Журнал «Медицина неотложных состояний» 1(1) 2005

 

 

A prospective study of the quality of pre-hospital emergency ventilation in patients with severe head injury // Br.J.Anaesth. 2002 Mar; 88 (3): 345-9

 

Интубация трахеи на догоспитальном этапе с целью проведения искусственной вентиляции легких может предотвратить вторичное повреждение мозга у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой. С учетом ограниченного использования оборудования для проведения мониторинга на догоспитальном этапе имеются ограниченные данные о качестве ИВЛ.

 

Проспективное исследование включало 122 пациента с тяжелой ЧМТ (оценка по шкале повреждений AIS > 3). Во всех случаях проводилась эндотрахеальная интубация на месте происшествия. При поступлении в стационар проводился анализ газового состава крови при тех же параметрах вентиляции, которые были установлены на догоспитальном этапе.

 

При поступлении в стационар оптимальная оксигенация (РаО2 > 100 mm Hg) была достигнута в 85,2%, а адекватная вентиляция (РаСО2 = 35-45 мм рт.ст.) в 42,6% случаев. Оптимальная оксигенация в сочетании с адекватной вентиляцией была достигнута в 37,7% случаев. Гипоксемия (РаО2 < 60 мм рт.ст.) отмечалась у 2,5%, гиперкапния (РаСО2 > 45 мм рт.ст.) — у 16,4% и гипокапния (РаСО2 < 35 мм рт.ст.) — у 40,9% исследуемых больных. Частота развития гипокапнии была выше у больных с политравмой. У больных с контузией легких часто отмечалась как гипокапния, так и гиперкапния.

 

Эндотрахеальная интубация и ИВЛ, начатые на догоспитальном этапе, не гарантируют поддержание оптимальной оксигенации и вентиляции у больных с тяжелой ЧМТ.

 

 

Neurological outcome after experimental cardiopulmonary resuscitation: a result of delayed and potentially treatable neuronal injury? // Acta Anaesthesiol Scand 2002 May; 46 (5): 537-46

 

При сердечно-легочной реанимации (СЛР) в эксперименте баллонная внутриаортальная окклюзия, введение вазопрессина и гипертонического р-ра NaCl с декстраном улучшают мозговой кровоток. Ингибитор свободных радикалов и циклоспорин А смягчают повреждение нейронов после тотальной ишемии. Авторы изучали неврологический дефицит после экспериментальной остановки сердца, комбинируя эти методы лечения.

 

У 30 анестезированных поросят в течение 8 мин вызывалась фибрилляция желудочков с последующей СЛР с проведением закрытого массажа сердца в течении 5 минут. В группе комбинированной терапии применялись все перечисленные методы. В группе В баллонная окклюзия сочеталась с адреналином; в группе С симулировалась балонная окклюзия с применением адреналина. В венозной крови яремного синуса исследовались маркеры оксидантного стресса, воспаления, энергетического дефицита и гипоксии / аноксии. Оценка неврологического исхода проводилась через 24 часа после СЛР.

 

Восстановление самостоятельного кровообращения достигалось быстрее, и неврологический исход был существенно лучше в группе комбинированной терапии, несмотря на отсутствие разницы между группами в коронарном перфузионном давлении. Венозное РаСО2 и уровень экстракции кислорода мозгом были ниже в группе комбинированной терапии через 5-15 мин после восстановления самостоятельного кровообращения.

 

Сочетание мер, улучшающих мозговой кровоток, с применением ингибиторов свободных радикалов и циклоспорина А улучшает неврологический исход через 24 часа после восьмиминутной экспериментальной нормотермической остановки сердца, что указывает на развитие повреждения нейронов в фазе реперфузии.

