сосудах брыжейки, усиливая ишемию кишечника, особенно его слизистого слоя, что служит фактором риска язвенно-некротического поражения желудочно-кишечного тракта и кишечных кровотечений.
 2005/st38/Untitled-1.gif)
Крайне важно предупредить гипергидратацию больного в случае развития олигурической почечной недостаточности. Если гиповолемия устранена или пациент поступил в клинику в нормоволемическом состоянии, то в фазе олигурии объемы вводимой жидкости должны быть ограничены только компенсацией перспирационных и патологических потерь.
Примерная схема расчета объема поступающей жидкости при олигоанурии следующая:
400 мл/м2 площади тела в сутки + потери за истекшие сутки с диурезом, стулом, рвотой и т.д. + 100 мл/м2 в сутки на каждый градус повышения температуры тела свыше 37,5°С.
Учет ежесуточных потерь жидкости облегчается при регулярном взвешивании пациента (каждые 12 часов).
1.2 Гипонатриемия
Частым клиническим симптомом при сформировавшейся ОПН является гипонатриемия (содержание натрия в сыворотке менее 135 ммоль/л). Это обусловлено сочетанием неспособности почек экскретировать осмотически свободную воду и применением большого количества гипотонических растворов при попытке устранить гиповолемию и дегидратацию. Кроме того, следует учитывать внепочечные потери натрия (рвота, диарея, потери в третье пространство при развившемся, к примеру, на фоне ГУС панкреатите и т.п.). Вследствие гипонатриемии при ее сочетании с гипотоничностью плазмы возникает осмотический градиент между внутриклеточным и внеклеточным пространством (включая и гематоэнцефалический барьер), который приводит к перемещению воды внутрь клеток. При быстром снижении натрия сыворотки до 125 ммоль/л возникают тошнота, рвота, мышечные подергивания и сомнолентность, а при уровне натрия 115-120 ммоль/л развиваются судороги и кома. При острой гипонатриемии, сопровождающейся тяжелой неврологической симптоматикой, неотложным лечебным мероприятием является гемодиализ, а в случае отсутствия возможности его проведения — инфузия 3%-ного раствора хлорида натрия, содержащего в 1 мл примерно 0,5 ммоль Na+. Скорость коррекции гипонатриемии определяется состояниием пациента. При тяжелой гипонатриемии (уровень сывороточного натрия менее 120 ммоль/л) с развитием неврологической симптоматики летальный исход наблюдается более чем в 50% случаев. У больных с неврологической симптоматикой содержание сывороточного натрия должно повышаться со скоростью 1-2 ммоль/л в час до тех пор, пока оно не достигнет 125-130 ммоль/л. Необходимо помнить: быстрая коррекция гипонатриемии может привести к тяжелому повреждению головного мозга вследствие развития «осмотического демиелинизирующего синдрома». Вследствие быстрого перемещения жидкости из внутриклеточного пространства возможно развитие внутримозгового кровоизлияния. Такое осложнение может возникнуть при повышении уровня сывороточного натрия на 20 ммоль/л и более за 24 часа. Исходя из этого, доза 3%-ного раствора хлорида натрия рассчитывается таким образом, чтобы после его введения прирост натрия плазмы составлял не более 5 ммоль/л. Если после введения первой дозы 3%-ного раствора NaCl симптомы гипонатриемии сохраняются, то его продолжают вводить до ликвидации симптомов или повышения уровня сывороточного натрия до 125 ммоль/л. Доза 3%-ного раствора NaCl рассчитывается по формуле:
Na+ (ммоль) = (0,6 л/кг) .(масса тела в кг) . (Na+ желаемый _ Na+ больного)
Указанные выше рекомендации осуществляются при нормальном или сниженном объеме воды в организме пациента. В случае увеличения объема внеклеточной жидкости необходимо предпринять усилия по его снижению. Данная задача легко выполнима при сохраненном диурезе и достигается назначением мочегонных средств. Однако увеличение объема внеклеточной жидкости на фоне нарушения выделительной функции почек делает невозможной борьбу с избытком воды таким способом. В этой ситуации единственным приемлемым способом лечения является диализная терапия в режиме ультрафильтрации. При необходимости можно определить излишек воды в организме по формуле:
Избыток воды = масса тела (кг) . 0,6 х
х (140: Na+плазмы) . [(125:Na+плазмы) – 1].
