Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Мобильная версия

Регистрация Забыли пароль?

Журнал «Медицина неотложных состояний» 1(1) 2005

Вернуться к номеру

Тяжелые пневмонии у детей: проблемы диагностики и рациональной антибиотикотерапии в Украине

Авторы: М.А. ГЕОРГИЯНЦ, В.А. КОРСУНОВ, Н.С. ПОРОША, Харьковская медицинская академия последипломного образования

Рубрики: Семейная медицина/Терапия, Медицина неотложных состояний

Версия для печати


Резюме

В статье рассмотрены вопросы классификации, этиологии, диагностики и антибактериальной терапии пневмоний у детей. Предложены различные варианты антибиотикотерапии в зависимости как от тяжести течения, так и от вида возбудителя. Разработаны показания для госпитализации.


Ключевые слова

дети, тяжелая пневмония, антибиотикотерапия, госпитализация

В соответствии с предложенным определением пневмонией является острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экссудации, выявляемой при физикальном и/или инструментальном исследовании, выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией [1]. Высказанные в нем положения являются основополагающими для диагностики и терапии пневмоний.
 

КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ

По условиям инфицирования пневмонии делят на внебольничные (ВП) и нозокомиальные (НП), у новорожденных — на внутриутробные (врожденные) и постнатальные (приобретенные), последние также могут быть ВП и НП. Выделяют также пневмонии при иммунодефицитных состояниях. Под ВП понимают пневмонии, возникшие в домашних условиях, под НП — пневмонии, развившиеся после 48 ч пребывания в стационаре или в течение 48 ч после выписки. Некоторые авторы выделяют пневмонии типичные, т.е. имеющие типичную очаговую тень на рентгено­грамме, и атипичные. Кроме того, выделяют нетяжелые и тяжелые пневмонии. Тяжесть течения пневмонии обусловливается наличием и степенью выраженности легочно-сердечной недостаточности и токсикоза, а также наличием осложнений.

Статистические данные свидетельствуют, что в Украине среди детей, госпитализированных по поводу острой пневмонии, на долю новорожденных приходится менее 1%, детей от 1 до 11 месяцев — 29%, от 1 года до 5 лет — 50%, старше 5 лет — 20%. Заболеваемость пневмонией у детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет в России находится в пределах 4-12 на 1000 детей и в 2001 г. составила 8,38%о [2]. Заболеваемость пневмонией у детей в США — 4,3 на 1000, что составляет 1,5 млн случаев домашней пневмонии у детей ежегодно [3]. Пневмония — наиболее распространенный диагноз среди детей, госпитализируемых в педиатрические отделения интенсивной терапии (ОИТ), а стоимость их лечения за одни сутки в ОИТ достигает 12,34 долларов США [4]. Несмотря на отсутствие официальных данных о стоимости лечения тяжелых пневмоний в ОИТ у детей в Украине, очевидно, что это также нелегкое бремя. Однако финансовые расходы не самая серьезная сторона проблемы, поскольку и они не избавляют от неблагоприятных исходов. В развитых странах летальность от пневмонии составляет 8-9% среди всех причин смерти у детей первых 5 лет жизни, а в развивающихся странах достигает 25% [5]. Основными причинами неблагоприятного исхода пневмонии у детей считают позднюю диагностику и отсутствие адекватной антибактериальной терапии.

Несмотря на позитивные тенденции в диагностике и лечении пневмоний в Украине, можно утверждать, что в настоящее время сложился комплекс проб­лем, который приводит к появлению известных трудностей в лечебно-диагностической тактике, особенно в связи с формированием системы стандартов качества оказания медицинской помощи и усилением влияния экономических факторов на развитие здравоохранения. Особенно острыми эти проблемы становятся при лечении наиболее тяжелого контингента детей, которые госпитализируются в ОИТ. Попытка сформулировать эти проблемы привела к следующим позициям:

— отсутствуют национальные данные о спектре возбудителей тяжелых домашних пневмоний у детей в Украине. Ориентиры на данные других стран могут не в полной мере отражать ситуацию в Украине в связи с особенностями национальной политики в области применения антибиотиков;

— отсутствуют национальные критерии прогнозирования тяжелого течения пневмоний и показания для госпитализации в ОИТ. Критерии, разработанные для взрослых, не отвечают потребностям педиатрической практики;

— имеются вопросы, затрудняющие дифдиагностику между пневмониями и иными острыми заболеваниями нижних дыхательных путей у детей;

— отсутствует национальная стратегия рациональной антибиотикотерапии пневмоний у детей, что приводит к необходимости ориентации на иностранные критерии, что не может считаться приемлемым решением.
 

