Журнал «Медицина неотложных состояний» 1(1) 2005
Вернуться к номеру
Лихорадка неясного генеза: прошлое, настоящее, будущее
Авторы: А.А. САМСОН, Белорусский государственный медицинский университет, г. Минск
Рубрики: Семейная медицина/Терапия, Медицина неотложных состояний
Версия для печати
Резюме
Приведены результаты проспективного изучения 100 историй болезни лихорадящих больных. Выявлены особенности диагностики и дифдиагностики лихорадочного состояния, определены наиболее частые причины этого симптома.
Ключевые слова
лихорадка, диагностика, дифдиагностика
Под лихорадкой понимают терморегуляторное повышение температуры тела, которое представляет собой организованный и координированный ответ организма на болезнь (Лоурин М.И., 1985). Широкая распространенность лихорадки, которая может быть одним из проявлений многих (и не только инфекционных) заболеваний, обусловливает трудности дифференциальной диагностики этого синдрома, тем более что повышение температуры тела является одним из самых ранних признаков, когда еще нет других клинических проявлений болезни, в том числе многих параметров лихорадки, имеющих дифференциально-диагностическое значение (длительность, характер температурной кривой и др.).
Пациент с длительной лихорадкой всегда был для врача одним из сложных при диагностическом поиске. В 1907 г. Richard C. Cabot проанализировал течение заболевания у 784 пациентов, у которых в течение 2 и более недель отмечалась лихорадка выше 99оF. 91% из числа этих пациентов перенесли одно из трех заболеваний: тифопаратифозное (75%), сепсис (9%) или туберкулез (7%). В середине 50-х годов прошлого столетия было продолжено описание пациентов с длительной лихорадкой. Среди тех случаев, где диагноз был в конечном счете установлен, наиболее частыми причинами такого состояния служили такие инфекционные заболевания, как сифилис, эндокардит, бруцеллез, туберкулез.
В 1961 г. Beeson и Petersdorf опубликовали результаты проспективного изучения 100 историй болезней лихорадящих больных. В результате были сделаны выводы о том, что причины лихорадки у большинства пациентов были неинфекционными. В этой же работе дано определение лихорадки неясного генеза (ЛНГ), которое остается актуальным до настоящего времени. ЛНГ принято считать такую лихорадку, при которой отмечается неоднократное повышение температуры тела выше 38оС продолжительностью более 3 недель, и при этом невозможно установить диагноз, несмотря на обследование пациента в условиях стационара в течение недели (Веeson, Petersdorf).
Нозологическая структура причин ЛНГ в последнее время претерпела изменения. Так, среди ЛНГ все чаще стали фигурировать некоторые формы инфекций, развивающихся на фоне иммунодефицита, различные виды нозокомиальных инфекций. На сегодняшний день выделяют классическую ЛНГ, нозокомиальную ЛНГ, нейтропеническую ЛНГ, ВИЧ-ассоциированную ЛНГ (Durack, Street).
Вклад заболеваний, связанных с инфекцией, в структуру «классических» ЛНГ до настоящего времени остается значительным и составляет от 23 до 36%. Важнейшими их причинами являются туберкулез, инфекционный эндокардит, гнойный холецистохолангит, пиелонефрит, абсцессы брюшной полости, септический тромбофлебит вен таза, цитомегаловирусная инфекция, Эпштейн-Барр-вирусная инфекция, первичная ВИЧ-инфекция.
Онкологические заболевания составляют от 7 до 31%. Лимфома, лейкемия, рак яичников — наиболее частые виды опухолей, когда заболевание манифестирует под маской ЛНГ. Широкое внедрение в клиническую практику методов ультразвукового исследования и компьютерной томографии позволило увеличить число случаев выявления почечноклеточной карциномы и опухолей желудочно-кишечного тракта.
Системная красная волчанка, ревматоидный артрит, заболевания соединительной ткани, перемежающийся артериит, болезнь Стилла также могут протекать под видом ЛНГ. В целом же системные васкулиты составляют от 9 до 20%.
Среди других причин ЛНГ называют лекарственную лихорадку, повторные эмболии легочной артерии, воспалительные заболевания кишечника (особенно тонкого), саркаидоз. Иногда, особенно у женщин молодого возраста, «причиной» лихорадочного состояния может быть симуляция.
При лечении пациентов с длительной лихорадкой всегда необходимо иметь информацию о предшествующем приеме лекарственных средств. От 3 до 5% побочных реакций на медикаменты проявляется в виде лихорадки. Причем она является единственным или основным проявлением гиперчувствительности к медикаментам. Лекарственные лихорадки могут возникать через различные промежутки времени (как через дни, так и через недели) после приема препарата и не имеют никаких специфических признаков, позволяющих отличить их от лихорадок другого генеза. В случае подозрения на лекарственный генез лихорадки необходимо отменить препарат и наблюдать за больным. Нормализация температуры тела происходит не всегда в первые дни после отмены, а нередко и через несколько дней. В большинстве случаев при сохраняющейся лихорадке на протяжении недели после отмены препарата ее лекарственная природа становится маловероятной. Выделяют несколько групп препаратов, способных вызвать лекарственную лихорадку:
— антимикробные препараты (пенициллины, цефалоспорины, тетрациклины, сульфаниламиды, нитрофураны, изониазид, пиразинамид, эритромицин, норфлоксацин);
— сердечно-сосудистые препараты (альфа-метилдопа, хинидин, прокаинамид, гидралазин, каптоприл, гидрохлортиазид, гепарин);
— желудочно-кишечные средства (метоклопрамид, циметидин, слабительные, содержащие фенолфталеин);
— препараты, действующие на центральную нервную систему (фенобарбитал, дифенилгидантоин, карбамазепин, хлорпромазин, галоперидол, тиоридазин);
— противовоспалительные препараты (аспирин, ибупрофен);
— цитостатические препараты (блеомицин, аспарагиназа, прокарбазин);
— другие препараты (йодистые, антигистаминные, клофибрат, аллопуринол, левамизол, амфотерицин В).
