Журнал «Медицина неотложных состояний» 1(1) 2005
Вернуться к номеру
Лихорадка в практике врача догоспитального этапа
Авторы: В.В. НИКОНОВ, Харьковская медицинская академия последипломного образования
Рубрики: Семейная медицина/Терапия, Медицина неотложных состояний
Версия для печати
Анализ выездных карт врача скорой помощи и поводов к вызову показал, что лихорадка занимает значительное место (5-7%) в структуре вызовов, поступивших на скорую помощь. Очевидно, такое же количество поводов к вызову на дом и у врача поликлиники или семейного врача.
К этому числу не стоит относить лихорадочные состояния, связанные с ОРЗ, ОРВИ и т.д.
Итак, температура тела относится к числу физиологических констант организма, а лихорадка — это повышение температуры тела под влиянием болезни. Она может быть кратковременной и длительной, возникать одновременно с другими признаками заболевания, например при воспалении легких, или присоединяться, как при инфаркте миокарда, т.е. проявиться через несколько часов или дней после начала заболевания, в ряде случаев она является единственным симптомом задолго до возникновения заболевания, а иногда вообще единственным признаком болезни.
В то же время необходимо отметить, что лихорадка может быть и признаком вегетативной дисфункции, физического напряжения. Кратковременная гипертермия часто появляется у детей под влиянием игр на свежем воздухе. Обычно она обусловлена действием физических нагрузок и высокой температурой окружающей среды. Эта гипертермия кратковременна и не требует лечения.
Достаточно трудно отличить лихорадку, вызванную болезнью, от нарушений регуляции температуры тела, известной под названием привычной, или конституциональной, гипертермии. Лихорадка чаще встречается у лиц молодого возраста с признаками астенического синдрома. Повышение температуры у таких пациентов сопровождается гипотонией и вазомоторной нестабильностью. Диффузная гиперемия лица, шеи, верхней части груди наступает у них даже при незначительном повышении температуры. Температура обычно субфебрильная, иногда, в период максимальных нагрузок (эмоциональных, умственных, физических), она может подниматься до 38°С, а иногда и выше. Очень часто такие пациенты попадают в клиники, им выставляются различные диагнозы и так же разнообразно лечат. И как следствие, лекарственная болезнь, моральная инвалидизация из-за якобы неизлечимой болезни и т.д.
Встречаются ситуации, когда больные, а чаще здоровые, искусственно завышают температуру тела и проявляют большую изобретательность в методах ее завышения. Считается, по данным ряда авторов, что для искусственных лихорадок характерны отсутствие обычных суточных колебаний температуры тела и нарушения обычных взаимоотношений между лихорадкой, частотой пульса и дыханием. Хотя это не аксиома.
Многие хронические инфекционные болезни протекают с кратковременным или длительным повышением температуры тела. Примером могут служить заболевания соединительной ткани. Мы длительное время наблюдали больную с относительной гипертермией, у которой только через несколько месяцев выявили злокачественное новообразование в легком.
Длительно протекающая лихорадка чаще всего является одним из самых надежных признаков органического поражения организма. В первую очередь это лихорадка неясной этиологии. Мы говорим об этом, когда проведенные за длительный период времени клинические, бактериологические, рентгенологические и другие специальные исследования не дали оснований для постановки окончательного диагноза.
Длительная лихорадка наблюдается, как правило, не при каких-либо необычных (экзотических) болезнях, а при хорошо известных болезнях с атипичным течением. Так, у больных с инфекционным эндокардитом болезнь иногда начинается с лихорадки, которая является основным симптомом в течении заболевания и сопровождается незначительным нехарактерным систолическим шумом.
При заболеваниях крови лихорадка часто является единственным симптомом, и только стернальная пункция помогает поставить диагноз. Не так давно у нас наблюдался больной с умеренной лихорадкой, которая была у пациента в течение нескольких лет. Разнообразные исследования не давали ключа к разгадке. В период пребывания в стационаре у больного развился острый приступ подагры, и назначение аллопуринола в достаточных дозах купировало не только приступ, но и хроническое лихорадочное состояние. Последующее длительное наблюдение показало, что под влиянием поддерживающих доз этого препарата у больного не было рецидивов лихорадки.
Это свидетельствует о том, что при обследовании больного с длительной лихорадкой необходимо уделить особое внимание расспросу больного. Из нашего опыта: иногда необходимо несколько раз расспрашивать больного о начале болезни, что предшествовало и что было накануне возникновения лихорадочного симптома, с кем и с чем контактировал пациент, какая у него профессия, не было ли контактов с рыбами, птицами, другими животными. Выяснить, какие болезни перенес и т.д. Другими словами, вспомнить азы пропедевтики и широко ими пользоваться. Однажды пришлось консультировать больную с длительной лихорадкой и крепитирующими хрипами в легких. Рентгенологически у больной пневмония. Но применение стандартного набора антибиотиков эффекта не давало. При повторном опросе было выявлено, что у пациентки (живет в сельской местности) время от времени погибает домашняя птица и у многих жителей в деревне периодически возникает температура. Больная не связывала эти факты со своим состоянием, а врача не очень интересовало, почему пневмония не поддается лечению, хотя названные факты явно указывали на причину заболевания и на то, как и чем его лечить.