 

 

M.B. Skrifvars, M. Castren, J. Kurola, P.H. Rosenberg, Helsinki University Hospital, Helsinki, Finland 

 

In-hospital cardiopulmonary resuscitation: organization, management and training in hospitals of different levels of care // Acta Anaesthesiol Scand. 2002 Apr; 46 (4): 458-63

 

Исследование имело целью описание организации подготовки и клинического применения сердечно-легочной реанимации в финских больницах различного уровня. Авторами проведено почтовое анкетирование, включавшее все районные и центральные больницы, а также университетские клиники. Опросник охватывал методы проведения внутрибольничной реанимации и курс подготовки. Больницы были разделены на три группы в соответствии с уровнем специализации.

 

В большинстве госпиталей (72%) есть врач или медицинская сестра, которые являются ответственными за проведение реанимации и проведение подготовительных курсов. Подготовку по квалифицированному поддержанию жизненно важных функций медсестры проходили чаще (80%), чем врачи (53%). Неожиданностью стало мнение большинства респондентов о недостаточности их подготовки к сердечно-легочной реанимации. В отделениях общего профиля, как и в кардиологических отделениях, дефибрилляция чаще проводилась врачом (91% и 51% соответственно) и реже медсестрой (16% и 31%). В медицинских центрах второго и третьего уровня специализации лечение остановки сердца проводилось группой быстрого реагирования (53% и 62% соответственно), а в больницах начального уровня — дежурным врачом (56%), анестезиологом или врачом интенсивной терапии по вызову (44%). Большинство госпиталей пользовались инструкциями для прекращения реанимации (83%), но лишь 33% имели стандартную форму отчетности. Систематический сбор информации осуществлялся в 55% больниц, преимущественно с использованием собственных моделей.

Исследование выявило необходимость в акцентировании внимания на проведении сердечно-легочной реанимации в больницах Финляндии. В настоящее время 25% больниц не имеют должности врача или медсестры, ответственных за организацию проведения СЛР. Исследование обнаружило также недостаточность регулярной организованной подготовки по проведению реанимационных мероприятий для врачей. В 55% больниц производится систематический сбор данных, но только в 11% случаев это мероприятие проводится по методике Upstein, без чего дальнейшее повышение качества представляется проблематичным.

 

 

Cerebral resuscitation potentials for cardiac arrest // Crit. Care Med. 2002 Apr; 30 (4 Suppl): S140-4

 

Стойкое повреждение мозга после остановки сердца и реанимации зависит от множества факторов. Прежде всего от времени отсутствия кровотока, времени сердечно-легочной реанимации (низкий кровоток) и температуры тела. В 1970-е годы научные исследования были направлены на смягчение последствий постишемической и гипоксической энцефалопатии. Эти усилия привели к некоторому улучшению исхода заболевания, что недавно было показано на надежных моделях исследования исхода в эксперименте на собаках и в клинических исследованиях. В экспериментальных исследованиях 14 лекарственных средств выяснилось, что только антиоксидант темпол, назначенный в начале пролонгированной остановки сердца, улучшал функциональный исход у собак. Стимулирование церебрального кровотока путем артериальной гипертензии и гемодилюции при реперфузии также приводило к улучшению исхода заболевания у собак. Кратковременная артериальная гипертензия после восстановления кровотока ассоциировалась с улучшением исхода и у людей. С учетом возникающей после остановки сердца гиперкоагуляции проведение с лечебной целью тромболизиса ассоциировалось с улучшением неврологического исхода у животных и у людей. На надежных клинических моделях исхода у собак было показано, что умеренная гипотермия (34°С), примененная сразу с началом реперфузии и поддерживаемая в течение 12 часов в комбинации со стимуляцией церебрального кровотока, приводили к увеличению максимальной продолжительности остановки сердца, после которой возможно полное восстановление мозговой деятельности с 5 мин до 10 мин и более. Последние клинические испытания, проведенные в Австралии и в Европе, показали эффективность умеренной гипотермии, проводимой путем охлаждения поверхности тела. Раньше остановки сердца считались неизлечимыми. Начиная с 1980-х годов, наука на моделях собак с обескровленной остановкой сердца продемонстрировала реанимацию с полным восстановлением функций и нормальной гистологией после остановки сердца вплоть до 90 мин. При тимпанической температуре 10°С, вероятно, такая реанимация возможна и до 120 мин. Эта стратегия «висящего выживания для отсроченной реанимации» включает промывание аорты холодным физиологическим раствором (или консервирующим раствором) на протяжении первых 5 мин после прекращения кровотока. Эта стратегия должна быть также распространена на большое количество «нереанимируемых» больных с внегоспитальной остановкой сердца. «Висящее выживание» для сохранения жизнеспособности может предоставить время для транспортировки и сохранения организма во время гипотермического отсутствия кровотока для последующей реанимации. Эта методика может также служить мостом для дальнейшего применения продленного искусственного кровообращения.

