Журнал «Медицина неотложных состояний» 1(1) 2005
Вернуться к номеру
Современные подходы антибактериального лечения больных с острым сепсисом
Авторы: С.В. ГРИНЧЕНКО, С.Н. ТЕСЛЕНКО, Харьковский государственный медицинский университет, кафедра общей хирургии №2
Рубрики: Семейная медицина/Терапия, Медицина неотложных состояний
Версия для печати
Резюме
Одна из наиболее актуальных проблем в лечении — антибактериальная терапия больных с сепсисом различной этиологии. Проведен анализ лечения 83 больных сепсисом, которым применялись современные антибиотики различных групп в сочетании с мератином. На кафедре разрабатывается алгоритм антибактериального лечения больных сепсисом в зависимости от степени тяжести согласно классификации и оценке состояния по системе SAPS.
Ключевые слова
сепсис, антибактериальная программа
Лечение больных с острым сепсисом является актуальным, так как сохраняется достаточно высокий процент летальных исходов при данном состоянии [1, 2]. Наиболее частыми осложнениями у септических больных являются пневмония, септицемия, инфекции мочевыделительной системы, которые имеют свое течение и требуют дополнительной терапии [3].
Диагноз сепсиса устанавливали при наличии синдрома системного воспалительного ответа организма, синдрома полиорганной недостаточности и при выделении гемокультуры. Последний фактор представляется нам чрезвычайно важным для этиологической верификации сепсиса, подбора антибактериальной терапии с учетом чувствительности возбудителя. Существенную роль в развитии патогенеза сепсиса играет очаг инфекции, вирулентность возбудителя, массивная микробная инвазия из зоны очага инфекции, приводящая к тяжелым нарушениям гемостаза организма.
Любой септический процесс требует определенного интервала времени и начинается с внедрения инфекционного агента в ткани организма, где грамотрицательный микроорганизм продуцирует эндотоксины (липополисахаридный комплемент), а грамположительные микробы «сбрасывают» компоненты своей оболочки (пептидоглюкан, липотекоевую кислоту и др.), которые поступают в кровоток и взаимодействуют с макрофагами, тучными системами, тем самым стимулируя выброс цитокинов, что приводит к развитию патологического процесса. В связи с этим решающую роль в лечении сепсиса играют антибактериальные препараты. Естественно, антимикробные препараты не влияют на запущенные механизмы системной воспалительной реакции, однако они обеспечивают этиотропное лечение, блокирующее системный воспалительный каскад на уровне его экзогенных микробных медиаторов.
Материалы и методы
С 1990 г. по 2005 г. на кафедре наблюдалось 83 больных с сепсисом различной этиологии (табл. 1).
 2005/st70/Untitled-1.gif)
Из них мужчин было 36 (43,4%), женщин 47 (56,6%). Возраст колебался от 32 до 75 лет. Большинство больных поступало из других стационаров после длительного лечения с применением различных антибактериальных препаратов, поэтому в момент поступления выделяемая микрофлора обладала высокой резистентностью к антимикробным препаратам (табл. 2). Мератин у данных больных до поступления в клинику не применялся.
 2005/st70/Untitled-2.gif)
Диагноз сепсис ставился на основании выделения микрофолоры из крови. У всех больных из крови высевалась различная флора (табл. 3), однако преимущественно высевались стафилококки (56,5%).
 2005/st70/Untitled-3.gif)
Причины неудач антибактериальной терапии складываются из следующих факторов:
1. Резистентность микроорганизма к антибиотику (не учтена чувствительность микроорганизма и спектр действия антибактериального препарата).
2. Недостаточная концентрация препаратов в очаге инфекции и местах диссеминации микроорганизмов.
3. Антибактериальная монотерапия.
В последние годы в клиническую практику стали широко внедряться принципиально новые группы антибактериальных препаратов: системные фторхинолоны (офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин, ратифлоксацин), аминогликозиды третьего поколения (нетилмецин), цефалоспорины третьего и четвертого поколения (цефтриаксон, цефантрал, цефтазидин, цефпиром), карбапенемы (имипенем, карбапенем), комбинированные препараты, включающие в себя b-лактамные антибиотики и ингибиторы b-лактамаз.
Учитывая постоянный процесс формирования устойчивости микроорганизмов к традиционно используемым антибиотикам в последние 5 лет, мы назначаем современные препараты различных групп с учетом их взаимодействия. При проведении эмпирической терапии применяем препараты широкого спектра действия, которые с наибольшей вероятностью перекрывают весь спектр микроорганизмов.
После установления возбудителя инфекции и его чувствительности к препаратам, целенаправленную терапию проводим новыми препаратами с учетом аэробного и анаэробного компонентов.
Однако проведенные нами исследования показали, что даже к самым новым антибактериальным препаратам у микроорганизмов вырабатывается резистентность (табл. 2).
