Журнал «Медицина неотложных состояний» 1(1) 2005
Вернуться к номеру
Атипичные перфорации гастродуоденальных язв как проблема неотложной хирургии
Авторы: К.А. ГУБСКИЙ, С.Н. ЩЕРБАКОВ, А.В. КОЗАЧЕНКО, В.М. ЦЫБУЛЯК, г. Харьков
Рубрики: Семейная медицина/Терапия, Медицина неотложных состояний
Версия для печати
В последние годы бурно развивается фармакотерапия неосложненной язвенной болезни. Успехи в этом отношении бесспорны. И хирурги все реже сталкиваются с проблемой хирургического лечения неосложненной язвенной болезни. Однако, учитывая низкую медицинскую грамотность населения, приходится констатировать, что определенный процент осложненных форм (желудочно-кишечные кровотечения, перфорации, пенетрации) возникает на фоне нерегулярного и зачастую некорректного приема препаратов, а порой и из-за отсутствия такового [1].
Наиболее часто в неотложной хирургии мы сталкиваемся с перфорацией гастродуоденальных язв. В большинстве случаев клиническая картина при этом мало отличается от классического описания. Внезапная «кинжальная» боль, выраженное мышечное напряжение и болезненность, исчезновение или сглаженность печеночной «тупости» при перкуссии, наличие анамнестических указаний на то, что пациент в прошлом страдал язвенной болезнью или усилившийся в последние дни «желудочный дискомфорт» — это тот набор минимальных признаков, который со времен Мондора позволяет хирургу заподозрить наличие данного осложнения. И поскольку практически всем поступающим через хирургический кабинет больным мы в обязательном порядке круглосуточно выполняем обзорную рентгеноскопию брюшной полости (в подозрительных случаях с выполнением пробы Хенальта), то при типичных перфорациях эта патология выявляется достаточно надежно. Дальнейшая диагностическо-лечебная тактика такой патологии отработана и с успехом применяется в клинике.
Однако атипичные перфорации — по-прежнему достаточно сложный вопрос неотложной абдоминальной хирургии. Считается, что атипичные перфорации наблюдаются у 4-6% больных. К ним относят:
— прикрытые перфорации (желудочным содержимым или прилегающим органом);
— перфорации в сочетании с кровотечением (последние принято делить на три основных варианта по времени возникновения: кровотечение начинается до перфорации, одновременно и после развития перфорации);
— перфорации не в свободную брюшную полость, куда следует отнести прободения язв малой кривизны с последующей инфильтрацией малого сальника;
— перфорации в полость сальниковой сумки, перфорации язв, возникающих в зоне рубцово-спаечного процесса после перенесенных в прошлом операций на верхнем этаже брюшной полости.
Все эти варианты значительно затрудняют оказание помощи как на догоспитальном этапе (обычно в силу незначительно выраженной симптоматики такие больные поздно обращаются за медицинской помощью, да и у медицинских работников «первого контакта» может сложиться ложное представление о несущественности имеющейся патологии), так и на этапах стационарного лечения [1, 2].
На современном уровне развития медицины только стационары с круглосуточным обеспечением эндоскопических исследований в состоянии обеспечить качественно адекватное оказание помощи ургентным хирургическим больным, поскольку именно ФГДС дает возможность уточнить наличие или отсутствие язвенного дефекта, его локализацию, наличие или отсутствие кровотечения (продолжающееся, устойчивый и неустойчивый гемостаз) и стадию процесса, да и выполненное после этого рентгенологическое исследование с большей надежностью выявляет наличие свободного газа в брюшной полости [1].
Однако даже при наличии соответствующей диагностической аппаратуры и опытного персонала подобная патология все еще ставит диагностические и тактические задачи врачам-хирургам. Проиллюстрируем это собственными наблюдениями.
В первом случае больной Р., 56 лет, поступил в ХГКБСНМП спустя 20 часов от момента появления острой боли в животе, до этого за медицинской помощью не обращался. Больному произведена проба Хенальта, рентгенологически установлено наличие газа в свободной брюшной полости, подан в операционную, оперирован в ургентном порядке. Казалось бы, ясная клиническая картина свидетельствует о стандартности патологии и не должно быть сложностей в проведении пособия. Однако после выполнения лапаротомии в брюшной полости было установлено наличие большого количества экссудата, носящего геморрагический характер, распространяющегося практически во все отделы брюшной полости и напоминающего выпот при панкреонекрозе. При этом нарушения целостности желудка и 12-перстной кишки отмечено не было. Заподозрен панкреонекроз, но пальпаторно дольчатость железы была сохранена и выпота в сальниковую сумку, которая была открыта для ревизии, не было. Обращал на себя внимание также неестественный зеленовато-черный цвет части восходящего отдела и поперечно-ободочной кишки с аналогичными изменениями в брыжейке. Был заподозрен мезентериальный тромбоз с развитием флегмоны толстой кишки. При мобилизации селезеночного угла из забрюшинного пространства продолжает поступать аналогичный экссудат — складывалось впечатление о пропитывании клетчаточных пространств. Еще раз было принято решение о ревизии задней стенки 12-перстной кишки и желудка (кишка до этого была также мобилизована по Кохеру, но патологии не найдено). И вот при вскрытии малого сальника обнаружено наличие кусочков пищи, что явно свидетельствовало в пользу перфорации полого органа, и лишь при очень детальной ревизии удалось установить наличие перфоративного дефекта на задней стенке 12-перстной кишки, пенетрирующей в гепатодуоденальную связку язвы. Последняя была иссечена, выполнена пилородуоденопластика. Операция завершена назодуоденальной интубацией и дренированием брюшной полости из 4 точек по Петрову. Исход благоприятный — больной выписан на 14-е сутки с заживающей первичным натяжением раной.
Другой случай иллюстрирует сложности диагностического процесса. На стационарном лечении в одном из хирургических отделений находился пациент с подозрением на желудочно-кишечное кровотечение. Симптоматика была не ясна, он был оставлен под наблюдение дежурному хирургу. В связи с резким усилением болевого синдрома дежурный врач заподозрил перфорацию. Выполнена ургентная эндоскопия. При этом установлено наличие язвы задней стенки желудка с признаками продолжающегося ОЖКК. Больной взят в операционную. При ревизии со стороны сальниковой сумки — большое количество экссудата с примесью гематина, источником которого явилась перфоративная язва задней стенки тела желудка. Последняя была иссечена, целостность желудка восстановлена двухрядными швами. Произведено дренирование брюшной полости и сальниковой сумки. Исход также благоприятный — пациент выписан на 11-е сутки.
Приведенные примеры иллюстрируют, насколько сложна и многообразна бывает, казалось бы, давно знакомая патология, какого напряжения сил и внимания требует диагностика ее и принятие верных тактических решений. Это еще раз подчеркивает необходимость постоянно помнить и о нестандартных ситуациях в абдоминальной хирургии, которые часто возникают при перфорациях атипичных гастродуоденальных язв.
Список литературы
1. Неотложная хирургическая гастроэнтерология. Руководство / Под ред. А.А. Курыгина, Ю.М. Стойко, С.Ф. Багненко. — СПб., 2001. — 480 с.
2. Неотложная хирургия брюшной полости / Под ред. В.Т. Зайцева. — К.: Здоровье, 1989.— 272 с.