Пример расчета избытка воды у ребенка с массой тела 10 кг и уровнем натрия в плазме 121 ммоль/л:
Избыток воды = 10 . 0,6 . 1,16 . 0,03 = 0,208 л.
Таким образом, избыток воды у ребенка равен 208 мл, и объем ультрафильтрации у данного пациента должен составить примерно 200 мл.
1.3. Гипернатриемия
Не менее опасным состоянием у детей с ОПН является гипернатриемия. Она всегда сочетается с гипертоничностью плазмы и может возникать при ряде клинических ситуаций. Как правило, это связано с задержкой солей или потерей гипотонической жидкости без замещения водой. Потери жидкости могут быть почечного и внепочечного происхождения. В отсутствие выделительной функции почек у детей потери гипотонической жидкости происходят вследствие избыточного потоотделения, рвоты или поноса, чрезмерной ультрафильтрации при проведении почечной заместительной терапии. Потеря воды происходит также через легкие, и этот процесс увеличивается при гипервентиляции или лихорадке. На этом фоне введение препаратов, содержащих натрий (натриевые соли антибиотиков, гидрокарбонат натрия, оксибутират натрия и др.), способствует повышению его содержания в сыворотке.
Вследствие гипертоничности крови и интерстициальной жидкости вода выходит из клеток по осмотическому градиенту. Головной мозг адаптируется к ее потере вначале путем уменьшения объема клеток, а затем восстановлением их объема за счет накопления в клетках осмотически активных органических соединений: инозитола, бетаина, глицерофосфорилхолина. При слишком быстром восполнении дефицита воды у пациента может развиться отек головного мозга, приводящий к коме, судорогам или смерти. Вследствие этого устранение гипернатриемии следует проводить медленно, со скоростью не выше 2 ммоль/л в час. Рассчитать необходимый объем воды для коррекции гипернатриемии можно, исходя из ее дефицита у больного. При этом принимают во внимание следующие положения:
— нормальная концентрация натрия составляет 140 ммоль/л;
— общее количество воды в организме равно 60% массы тела (у детей в возрасте до 1 года содержание воды составляет 65%).
Пример расчета дефицита воды у ребенка в возрасте 9 месяцев с массой тела 10 кг и концентрацией натрия в плазме 150 ммоль/л:
Нормальное содержание воды в организме больного: 10 . 0,65 = 6,5 л.
Нормальное содержание Na в организме:
6,5 л . 140 ммоль/л = 910 ммоль.
Количество воды у данного больного:
910 ммоль : 150 ммоль/л = 6,06 л.
Дефицит воды равен: 6,5 л – 6,06 л = 0,44 л.
Для расчета дефицита воды в организме можно применять следующую формулу:
Дефицит воды = (0,6) . (масса тела в кг) . (1-140: Na+ плазмы).
1.4. Коррекция нарушений обмена калия
Нарушение калиевого баланса у детей с ОПН очень редко проявляется признаками гиперкалиемии. Гораздо чаще наблюдается нормальный или сниженный уровень сывороточного калия. Тем не менее, выраженный гемолиз у больных с гемолитико-уремическим синдромом на фоне анурии при отсутствии возможности проведения гемодиализа может привести к повышению его содержания в крови, что требует выполнения мероприятий по предупреждению токсических эффектов калия на миокард. Сама по себе гиперкалиемия уже служит основанием для перевода больного на почечную заместительную терапию, однако необходимо попытаться устранить ее консервативно.
Неотложные мероприятия по устранению гиперкалиемии предусматривают стабилизацию миокарда, что достигается применением препаратов кальция, усилением притока ионов калия в клетку (внутривенное введение бикарбоната натрия при ацидозе, гипертонические растворы глюкозы), выведение калия из организма (сальбутамол, ионообменные смолы). Применение бикарбоната натрия при отсутствии выраженного ацидоза может способствовать развитию метаболического алкалоза или парадоксального ацидоза вследствие избыточного образования CO2. Концентрированные растворы глюкозы с инсулином повышают риск возникновения гипогликемии, поскольку у уремических больных снижены контринсулярные эффекты адренокортикотропного гормона, кортизола и гормона роста. Относительно безопасным и эффективным методом борьбы с гиперкалиемией является применение сальбутамола и энтеросорбентов (табл. 1).