По литературным данным, высокая лечебная эффективность достигается при применении препаратов широкого спектра действия в сочетании с метронидазолом. При этом наиболее часто назначалось сочетание цефтриаксона и метронидазола (46,5%), офлоксацин + метронидазол (31,2%). По нашим наблюдениям, эффективность метронидазола в последние годы снизилась, что, по-видимому, объясняется постепенным развитием устойчивости микрофлоры к этому наиболее часто используемому в комплексной терапии препарату. Так, используемые комбинации метронидазола показывают эффективность не более 84%.
С 2003 года мы начали применять вместо метронидазола Мератин (орнидазол), особенно если выделялись из посевов облигатные анаэробы и анаэробные кокки. У больных в стадии сепсиса Мератин применялся в дозировке 500 мгч х 2 р. в/в. В стадии тяжелого сепсиса — 500 мгч х 3 р. в/в. При этом клинический и бактериологический эффект колебался в зависимости от стадии сепсиса — 88-100%.
Результаты и их обсуждение
На нашей кафедре ведется анализ антибактериальной терапии, разрабатываются схемы сочетания антибактериальных препаратов для лечения больных сепсисом. Лечение больных сепсисом базируется на четком определении микробной этиологии, объективной оценке тяжести больного и знании фармакокинетических характеристик назначаемых препаратов.
Следует отметить, что лечение больных сепсисом требует длительной антибактериальной терапии (до 3-4 недель), при которой необходима, по меньшей мере, 2-3-кратная смена препаратов. По нашим наблюдениям, отсутствие клинико-лабораторных признаков улучшения состояния в течение 4-5 дней заставляет думать не о смене антибиотиков, а о неадекватной хирургической санации очага инфекции или формировании новых метастатических очагов. Такие реакции из 83 больных наблюдались у 12 (14,5%). У 24 (28,9%) больных с синдромом системного воспалительного ответа применялись аминогликозиды третьего поколения (амикацин, нетилмицин), цефалоспорины третьего и четвертого поколения (цефтриаксон, цефатаксим, цефантрал, цефтизидим) в сочетании с Мератином при легкой и средней степени тяжести по системе SAPS от 15 до 20 баллов. Клиническая и бактериологическая эффективность колебалась от 88 до 100%.
У 49 (59%) больных с сепсисом тяжесть состояния составляла от 20 до 23 баллов, наиболее эффективны были комбинации фторхинолонов (офлоксацин, неофлоксацин) с цефалоспоринами и в сочетании с Мератином. Клиническая эффективность составляла до 90%. У 10 (12,1%) больных с септическим шоком (тяжесть состояния по системе SAPS составляла 24-30 баллов), применялось сочетание Мератина, цефалоспоринов с внутривенным введением димексида. Клиническая эффективность составила 70%.
Препараты группы карбапенемов (имипенем, меропенем) применялись как антибиотики резерва при смене флоры и (или) развитии резистентности.
Таким образом, использование современных антибактериальных средств, их сочетание позволило снизить летальность при сепсисе до 23%.
Выводы:
1. Клиническая и бактериологическая эффективность Мератина выше, чем у метронидазола.
2. Использование современных антибактериальных препаратов в сочетании с Мератином позволило снизить летальность при сепсисе до 23%.
3. Эффективность Мератина особенно высока, когда высеваются облигатные анаэробы и анаэробные кокки.
Список литературы
1. В.В. Ерофеев, И.В. Лирцман, С.В. Поликарпова. Антибактериальная терапия при гнойно-септических осложнениях у больных в отделениях реанимации // Хирургия, 1998. — №12. — С. 48-51.
2. Б.Р. Гельфанд, В.А. Гологорский, С.З. Бурневич. Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции / Под ред. Савельева В.С. — М., 2000. — С. 144.
2. Е.Ц. Цыденжапов. Антибактериальная профилактика гнойно-септических осложнений панкреонекроза // Автореф. канд. дисс., 2001.
3. В.П. Яковлев, А.М. Светухин, А.А. Звягин и соавт. Антимикробная химиотерапия больных с гнойно-септическими заболеваниями в отделении интенсивной терапии // Хирургия. — 1999. — №10. — С. 29-34.
4. А.М. Светухин, В.А. Карлов, Ю.А. Амиросланов и соавт. Общие принципы лечения гнойных ран и гнойных хирургических заболеваний // Хирургия. — 1990. — 12: 6: 79. — С. 84.
5. В.П. Яковлев, Л.А. Блатун, А.М. Светухин. Применение цифрана (ципрофлоксацина) при лечении больных с гнойными ранами мягких тканей // Мед.-фармац. вестн. — 1996. — №9-10. — С. 28-31.
6. М. Мельников, Г.П. Беликов, Э.Г. Щербакова, Л.А. Блатун и соавт. Проблемы химиопрофилактики и химиотерапии эндогенной инфекции и дисбактериоза // Вестн. РАМН. — 1997. — С. 26-29