Журнал «Медицина неотложных состояний» 1(1) 2005
Вернуться к номеру
Абдоминальная боль при хроническом панкреатите
Авторы: Т.Д. ЗВЯГИНЦЕВА, И.И. ШАРГОРОД, Харьковская медицинская академия последипломного образования
Рубрики: Семейная медицина/Терапия, Медицина неотложных состояний
Версия для печати
Резюме
В статье приведены данные о некторых аспектах патогенеза хронического панкреатита и принципах консервативной терапии. Обоснована необходимость подавления желудочной секреции и эффективность для этой цели препарата омез.
Ключевые слова
хронический панкреатит, патогенез, лечение, ингибиторы протонной помпы
Актуальность темы
Проблема хронического панкреатита (ХП) — одна из актуальных в современной гастроэнтерологии. За последние 40 лет заболеваемость ХП возросла в 2 раза, что связано с увеличением употребления алкоголя, воздействием неблагоприятных факторов внешней среды и улучшением способов диагностики заболевания.
Патогенез абдоминальной боли при ХП связан с накоплением в ацинарных клетках продуктов перекисного окисления липидов, свободных радикалов, вызывающих повреждение клеток, воспаление, синтез цитокинов, белков острой фазы. Предполагают также роль врожденного или приобретенного дефекта синтеза литостатина, приводящего к преципитации белка и кальция и обструкции мелких протоков с последующим перидуктальным воспалением и фиброзом. Причиной хронического алкогольного панкреатита считают прямое токсическое и метаболическое действие этанола, сопровождающееся отложением липидов в ПЖ, липонекрозами, фиброзом и атрофией органа. Патогенез ХП сводится к повреждению ПЖ вследствие внутрипанкреатической активации собственных ферментов. Трипсину отводится пусковая роль в активации калликреин-кининовой системы крови и тканей с образованием и выбросом биогенных аминов, обеспечивающих болевой синдром, желудочно-кишечную диспепсию, тромбогеморрагические изменения на уровне микрососудов. Этот же механизм в большинстве случаев и поддерживает течение ХП [1, 3, 6].
Клинические проявления ХП многообразны и определяются его патофизиологическими механизмами, фазой заболевания и степенью функциональных расстройств. Характерным и основным клиническим проявлением ХП является болевой синдром, который провоцируется употреблением алкоголя, жирной, грубой, жареной пищи, сырых фруктов и овощей, концентрированной углеводной пищи, холодных и газированных напитков.
Боль при ХП может быть связана со следующими факторами:
— нарушение оттока панкреатического сока;
— увеличение объема секреции ПЖ;
— ишемия ПЖ;
— воспаление перипанкреатической клетчатки;
— изменение нервных окончаний;
— сдавление окружающих органов (желчных протоков, желудка, ДПК).
Исходя из патогенетической сущности ХП, основные лечебные мероприятия должны быть направлены на угнетение секреторной деятельности ПЖ и на инактивацию циркулирующих в крови биогенных аминов. Подавление экзокринной функции ПЖ достигается через различные механизмы. Один из них — угнетение кислотообразования в желудке. Действие его основано на том, что хлористоводородная кислота вызывает высвобождение секретина и холецистокинин-панкреозимина — основных гормонов, стимулирующих внешнесекреторную деятельность ПЖ [2, 5].
Таким образом, угнетение кислотопродуцирующей функции желудка приводит к снижению секреции ПЖ за счет уменьшения ее объема и бикарбонатов. Известно, что секретин наряду с холецистокинином провоцирует феномен «уклонения» ферментов в кровь. Блокада секретина уменьшает не только секрецию панкреатического сока, но и инкрецию ферментов в кровь [4, 5].
Эффективной группой препаратов, угнетающих как базальную, так и стимулированную желудочную и панкреатическую секреции и ингибирующих биологически активные вещества, являются инъекционные формы блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, ингибиторы Н+К+АТФазы париетальной клетки. С этой же целью используются антациды, селективные блокаторы М1-холинорецепторов. Назначение ингибиторов протонной помпы (ИПП) сдерживалось отсутствием инъекционных форм препаратов. В настоящее время с появлением инъекционных форм ИПП (омеза, контролока) при использовании их у больных ХП удается достичь эффекта за более короткий срок лечения, так как они являются мощными ингибиторами соляной кислоты [2]. При приеме средней терапевтической дозы ИПП 1 раз в день желудочное кислотовыделение в течение суток подавляется на 80-98%. ИПП оказывают выраженный обезболивающий эффект при панкреатитах у больных, резистентных к блокаторам Н2-гистаминовых рецепторов.
Известно, что париетальная клетка имеет 3 основных вида рецепторов (ацетилхолиновые, гастриновые и Н2-гистаминовые), стимуляция которых сопровождается продукцией соляной кислоты. Блокада одного из рецепторов не подавляет кислотообразование. Только ИПП способны блокировать финальную стадию продукции соляной кислоты и выход водородных ионов из париетальной клетки, что быстро способствует уменьшению болевого синдрома. Получены данные об иммуномодулирующей активности ИПП, которая заключается в подавлении цитотоксического действия и хемотаксиса естественных киллеров полиморфно-ядерных лейкоцитов, что говорит о дополнительном протективном влиянии ИПП при панкреатитах [4].
Все вышеизложенное явилось обоснованием для включения в комплекс терапевтических мероприятий ИПП, которым свойственно:
— угнетение кислотной продукции желудка;
— антикоагуляционное действие на уровне микроциркуляции ПЖ;
— цитопротекторное действие (стимулируют выработку простагландинов).