Указанные способы консервативной коррекции гиперкалиемии носят временный эффект, хотя и позволяют в ряде случаев выиграть время для подготовки пациента к проведению диализа. При гиперкалиемии, не поддающейся консервативной терапии и сопровождающейся токсическими проявлениями, показан срочный диализ.
1.5. Коррекция артериальной гипертензии
Артериальная гипертензия является наиболее частым (72%) осложнением ОПН, отличается упорным течением и с трудом устраняется традиционными методами лечения. АД может снизиться после начала диализной терапии и ликвидации гипергидратации, однако в большинстве случаев оно требует дополнительной медикаментозной коррекции.
Наиболее приемлемыми для этой цели гипотензивными средствами являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл, капотен, эналаприл и др.) в дозе 1-6 мг/кг/сут. (при гиперкалиемии не назначать!), апрессин (0,1-0,5 мг/кг), б-адреноблокаторы (кардура, празозин). В случае отсутствия эффекта, особенно при уровнях АД, угрожающих развитием сердечной астмы или отека легких, следует переходить на внутривенную инфузию нитратов: нитропруссида натрия (1-8 мкг/кг/мин) либо нитроглицерина (0,5-1 мкг/кг/мин). Необходимо осторожно снижать АД, не допуская резких колебаний его уровня. Рекомендуемая граница снижения АД — на 25% от исходного уровня. Быстрая ликвидация артериальной гипертензии до АД ниже указанных значений может усугубить ишемическое повреждение почек, ухудшить их перфузию и привести к быстрому восстановлению высоких цифр АД вследствие высокой активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Следует отметить высокую эффективность антагонистов кальция, особенно при сочетанном применении препаратов сосудорегулирующего действия (нифедипин по 0,25-0,5 мг/кг), а при высоком уровне диастолического АД (более 100 мм рт.ст.) целесообразно добавление b-адреноблокаторов в возрастных дозах (к примеру, лабеталол по 1-3 мг/кг/час). При отсутствии гипотензивного ответа на проводимую терапию и при явлениях острой левожелудочковой недостаточности показана срочная ультрафильтрация.
2. Коррекция нарушений кислотно-основного состояния
Неизбежным следствием нарушенной функции почек является метаболический ацидоз, обусловленный задержкой ионов водорода, накоплением кислых соединений, повышенной потерей анионов. Выраженный ацидоз приводит к угнетению сократимости миокарда, нарушению сердечного ритма и возбудимости (вплоть до фибрилляции желудочков) и снижению общего периферического сосудистого сопротивления, что при наличии гиповолемии может сопровождаться развитием гипотензии. Если респираторные механизмы компенсации сохранены или пациент находится на ИВЛ в режиме гипервентиляции, то для коррекции метаболического ацидоза обычно достаточно введения раствора натрия бикарбоната из расчета 1-3 мэкв (61-183 мг) на 1 кг массы тела в сутки.
При введении бикарбоната натрия может наблюдаться повышение концентрации натрия в плазме, снижение концентрации ионизированного кальция (это при исходной гипокальциемии может сопровождаться развитием судорожного синдрома), увеличение осмолярности плазмы, увеличение PaCO2 артериальной крови, снижение концентрации калия, сдвиг кривой диссоциации гемоглобина влево и, следовательно, ухудшение доставки О2 к тканям. Кроме того, при смешанном дыхательном и метаболическом ацидозе бикарбонат натрия неэффективен и лучшим способом коррекции нарушений КОС в данном случае является диализ.
Метаболический алкалоз у детей с ОПН является достаточно редким наблюдением и возникает, как правило, в случае неукротимой рвоты или других причин, приводящих к потере желудочного содержимого (например, потери по желудочному зонду). Чаще имеет место компенсаторный дыхательный алкалоз как следствие гипервентиляции. Специальных мероприятий имеющийся алкалоз, как правило, не требует и устраняется при ликвидации основной причины.
3. Этиотропная терапия ОПН
Поскольку ОПН является полиэтиологичным синдромом, нет смысла перечислять принципы терапии каждого из заболеваний, ответственных за развитие почечных нарушений, однако следует отдельно остановиться на современных методах лечения гемолитико-уремического синдрома — наиболее частой причины ОПН у детей (табл. 2).