ЭТИОЛОГИЯ ДОМАШНИХ ПНЕВМОНИЙ У ДЕТЕЙ

Для того чтобы получить представление о том, каким образом за рубежом выглядит этиологическая структура тяжелых пневмоний у детей, не имеющих дефектов иммунной системы, приведем результаты одного недавнего исследования. В него вошло 154 госпитализированных ребенка с нормальным состоянием иммунитета, имевших средний возраст 33 мес. (от 2 мес. до 17 лет). Возбудители выделены у 79% пациентов. 93 ребенка (60%) нуждались в оксигенотерапии, 10 — в ИВЛ, 2 ребенка умерло. У 44% детей выделен S.pneumoniae, у 14% — M.pneumoniae, у 9% — C.pneumophiliae, у 1% — S.pyogenes, у 1% — S.aureus, менее чем у 1% — S.milleri, у 1% — M.tuberculosis, вирусы гриппа А или В — у 17 и 5%, RS-вирус — у 13%, вирус парагриппа — у 13%, аденовирус — у 7%, риновирус — у 3%, энтеровирус — менее чем у 1% [6]. Так выглядят данные дальних соседей. Сходная картина получается и по наблюдениям российских педиатров. Они также отмечают значительное участие вирусов в этиологической структуре пневмо­ний. Отмечая возрастную динамику этиологической структуры пневмоний у детей, они обращают внимание на то, что у детей раннего возраста причиной пневмоний нередко оказываются грамотрицательные бактерии и C.trachomatis. Значительный процент пневмоний связан с привычной аспирацией пищи (желу­дочно-пищеводный рефлюкс, дисфагия). У детей дошкольного возраста на первое место среди возбудителей домашней пневмонии выходит пневмококк и гемофильная палочка. В школьном возрасте вновь увеличивается частота атипичных пневмоний (до и более 20%), вызванных M.pneumoniae и C.pneumoniae (7% и более) [2]. 

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ И ПЕРЕВОДА В ОИТ

Интересными и полезными для отечественных клиницистов могут оказаться рекомендации по определению показаний для госпитализации детей с пневмониями, а также для госпитализации в ОИТ, которые приняты в Великобритании (табл. 1). При всей простоте предлагаемых вниманию читателя рекомендаций их применение в Украине встретит несомненные затруднения, так как данные инструментальных исследований, такие как сатурация, парциальное напряжение кислорода и коэффициент оксигенации, остаются недоступными даже для большинства крупных лечебных учреждений, не говоря уже о поликлинической сети.


Показания для перевода детей с пневмониями в ОИТ: SpO2 не более 92%, при FiO2 > 0,6, шок, нарастание тахипноэ и тахикардии в совокупности с клиникой тяжелого респираторного дистресс-синдрома с повышением РаСO2 или без него, повторяющееся апноэ или нерегулярное дыхание [7].
 
ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ ПНЕВМОНИЙ

Несмотря на то что пневмония не относится к числу редких или трудных для диагностики заболеваний, диагностические ошибки, особенно в плане дифференциальной диагностики с другими воспалительными заболеваниями нижних дыхательных путей — не такая уже и редкость.

Некоторые причины этого становятся понятными после анализа табл. 2, приводимой в классической работе J.M. Leventhal. Высокочувствительные симптомы неспецифичны, т.е. могут встречаться при различных заболеваниях, а специфические симптомы, которые редко бывают при других заболеваниях, не столь чувствительны, т.е. наблюдаются не у каждого больного с пневмо­ниями. Проблемы диагностики усугубляются тем, что фронтальное рентгенологическое исследование, как инструмент верификации диагноза «пневмония», имеет чувствительность только на уровне 85% [8]. В то же время ставить вопрос об обязательном рентгенологическом исследовании в 2 проекциях, чувствительность которого достигает 98%, достаточно сложно ввиду возрастания дозовых нагрузок, удорожания исследования и некоторых других факторов. Между тем вопрос о диагностике пневмонии, особенно в условиях становления стандартов качества лечебно-диагностической работы, носит далеко не академический характер. Это связано с тем, что именно рентгенологическая верификация делает диагноз пневмонии правомочным и дает возможность назначить антибиотики.
 

ПРИНЦИПЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

1. Общим правилом выбора антибиотиков у детей является назначение наиболее эффективного и максимально безопасного препарата.

2. При назначении антибиотиков у детей в тяжелом состоянии следует обязательно оценивать функцию почек и печени и при необходимости корригировать возрастные дозы.

3. Длительность терапии должна быть достаточной для подавления жизнедеятельности возбудителя. При адекватном выборе антибиотика для этого доста­точно 6-7 дней. При тяжелых и осложненных формах лечение продолжается более длительно. Принято считать, что парентеральное лече­ние необходимо продолжать по крайней мере в течение 2 дней после наступления эффекта от проводимой терапии. После появления эффекта следует переходить на пероральное введение препаратов (ступенчатая терапия).