До 10% ЛНГ остаются нерасшифрованными. Одна треть из них впоследствии проходит самостоятельно. В таком случае ЛНГ следует расценивать как нерасшифрованную инфекцию. У одной трети спустя какое-то время появляется дополнительный признак заболевания, а еще у трети этих пациентов лихорадка продолжает иметь место.
Отдельно следует рассматривать группу пациентов старше 65 лет, так как в этом возрасте ЛНГ встречается чаще других. В целом причины лихорадки у пожилых не отличаются от всей популяции. Внебольничные инфекции (абсцессы, туберкулез, эндокардит, цитомегаловирусная инфекция) составляют около 33%, онкозаболевания (прежде всего лимфомы) — 24%, системные васкулиты — 16%. Обычными для этой группы являются алкогольный гепатит и повторные легочные эмболии. Наиболее же частыми причинами ЛНГ в пожилом возрасте бывают лейкемии, лимфомы, абсцессы, туберкулез, артериит височных артерий.
Нами был проведен сравнительный ретроспективный анализ 123 историй болезни пациентов, госпитализированных в Минскую городскую инфекционную больницу по причине ЛНГ. Отличительной особенностью инфекционной структуры заболеваний последнего года было появление впервые диагностированной ВИЧ-инфекции, ЦМВ и ВЭБ-инфекции, клещевого боррелиоза. Иерсинеоз встречался в 6,4 раза чаще, чем в предыдущие пять лет. В отличие от предшествующей пятилетки за последний год не было пациентов с сифилисом. Что же касается других причин ЛНГ, то отмечено лишь возрастание частоты лимфогранулематоза и аутоиммунного тиреоидита в течение последнего года. По остальным же нозологиям различий не было.
НОЗОКОМИАЛЬНАЯ ЛНГ
Нозокомиальная ЛНГ — та, которая появляется у пациентов через двое и больше суток от момента их поступления в стационар. Она чаще других развивается у лиц старше 65 лет или же у больных, у которых имеет место отягощенный преморбидный фон. Этиологическая структура нозокомиальной ЛНГ будет разниться в зависимости от уровня организации санитарно-эпидемиологического надзора в стационаре, его профиля и ряда других обстоятельств. Однако основными причинами нозокомиальной ЛНГ следует считать инфекции мочевыводящих путей (74%), пневмонию (19,6%), обострение хронического бронхита (6%), «катетерные» инфекции (3%), инфекции кожи и мягких тканей (3%).
Кроме этого, следует обратить внимание на то, что в основе нозокомиальных ЛНГ достаточно часто лежат неинфекционные причины. Среди них наибольшее значение имеют: инсульт, инфаркт миокарда, тромбозы различной локализации, гематомы, злокачественные новообразования, побочное действие ряда медикаментов, а также различные диагностические исследования. До 20% нозокомиальных ЛНГ остаются нерасшифрованными.
Вопросы терапии пациентов с ЛНГ на сегодняшний день остаются дискутабельными. Во-первых, применение пробного лечения в отсутствие определенного диагноза является некорректным по отношению к пациенту. В случае положительного эффекта диагноз остается неясным. Назначение антибактериальных препаратов искажает результаты бактериологического исследования, задерживает диагностический поиск. Применение лекарственных препаратов всегда сопряжено с риском развития побочных эффектов, а антибиотиков — антибиотикорезистентностью. Пробное лечение — это не всегда оправданные экономические затраты.
Таким образом, пациенты с ЛНГ продолжают оставаться непростыми для диагностики. Полезными для расшифровки диагноза могут быть повторный сбор анамнеза и физикальное обследование, которые на первоначальном этапе могут быть ошибочными или недооцененными. Такой подход может быть более правильным, чем дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования. В целом каждый пациент с ЛНГ требует к себе индивидуального подхода, использование же обобщенных алгоритмов нерационально.
Список литературы
1. Белобородов В.Б. Лихорадка неясного генеза // Клиническая микробиология и антимикробная терапия. — 2000. — №2(17).
2. Дворецкий Л.И. Лихорадка неясного генеза в клинике внутренних болезней. — М., 1997.
3. Hirschmann J.V. Fever of Unknown in Adults // Clinical Infectious Diseases. — 1997: 24: 291-302.
4. Kazanjian P.H. Fever of Unknown Origin: Review of 86 patients Treated in Community Hospitals // Clinical Infectious Diseases. — 1992: 15: 968-973.
5. Petersdorf R.G. FUO. An Old Friend Revisited // Arch Int Med. — 1992; 152: 21-3.