Антибиотики при энтероколитах неспособны предупредить ГУС, за исключением случаев, обусловленных Sh.dysenteriаe, а у детей с геморрагическим колитом, вызванным E.coli 0157 H7, могут увеличивать риск его возникновения, поскольку способны повышать продукцию веротоксина кишечной палочкой. Специфическая терапия имеет целью предупреждение фиксации веротоксина на органе-мишени и включает пероральное применение связывающих токсин сорбентов и пассивную или активную иммунизацию.
 2005/st38/Untitled-2.gif)
Использование кортикостероидов при ГУС неэффективно. Установлено также, что СЗП, несмотря на очевидный в ряде случаев лечебный эффект, не влияет на отдаленные результаты лечения. Более того, СЗП противопоказана при формах ГУС, вызванных Streptococcus pneumoniae, так как в донорской плазме содержатся антитела к антигену Thomsen — Friedenreich, усиливающие агглютинацию эритроцитов и гемолиз. Однако имеется единогласие по применению СЗП и плазмафереза при всех формах ГУС с неврологической симптоматикой. Плазмотерапия рекомендуется также при рецидивирующей или семейной формах ГУС, которые, несмотря на лечение, все еще остаются формами с неизменно плохим прогнозом.
4. Патогенетическая терапия ОПН
Независимо от варианта развития и причины ОПН основная роль в ее патогенезе принадлежит ишемии, бактериальному эндотосину, цитокинам, оксидантному повреждению. Исходя из этого, главными целями патогенетической терапии ОПН являются:
— ликвидация почечной ишемии;
— стимуляция процессов естественной детоксикации организма;
— ограничение продукции уремических токсинов и цитокинов и предупреждение их повреждающего действия на органы и ткани;
— искусственная детоксикация организма.
4.1. Ликвидация ишемии почечной ткани
Проводится инфузионная терапия, направленная на нормализацию водно-электролитного баланса, коллоидно-осмотического давления плазмы и тканевой перфузии. Наиболее сложным в этом отношении является период олигоанурии. Отсутствие либо резкое снижение объема диуреза, выраженные нарушения метаболизма и электролитного обмена, накопление в плазме осмотически активных метаболитов приводят к резким колебаниям коллоидно-осмотического давления (КОД) плазмы, без учета которых инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) может оказать негативное влияние на течение болезни и прогноз. Одинаково опасными для ребенка с ОПН являются как гиповолемия, так и гиперволемия, способные вызвать ряд тяжелых расстройств тканевой, органной и системной гемодинамики.
Если в начальном периоде ОПН инфузионная терапия носит характер интенсивной волемической коррекции, то в периоде развернутых клинических проявлений, при отсутствии или резком снижении диуреза и ликвидации явлений гиповолемии, она является поддерживающей, направленной на восполнение суточной потребности в жидкости и компенсацию физиологических и патологических потерь. Водный баланс в этом периоде должен поддерживаться на нулевом уровне или с небольшим дефицитом (не более 1% массы тела в сутки). Наш опыт показывает, что соотношение коллоидов и кристаллоидов должно быть в пользу коллоидных растворов (примерно 2 : 1).
Основными инфузионными средами являются эритроцитарная масса или отмытые эритроциты, свежезамороженная плазма и альбумин, концентрированные растворы глюкозы и хлорид натрия, который используется в виде изотонического (0,9%) и гипертонического (3%) растворов, а также препараты для парентерального питания, состав которых определяется наличием соответствующих показаний.
Одной из основных опасностей, вызывающих негативное отношение многих врачей к ИТТ при ОПН, является угроза перегрузки объемом. Однако наши наблюдения показывают, что главное осложнение ИТТ — это нарушение баланса между коллоидами и кристаллоидами, приводящее к резкому снижению КОД плазмы и развитию выраженных органных отеков. Рекомендуемые дозы растворов не приводят к негативным последствиям, а в ряде случаев оказывают нормализирующее влияние на гемодинамику ребенка. Уровень центрального венозного давления у детей при рекомендуемых объемах ИТТ не превышал нормальных значений. Однако даже в этом случае увеличивается содержание воды в легочной ткани и возрастает нагрузка на дыхательную систему (выявлена тесная положительная корреляционная связь), поэтому очень важен тщательный контроль параметров вентиляции и газового состава крови ребенка для своевременной коррекции возникающих респираторных расстройств. При нарастающих явлениях острой дыхательной недостаточности методом выбора следует признать искусственную вентиляцию легких, а не высокообъемную ультрафильтрацию, поскольку чрезмерное удаление воды может ухудшить состояние пациента и даже способствовать переводу его на ИВЛ.