Необходимость повторного опроса больного диктуется еще и тем, что часто через несколько часов или дней пациент рассказывает совершенно другую историю заболевания или вспоминает забытые факты (как в приведенном примере), что приводит или к уточнению диагноза, или к его изменению. Конечно же, в дополнение к этим рассказам пациента необходима наша собственная интерпретация полученных данных, дополнительные и повторные анализы крови, мочи, ультразвуковые обследования. Надо помнить, что не всегда полученные данные отражают истинную картину.
К примеру, отсутствие при бактериологическом исследовании в крови возбудителя не исключает септического процесса при соответствующей клинике.
Кроме опроса необходим тщательный осмотр пациента, включая кожу, подкожную клетчатку, лимфоузлы (как и где их прощупывать — см. пропедевтику внутренних болезней), важен цвет кожи и слизистых, цвет конъюнктивы глаз, слизистых нижнего века. Необходимо осматривать у пациента не только верхнюю половину туловища, но и нижние конечности, должна быть поверхностная и глубокая пальпация живота во всех отделах. Неплохо было бы и выслушать шумы в животе. При аускультации легких точка приложения стетоскопа — не только задние поверхности легких, но и боковые, передние, верхушки легких. Такое подробное физикальное обследование часто приводит к выяснению причин лихорадки.
Длительная лихорадка без сопутствующих изменений функций какого-либо органа с особенным постоянством наблюдается при туберкулезе, лимфогрануломатозе, диффузных заболеваниях соединительной ткани и т.д.
При отсутствии конкретного поражения органа патологический процесс может локализироваться в брюшной полости: в стенке тонкой кишки, желчных путях, в лимфатических узлах брыжейки, а иногда и в забрюшинном пространстве.
Лихорадка неясной этиологии может возникать остро и ощущаться больным или начинаться незаметно. Острое начало чаще всего связано с инфекционным процессом, незаметное повышение температуры наиболее характерно для хронических заболеваний.
Для острой инфекционной лихорадки кроме гипертермии характерно острое начало, озноб с повышением температуры тела до 39°С и выше, общая слабость, головная боль, боль в мышцах, суставах, возможно увеличение лимфоузлов, тошнота, рвота, менингеальные симптомы, боль в горле, глазных яблоках, серый цвет кожных покровов, бледность… Все это признаки интоксикации, которые не являются патогномоничными для какого-либо заболевания, и об этом надо помнить, оценивая состояние больного.
Остро возникшая гипертермия часто сопровождается ознобом. Озноб — это состояние, при котором больной ощущает внутреннюю дрожь и холод, не исчезающие даже после применения грелок и укутывания. Признаки озноба: побледнение кожных покровов, образование «гусиной кожи», ясно видимый мышечный тремор, который иногда выражен настолько резко, что затрудняет речь и сопровождается «лязганием зубов». Во время озноба температура повышается на 2-3°С, затем озноб сменяется чувством жара, вслед за которым нередко отмечается выраженное потоотделение.
Необходимо отметить тот факт, что во время лихорадки часто появляется герпетическая сыпь. Это связано с тем, что во время лихорадки активизируется вирус простого герпеса. Часто этот симптом появляется у больных с пневмококковой пневмонией, менингококковым менингитом и т.д.
Однократный озноб возникает чаще всего в начале многих инфекционных болезней (пневмония, острый пиелонефрит и др.). Серия ознобов во время одного заболевания чаще всего бывает при сепсисе, инфекционном эндокардите, пневмонии, тромбофлебите, пилефлебите, паранефрите, лейкозе, малярии…
Если мы не находим пораженного органа — необходимо посеять кровь, мочу, желчь, промывные воды. Важным фактом является посев крови за час до озноба и во время повышения температуры. Желательно посев крови проводить трижды в течение суток.
Повторные приступы озноба при малярии отмечаются строгой регулярностью, что позволяет заподозрить это заболевание. В последние годы наблюдается рецидивирование заболевания. Об этом надо помнить!
Появление ознобов у больных со злокачественными новообразованиями связано, по-видимому, с присоединением вторичной инфекции.
Повторный озноб всегда указывает на какое-то тяжелое заболевание и должен служить поводом как для госпитализации, так и для самого тщательного диагностического исследования.
Ниже приводим перечень некоторых заболеваний, при которых возможны лихорадочные состояния (Виноградов А.В., 1988 г.).
1. Искусственная лихорадка.
2. Конституционная гипертермия.
3. Общая инфекция:
— сепсис;
— абсцессы различной локализации;
— инфекционный эндокардит;
— менингококковый сепсис;
— туберкулез;
— брюшной тиф;
— бруцеллез;
— очаговая инфекция различной локализации.
4. Диффузные болезни соединительной ткани.
5. Опухоли.
Естественно, что в таких кратких заметках невозможно осветить все вопросы, касающиеся лихорадочных состояний. Представленный материал свидетельствует о разнообразии причин, многие из которых являются угрожающими жизни больного, и повод «высокая температура» для вызова бригады СМП вполне обоснован.