Материалы и методы исследования
Мы наблюдали эффективность купирования болевого абдоминального синдрома у больных ХП под влиянием инъекционного омеза. С этой целью нами обследовано 36 больных с болевой формой ХП. Всем больным проводилось клинико-лабораторное обследование по общепринятым методикам. В крови больных ХП в динамике изучали концентрацию нейромедиаторов — гистамина, серотонина. Больным назначался омез внутривенно в дозе 80 мг в сутки в течение 5 дней и далее перорально по 20 мг с 6 по 14 день в комплексе с традиционным лечением.
Результаты и их обсуждение
Результаты обследования больных ХП в стадии обострения позволили констатировать гиперферментацию за счет повышения в крови содержания трипсина до 58,26 ± 7,26 нмоль/с.л. (с < 0,01); липазы до 2,7 ± 0,08 нмоль/с.л. (с < 0,05); амилазы до 38,6 ± 1,2 г/ч.л. (с < 0,001). Выявлено нарушение в содержании биологически активных аминов. Так, наблюдалась гипергистаминемия 0,177 ± 0,033 мкг/л (с < 0,001) и снижение серотонина — 0,072 ± 0,022 мг/мл (с < 0,001).
При ФГДС у 26 больных выявлены существенные изменения в антральном отделе желудка; слизистая желудка была гиперемирована, отечна, с большим количеством слизи. Кислотная продукция желудка (у 24 больных) составила в базальном периоде 4,26 ± 0,12 дебит/час НCl (р < 0,05), при субмаксимальной гистаминовой стимуляции — 8,78 ± 0,21 (с < 0,05). Базальный антральный рН в среднем составил 4,5 ± 0,3 ед., в отдельных наблюдениях варьировал от 1,9 до 7,2 ед.
Ультразвуковое сканирование ПЖ отражало увеличение ее размеров, неоднородность, повышение интенсивности и неравномерность распределения эхо-сигналов.
При лечении больных с использованием инъекционного омеза произошли следующие изменения: нормализовалась активность сывороточной амилазы — 21,42 ± 0,87 г/ч.л. (р < 0,05); снизилась активность трипсина — 29,1 ± 2,09 нмоль/с.л. (р < 0,05), ингибитора трипсина — 8,64 ± 1,01 мкмоль/с.л.(р < 0,05), активность липазы — 1,58 ± 0,07 мкмоль/с.л. (р < 0,05), восстановилось содержание биологически активных аминов: гистамин — 0,088 ± 0,011 мкг/мл (р < 0,03), серотонин — 0,128 ± 0,018 мкг/мл (р < 0,02), нормализовались показатели кислотной продукции желудка: базальный антральный рН в среднем составил 5,5 ± 0,4 ед., базальный корпусный рН в среднем составил 1,8 ± 0,4 ед.
Данные ультразвуковой эхосонографии свидетельствовали об уменьшении размеров ПЖ, ранее выявленные очаги повышенной интенсивности эхо-сигналов сменились гомогенным их распределением.
Одним из ключевых клинических критериев в оценке эффективности проводимого лечения являлось значительное подавление кислотопродуцирующей функции желудка уже в первые часы и сутки лечения. При этом важно, что на фоне лечения омезом у больных отмечалось быстрое купирование и уменьшение (с < 0,05) интенсивности болевого синдрома. Полученные данные свидетельствуют о том, что эффективность подавления желудочной кислотопродукции влияет на скорость купирования болевого синдрома.
Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют о том, что включение в комплексное лечение больных ХП инъекционного омеза способствует не только более быстрому клиническому улучшению состояния, но и положительно влияет на показатели панкреатической секреции, обмен биогенных аминов — гистамина и серотонина. Использование инъекционной формы ИПП — омеза у больных ХП патогенетически обоснованно, экономически выгодно, его можно рекомендовать в качестве препарата для купирования болевого синдрома.
Выводы
1. Желудочная секреция тесным образом связана с внешнесекреторной функцией ПЖ, является основной точкой приложения антисекреторных препаратов в комплексном лечении ХП.
2. Применение в комплексной терапии парентеральной, а затем пероральной формы омеза значительно быстрее купирует болевой синдром у больных ХП.
3. Введение инъекционного омеза в схемы комплексной терапии больных ХП способствует повышению эффективности лечения и качества жизни больных.
Список литературы
1. Жуков Н.А., Ахмедов В.А., Ширинская Н.В., Жукова Е.Н. Хронический панкреатит и факторы, определяющие его развитие // Тер. архив. — 2003. — №2. — С. 73-77.
2. Зинчук Л.И., Ветлугаева И.Т., Бедин В.В. и др. Антисекреторная терапия при остром и хроническом панкреатите // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2003. — №6. — С. 24-28.
3. Лопаткина Т.Н., Авдеев В.Г. Диагностика и консервативное лечение хронического панкреатита // Клин. фармакол. и терапия. — 2003. — №12 (1). — С. 7- 13.
4. Минушкин О.Н., Щеголев А.А., Масловский Л.В., Сергеев А.В. Результаты применения препарата Ланзап у больных с острым и хроническим панкреатитом // Практич. врач. — 2002. — №1. — С. 42-46.
5. Охлобыстин А.В. Современная тактика лечения хронического панкреатита // Consilium medicum. — 2001. — Т. 4, №6. — С. 292-295.
6. Христич Т.Н., Кендзерская Т.Б., Волощук Т.И. Первичные медиаторы воспаления в патогенезе рецидивирования хронического панкреатита // Сучасна гастроентерол. — 2001. — №1(3). — С. 35-39.