Большое значение в патогенетическом лечении ОПН имеют препараты сосудистого действия. Применение вазодилататоров обусловлено тем, что основным патофизиологическим процессом при ОПН признана персистирующая почечная вазоконстрикция. Постишемическое реноваскулярное повреждение повышает выработку оксидантов, цитокинов и протеиназ, повышающих чувствительность к вазоконстрикторным стимулам, что приводит к нарушению механизмов ауторегуляции и повышает уязвимость почек к повторным ишемическим воздействиям.
Вследствие этого наряду с нормализацией внутрисосудистого объема рекомендуется применять вазоактивные препараты разнонаправленного действия, повышающие клубочковый фильтрационный градиент, в первую очередь блокаторы кальциевых каналов: изоптин, нифедипин и др. в возрастных дозах.
С целью улучшения микроциркуляции рекомендуется назначение антиагрегантов: пентоксифиллин, дипиридамол.
Пентоксифиллин (трентал) улучшает реологические свойства крови, повышая деформируемость эритроцитов и способствуя тем самым их свободному прохождению по капиллярам, что особенно актуально у детей с ГУС, при котором отмечается тромботическая микроангиопатия — одна из основных причин разрушения форменных элементов крови вследствие «срезывающего усилия». Лечение начинается с нагрузочной дозы (3-4 мг/кг) с последующей внутривенной инфузией (1,2 мкг/кг/час) в течение 5 дней. С осторожностью применять при выраженной тромбоцитопении!
Дипиридамол (курантил, персантин) повышает активность аденозина, являющегося антагонистом АДФ (эндогенного агреганта), и увеличивает продукцию простациклина, обладающего вазодилатирующим и антиагрегантным свойствами. Его применение сопровождается повышением почечного кровотока и СКФ. Назначают 1,5-5,0 мг/кг в сутки в течение 7-10 дней.
Для улучшения реологических свойств крови, устранения гиперкоагуляционного синдрома, блокады микроциркуляторного русла и нарушения проницаемости гломерулярного фильтра рекомендуется применение антикоагулянтов (гепарин, фраксипарин, фрагмин). Оптимальным способом их введения является титрование через инфузомат. Следует, однако, помнить, что применение этих препаратов чревато развитием гипокоагуляционного кровотечения, а при использовании гепарина — усугублением тромбоцитопении вследствие образования антител к тромбоцитам. Следовательно, показания к назначению этих препаратов должны быть ограничены только состояниями, сопровождающимися гиперкоагуляционным синдромом. Доза гепарина — 10-30 ЕД/кг в час (непрерывное титрование), низкомолекулярных гепаринов — 30-40 МЕ/кг в виде болюса, затем инфузия со скоростью 10-15 МЕ в час. Лечение проводится под контролем АЧТВ, которое должно на 40-50% превышать нормальные значения.
4.2. Ограничение продукции и повреждающего действия уремических токсинов, цитокинов, медиаторов воспаления
ОПН сопровождается преобладанием катаболических процессов, что приводит к избыточному образованию в плазме больного продуктов белкового обмена (мочевина, креатинин). Циркуляторные нарушения в органах и тканях, ограничение поступления питательных веществ и энергии при возросшей потребности в них указывают на необходимость восполнения энергодефицита и снижения гиперкатаболизма, стимуляции синтеза белков и нуклеиновых кислот. Рекомендуется глюкоза в суточной дозе до 5 г/кг массы тела с коферментами, улучшающими ее утилизацию — витамин В6, АТФ, рибоксин; препараты анаболического действия (растворы аминокислот), фолиевая кислота. В условиях олигоанурии, когда ограничена возможность введения больших объемов жидкости, рекомендуется применять 40%-ный раствор глюкозы с инсулином (1 ЕД инсулина на 4 г глюкозы) из расчета 5-7 мг глюкозы на кг массы тела в минуту. Указанная доза вводится внутривенно через инфузомат под регулярным (каждые 4-6 часов) контролем уровня глюкозы крови. Следует отметить, что концентрированные растворы глюкозы целесообразно применять у критических больных в течение первых 2-3 суток, а также в случае необходимости проведения парентерального питания. Чрезмерное увлечение монотерапией глюкозой может вызвать тяжелые осмолярные нарушения, отек головного мозга, гидропическое повреждение канальцевого эпителия почек и соответственно ухудшение состояния пациента.