 

 

Preconditioning and postresuscitation injury // Crit. Care Med. 2002 Apr; 30 (4 Suppl): S172-5

 

Главная проблема выживаемости после остановки сердца — это повреждение органов, которое происходит после возобновления спонтанного кровообращения. Постреанимационные повреждения приводят к тому, что до 90% больных не доживают до выписки из стационара. Исходные условия и адаптационный физиологический ответ органов и систем способствуют защите ишемизированных тканей от реперфузии при восстановлении спонтанного кровообращения. Лучшее понимание того, как исходные условия могут изменить постреанимационные повреждения, важно по двум причинам. Первая — найти наиболее эффективные защитные условия, которые уменьшают ишемически-реперфузионные повреждения. Фармакологические и нефармакологические средства должны быстро инициировать и, возможно, усилить этот защитный ответ, что имеет большой потенциал для улучшения выживаемости после глобальной ишемии, вызванной остановкой сердца. Вторая — потенциальные факторы исходного состояния, такие как уровень аденозинтрифосфат-чувствительных натриевых каналов и НАД(Ф)-оксидаз (NAD(PH)-oxidases), вероятно, играют важную роль в постреанимационной фазе остановки сердца, их модификация может быть важным компонентом в будущем лечении больных при восстановлении спонтанного кровообращения.

Arginine vasopressin during cardiopulmonary resuscitation: laboratory evidence, clinical experi­ence and recommendations, and a view to the future // Crit. Care Med. 2002 Apr; 30 (4 Suppl): S157-61

 

 

При индуцированной у свиней желудочковой фибрилляции или шоке, вызванном электромеханической диссоциацией, вазопрессин улучшал кровоток в жизненно важных органах, доставку кислорода к мозгу, исход реанимации и неврологическое восстановление эффективнее, чем адреналин. В педиатрической практике при асфиксии адреналин имел преимущества по сравнению с вазопрессином. Вместе с тем у поросят с фибрилляцией желудочков и на моделях асфиксии комбинация вазопрессина и адреналина показала наивысшую эффективность. Это может свидетельствовать о том, что различная эффективность препаратов вазопрессина у детей и у взрослых и различный эффект при дисритмиях и асфиксии с остановкой сердца могут иметь существенное значение. До настоящего времени неизвестно, может ли эта теория быть экстраполирована на людей. У больных с внегоспитальной желудочковой фибрилляцией отмечена большая 24-часовая выживаемость при лечении вазопрессином по сравнению с адреналином. В то же время при проведении реанимации в стационаре краткосрочная выживаемость была сравнима в группах лечения вазопрессином и адреналином. В настоящее время в Германии, Австрии и Швейцарии начаты большие исследования по сравнению результатов лечения вазопрессином и адреналином у больных с внегоспитальной остановкой сердца. В новых руководствах по сердечно-легочной реанимации как Американской кардиологической ассоциации, так и Европейского реанимационного консилиума у взрослых больных с фибрилляцией желудочков одинаково эффективными мероприятиями считают и внутривенное введение 40 единиц вазопрессина и 1 мг адреналина. Однако в связи с отсутствием клинических данных нет рекомендаций по использованию вазопрессина у взрослых при асистолии и электромеханической диссоциации, а также у детей.