Залогом успеха антибактериальной терапии пневмоний является четкая регистрация эффекта и смена препарата в случае его отсутствия.

1. Полный эффект: снижение температуры тела ниже 37,50Счерез 24-48 ч при неосложненной и через 3-4 сут. при осложненной пневмонии на фоне улучшения общего состояния и аппетита, уменьшения одышки. В эти сроки рентгенологические изменения не нарастают или уменьшаются.

2. Частичный эффект: сохранение фебрильной температуры тела после указанных выше сроков при уменьшении выраженности токсикоза, одышки, улучшении аппетита и отсутствии отрицательной рентгенологической динамики. Наблюдается обычно при деструктивных пневмониях и/или при метапневмоническом плеврите. Смены антибиотика не требует.

3. Отсутствие эффекта: сохранение лихорадки при ухудшении общего состояния и/или нарастании патологических изменений в легких или плевральной полости. При хламидиозе, пневмоцистозе отмечается нарастание одышки и гипоксемии.

Что же касается вопроса выбора конкретных антибактериальных препаратов, то здесь существует огромное многообразие различных рекомендаций. В развитых странах эти рекомендации строятся на основании мониторинга чувствительности основных возбудителей домашних пневмоний, и в первую очередь пневмококка, к антибиотикам. Так, в Великобритании, где распространенность пенициллинрезистентных штаммов пневмококка не так велика, препаратом первого выбора остается амоксициллин. В США, напротив, количество пенициллинрезистентных штаммов пневмококка значительно выше и достигает у детей в возрасте до 4 лет 42,5%. Поэтому и препаратами первого выбора являются цефалоспорины III поколения в сочетании с макролидами и ванкомицином. И при этом неадекватность антибактериальной терапии домашних пневмоний, проводимой в соответствии с рекомендациями Американского торакального общества, достигает 20%. Рекомендации ведущих российских специалистов представляются небесспорными. Некоторые рекомендации ведущих украинских педиатров носят эклектичный характер и основаны в большей степени на теоретических положениях. Так, при тяжелых атипичных пневмониях во всех возрастных группах рекомендуются внутривенные макролиды [9]. При тяжелых типичных пневмониях основными препаратами выступают ингибиторзащищенные пенициллины или цефалоспорины II-IV в комбинации с аминогликозидами [9]. Среди препаратов резерва упоминаются не только карбапенемы и ванкомицин, но и фторхинолоны [9]. Разделяя в целом эти рекомендации, мы считаем, что вопрос о применении фторхинолонов нуждается в очень серьезном обосновании. Необходимы также серьезные кооперативные исследования по оценке чувствительности возбудителей пневмоний у детей в Украине, с тем, чтобы рекомендации по антибактериальной терапии получили не только литературное, но и адекватное микробиологическое обоснование.

Список литературы

1. Антибактериальная терапия. Практическое руководство / Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. — М., 2000. — 197 с.
2. Таточенко В.К. Пневмонии у детей: этиология и лечение // Лечащий врач. — 2002. — №10. — С. 56-60.
3. Black S., Shinefield H., Ray P. et al. Efficacy of heptavalent conjugate pneumococcal vaccine (Wyeth-Lederle) in 37 000 infants and children: impact on pneumonia, otitis media, and an update on invasive disease. Results of the Northern California Kaiser Permanente Efficacy Trial // 39th ICAAC; September 1999; San Francisco, CA.
4. Chalom R., Raphaely R.C., Costarino A.T. Hospital costs of pediatric intensive care // Crit Care Med. — 1999. — №27. — Р. 2079-2085.
5. The World Health Report 1995: Bridging the gaps. WHO, Geneva, 1995.
6. Michelow I.C., Olsen K., Lozano J. et al. Epidemiology and clinical characteristics of community-acquired pneumonia in hospitalized children // Pediatrics. — 2004. — Vol. 113. — Р. 701-707.
7. Articles by British Thoracic Society of Standards of Care Committee. Thorax BTS Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Childhood // Thorax. — 2002. — Vol. 6. — P. 709-720.
8. Rigsby C.K., Strife J.L., Johnson N.D., Atherton H.D., Pommersheim W., Kotagal U.R. Is the frontal radiograph alone sufficient to evaluate for pneumonia in children? // Pediatr Radiol. — 2004. — Vol. 22.
9. Волосовец А.П., Кривопустов С.П. Эволюция, проблемы и современные стандарты антимикробной терапии пневмоний у детей // Мистецтво лікування. — 2003. — №5. — С. 22-24.

Вернуться к номеру