Ингибиция синтеза цитокинов осуществляется за счет подавления продукции белков транскрипции и трансляции (пентоксифиллин, амринон, кортикостероиды в терапевтических дозах). Кортикостероиды необходимо назначать, как уже указывалось, в случае наличия иммунного процесса короткими курсами, с учетом имеющихся противопоказаний для их применения.
Снижение уровня антиоксидантной защиты и высокая активность свободнорадикального окисления у больных с ОПН корригируется применением антиоксидантов:
— a-токоферол. Назначается в дозе до 1000 мг/м2 площади поверхности тела в день в течение 5-7 дней (при более длительном его применении резко подавляются процессы перекисного окисления липидов, что снижает сопротивляемость инфекциям);
— аскорбиновая кислота. Назначается в высоких дозах (до 20 мг/кг в сутки). Обязательно сочетать с токоферолом, поскольку при его дефиците она способна усиливать пероксидацию свободных жирных кислот в присутствии ионов железа и меди. Необходимо помнить о том, что метаболитом аскорбиновой кислоты является оксалат кальция, который при избыточном образовании способен привести к блоку канальцев вследствие образования кристаллов в их просвете. Наиболее целесообразно ее применение при явлениях метаболического ацидоза.
4.3. Стимуляция процессов естественной детоксикации организма
Стимуляция мочеотделения. С первого дня пребывания в стационаре независимо от объема диуреза назначается фуросемид по 4-5 мг/кг/сут. Его применение даже при отсутствии мочи способствует улучшению почечной гемодинамики, ускоряет вымывание клеточного детрита из просвета канальцев, повышает выживаемость канальцевого эпителия в условиях имеющейся ишемии и тканевой гипоксии. Отменять фуросемид следует после развития стойкой полиурии (диурез на протяжении 2-3 суток — не менее 5 мл/кг/час), постепенно уменьшая его суточную дозу во избежание синдрома отмены. В качестве вспомогательных методов лечения возможно применение физиотерапевтических процедур, улучшающих почечный плазмо- и кровоток и клубочковую фильтрацию — локальная гипертермия (парафиновые аппликации на область почек, лазерное облучение поясничной области).
 2005/st38/Untitled-3.gif)
Стимуляция выделительной функции кишечника. У детей с ОПН частым проявлением нарушения выделительной функции кишечника являются стойкие запоры, особенно упорные при ограниченном поступлении жидкости через рот. В связи с тем, что анурия сопровождается значительным поступлением в кишечник продуктов азотистого обмена, создается депо азотистых шлаков, поддерживающее высокий уровень уремической интоксикации. Для устранения этого источника интоксикации и фактора риска образования эрозий слизистой кишечника необходима стимуляция функции кишечника (слабительные — растительные, солевые, масляные, очистительные клизмы, фармакологическая стимуляция). Лечебная диарея обладает несомненным детоксикационным действием и позволяет устранить имеющийся у пациента избыток воды. Использование этого метода должно сопровождаться тщательным мониторингом водно-электролитного обмена во избежание тяжелой дегидратации и дизэлектролитемии.
Улучшение печеночной функции с целью усиления образования малотоксичного метаболита (мочевина) из более токсичного (аммиак). Применяются методы интенсивной терапии, направленные на коррекцию нарушений водно-электролитного обмена, введение энергетических субстратов (глюкоза), деконтаминацию кишечника, назначение препаратов, улучшающих функцию гепатоцитов (эссенциале).
Селективная деконтаминация кишечника (профилактика дизбактериоза, транслокации кишечной микрофлоры и инфекционных осложнений). Важным компонентом профилактики диcбактериоза является рациональная антибактериальная терапия. При его выборе следует ориентироваться на результаты бактериологического исследования. При необходимости длительной и массивной антибиотикотерапии для профилактики диcбактериоза в комплексное лечение следует включить противогрибковые препараты, пробиотики (хилакфорте), эубиотики, поливитамины, полиферменты. Питание ребенка должно включать кисломолочные продукты. Для подавления патогенной микрофлоры лечение диcбактериоза начинают с назначения бактериофагов после консультации с гастроэнтерологом. В тяжелых случаях назначают антибактериальные или противогрибковые препараты в соответствии с данными бактериологического обследования. Оправдано назначение эубиотиков, не содержащих живые бактерии и стимулирующих рост полезной микрофлоры (энтерол, субалин, бактисубтил, рекицен РД). При отсутствии указанных препаратов можно применять эубиотики, содержащие живые бактерии, однако их необходимо назначать за 2 часа до введения или спустя 2 часа после введения антибактериального средства.
4.4. Искусственная детоксикация организма
К методам искусственной детоксикации относятся операции направленного изменения клеточного, белкового, электролитного, газового состава крови путем ее внеорганизменной обработки. Основными механизмами их патогенетического действия являются детоксикация вследствие прямого выведения токсических субстанций, иммунокоррекция в результате выведения из кровотока антигенов, антител, иммунных комплексов, иммунокомпетентных клеток и реологическая коррекция и улучшение микроциркуляции. Используемые в современной медицине методы внепочечного очищения крови у детей с ОПН включают почечную заместительную терапию (ПЗТ) в различных модификациях.
ПЗТ начинается, как правило, в периоде развернутых клинических проявлений ОПН, когда расстройства гомеостаза достигают максимума, однако в ряде случаев применение активных методов детоксикации требуется уже на ранних (доклинических) стадиях ОПН для удаления этиологического фактора (нефротоксичные яды, циркулирующие иммунные комплексы и т.д.).
Показания к переводу детей с ОПН на почечную заместительную терапию такие же, как и у взрослых, однако дети более чувствительны к уремической интоксикации и водно-электролитным нарушениям, следовательно, диализную терапию у них следует начинать как можно раньше. Общепринятыми критериями для начала ПЗТ являются:
— гиперазотемия мочевина крови более 20-30 ммоль/л, креатинин — более 0,5 ммоль/л;
— анурия (диурез менее 0,3 мл/кг/час) в течение 24 часов или олигурия (диурез менее 0,5 мл/кг/час) в течение 48 часов с момента начала интенсивной терапии;
— гиперкалиемия (> 6,0 ммоль/л), не поддающаяся консервативной коррекции;
— тяжелый метаболический ацидоз (рН < 7,1; ВЕ £ -12 ммоль/л), не устраняемый консервативно;
— гипергидратация с клинически выраженным органным отеком легких, головного мозга;
— тяжелая дизнатриемия (Na > 160 ммоль/л или <115 ммоль/л).
Наличие одного из вышеперечисленных признаков является достаточным основанием для проведения гемодиализа (ГД) у критического больного, однако он может быть отсрочен, если позволяет состояние пациента или требуется проведение каких-либо лечебно-диагностических мероприятий. Но при клинических проявлениях отека головного мозга или легких требуется неотложное проведение сеанса гемодиализа с ультрафильтрацией по жизненным показаниям!
Наличие двух из перечисленных критериев указывает на необходимость неотложного проведения гемодиализа, а сочетание нескольких критериев служит показанием для проведения срочного гемодиализа, даже если ни один из этих показателей не достиг предельного значения.
Предпочтительными методами ПЗТ у детей с учетом их достаточной дегидратирующей эффективности, степени снижения азотемии, а также переносимости данных лечебных мероприятий, многие авторы считают перитонеальный диализ и продленную вено-венозную гемофильтрацию. Большинство исследователей сходятся во мнении, что такие щадящие методики ПЗТ особенно показаны у детей с критическими нарушениями гемодинамики, коагуляционными расстройствами, декомпенсацией функции миокарда, тяжелой гиповолемией, необходимостью в нутритивной поддержке. Тем не менее, выбор методики ПЗТ является не самоцелью, а должен определяться наличием наилучших из имеющихся в распоряжении врача методов, тем более что при тщательном соблюдении техники проведения и мониторинге состояния пациента гемодиализ является относительно безопасной процедурой даже у детей раннего возраста.
4.5. Особенности проведения гемодиализа у детей
В настоящее время гемодиализ успешно применяется у тех категорий больных, где ранее его проведение было невозможным либо опасным в связи с высоким риском тяжелых интрадиализных осложнений. Наиболее частым осложнением ГД является синдром сосудистой нестабильности, включающий резкие колебания артериального давления, нарушения сосудистого ритма, мышечные судороги, боли в области сердца и др. Особое значение этот синдром, называемый также «непереносимостью диализа», имеет у детей с ОПН вследствие низкой толерантности детского организма к быстрым изменениям содержания воды и натрия и относительно небольших объемов циркулирующей крови. Это создает ряд трудностей в выборе режима ГД, определении объемов ультрафильтрации и заместительной инфузионно-трансфузионной терапии. Выраженность синдрома сосудистой нестабильности усугубляется стремлением к сокращению длительности сеансов ГД, что способствует более выраженным, часто превышающим адаптационные возможности изменениям содержания воды в единицу времени в различных секторах детского организма.
В таблице 3 приведены наиболее частые интрадиализные осложнения, наблюдающиеся у детей с ОПН (по данным Республиканского центра интенсивной терапии больных с ОПН).
Изучение влияния объемов ультрафильтрации (Vuf) на число осложнений показало, что наиболее безопасным в плане сосудистой нестабильности и позволяющим обеспечить необходимый резерв для проведения инфузионной терапии является Vuf, равный в среднем 20 мл/кг. Длительность сеансов ГД также играет немаловажную роль в развитии интрадиализных осложнений. Сравнительное изучение влияния продолжительности сеанса ГД на число осложнений показало, что наиболее оптимальным является ГД продолжительностью 150 минут.
Кратность проведения ГД у детей определяется уровнем мочевины и креатинина крови, которые не должны превышать 25,0-30,0 ммоль/л и 0,4-0,6 ммоль/л соответственно. Однако основным критерием необходимости проведения очередного сеанса ГД следует считать состояние ребенка, которое оценивается по совокупности лабораторных и клинических данных. Диализная терапия прекращается в случае развития полиурии при отсутствии прироста азотемии в течение суток и/или ее последующем снижении.
В периоде восстановления диуреза главной задачей ИТ является компенсация водно-электролитных потерь, которая достигается применением сбалансированных солевых растворов. Фармакологическая терапия в этом периоде минимальна и носит главным образом симптоматический характер (гипотензивные, антибактериальные препараты и т.д.).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Интенсивная терапия ОПН у детей является одной из наиболее сложных проблем в педиатрии, поскольку предполагает комплексное решение встающих перед врачом задач, требующее как консервативного лечения, так и применения инвазивных (следовательно, агрессивных) методов почечной заместительной терапии. С одной стороны, являясь эффективным методом интенсивной терапии детей с ОПН, ГД может в то же время быть причиной тяжелых осложнений, определяющих в ряде случаев прогноз заболевания. С другой стороны, консервативная медикаментозная терапия, в том числе инфузионно-трансфузионная, также способна при неадекватном применении вызвать многочисленные расстройства в системе гомеостаза, ухудшая в свою очередь течение патологического процесса. В этой ситуации очень важна объективная оценка клинического состояния ребенка, определение стратегических направлений терапии на каждый день болезни, а не на весь курс лечения, и строгое обоснование показаний для назначения лекарственных средств и проведения сеансов ГД. Следует иметь в виду, что у детей с ОПН неприемлем стандартный подход в назначении лекарственных средств, поскольку многие препараты выводятся из организма в процессе ГД, их метаболические превращения могут быть извращены, возможна кумуляция препаратов. Кроме того, тяжесть заболевания является одной из причин полипрагмазии, что крайне нежелательно у детей с нарушением выделительной функции почек.
ОПН относится к группе критических состояний, поскольку практически неспособна разрешиться самостоятельно, поэтому пациенты с данной патологией должны лечиться в условиях отделений интенсивной терапии и реанимации, располагающих соответствующими возможностями для замещения функции жизненно важных органов. Одним из необходимых условий успеха является создание специализированных отделений, что позволит накапливать необходимый опыт и соответственно улучшать исход ОПН. Подтверждением этому служит опыт работы отделения интенсивной терапии и реанимации больных с ОПН, созданного на базе ГК БСМП г. Минска в 1994 г. За прошедший с момента его создания период летальность детей с ОПН снизилась с 45,0% в 1994 г. до 13,04% в 2003 г.