Журнал «Медицина неотложных состояний» 1(1) 2005
Вернуться к номеру
Применение антикоагулянтов в послеоперационном периоде в клинике желудочно-кишечных кровотечений
Авторы: П.Д. ФОМИН, д.м.н., профессор, П.В. БУЛЫЧ, к.м.н.
Рубрики: Семейная медицина/Терапия, Медицина неотложных состояний
Версия для печати
ВВЕДЕНИЕ
Система гемостаза принимает участие в осуществлении жизненно важного контроля за циркуляцией крови и постоянством внутренней среды организма. Физиологические механизмы компенсации этой системы при возникающих патологических состояниях многогранно изменяют реологические свойства крови с вовлечением компонентов анти- или прокоагулянтного направления, предотвращая развитие неблагоприятных последствий. Однако клинический опыт, данные многочисленных исследований отражают частую несостоятельность естественной компенсации, что влечет за собой потенциальную угрозу и реальное развитие кровотечений или тромбозов [1, 6, 4] .
На данном этапе развития современной медицины, особенно хирургии, превалирующее внимание к системе гемостаза занимает профилактика возникновения прежде всего такого грозного и часто фатального осложнения, как тромбоэмболия легочной артерии. Основным методом такой профилактики является применение прямых антикоагулянтов. Особую популярность из-за эффективности и малочисленных побочных явлений приобрели низкомолекулярные фракционированные гепарины [5].
Для группы пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями, которым произведено хирургическое вмешательство на высоте кровотечения, использование прямых антикоагулянтов в послеоперационном периоде представляется неоднозначным. С одной стороны, абсолютная потеря форменных элементов с факторами свертывания, интенсивная, восполняющая ОЦК, инфузионная терапия уменьшают вязкость циркулирующей крови. Ранний послеоперационный период с поврежденными и коагулированными или лигированными сосудами представляет опасность развития кровотечений в послеоперационном периоде с применением антикоагулянтов. Изменения в тромбоцитарном звене гемостаза, связанные с абсолютной потерей тромбоцитов и изменениями их реакционной способности к образованию агрегатов и адгезии, усиливают вероятность кровотечения. С другой стороны, исходные нарушения микроциркуляции, неблагоприятные гемодинамические факторы, инициация гемической гипоксией и хирургической агрессией прокоагулянтного комплекса, сопутствующая соматическая патология требуют адекватного антикоагулянтного вмешательства. Немаловажную роль играет предоперационная консервативная терапия желудочно-кишечных кровотечений с применением гемостатических системных воздействий на догоспитальном и госпитальном этапах, которые существенно изменяют активированный естественный гемостаз [7, 2].
Больные, подвергшиеся хирургическому вмешательству в экстренном порядке по поводу желудочно-кишечных кровотечений с проводимой интенсивной инфузионной терапией, имеют сложные изменения в водных секторах организма. Значительное внимание уделяется формированию интерстициального отека альвеолокапиллярной мембраны с нарушением диффузии кислорода и углекислого газа. Для восстановления адекватной диффузионной способности и предотвращения некорригируемой гипоксии такие пациенты нередко нуждаются в дегидратации и, следовательно, в усиленном внимании к системе коагуляции.
Коррекция объема циркулирующей крови, онкотической емкости, прокоагулянтной способности крови после желудочно-кишечных кровотечений проводится с использованием донорской свежезамороженной нативной плазмы. Инфузия таких растворов с различной скоростью может влиять на содержание составных элементов гемостаза и вызывать пикообразное повышение коагуляционного потенциала.
Наличие сосудистых катетеров в венозном и артериальном русле диктует необходимость профилактического применения антикоагулянтов. Сопутствующая кардиологическая патология у таких больных с исходными склеротическими изменениями коронарных сосудов требует адекватного кровоснабжения и микроциркуляции для полноценной или компенсированной доставки кислорода и его потребления.
У пациентов с хронической церебральной недостаточностью или локальными изменениями церебрального кровоснабжения снижение кислородтранспортной емкости крови ведет к активации регуляторных тонких механизмов, выражающихся в расширении сосудов и, как следствие, в замедлении кровотока. При естественной стимуляции гемостаза в ответ на кровотечение и проводимой гемостатической терапии у таких больных возможно развитие неблагоприятных микроциркуляторных последствий с усугублением неврологического статуса [9, 3].
Представляемая группа пациентов с выраженной кровопотерей является группой риска по возникновению в послеоперационном периоде внутригоспитальных пневмоний [8]. Особенно подвержены такому осложнению больные с исходными хроническими заболеваниями легких, длительно находившиеся на искусственной вентиляции.
Необходимо уделять внимание фазностикоагуляции или вторичной активации гиперкоагуляции иммобилизированных пациентов.
Учитывая вышеизложенные аргументы, в городском центре ЖКК для группы пациентов после экстренных операций, выполненных по поводу кровотечений из желудочно-кишечного тракта, в комплексе интенсивной послеоперационной терапии используются прямые антикоагулянты. С появлением на рынке Украины низкомолекулярных гепаринов используются преимущественно препараты из этой группы.
Целью данного исследования поставлен ретроспективный сравнительный анализ профилактической эффективности и безопасности прямых антикоагулянтов в послеоперационном периоде у категории пациентов с ЖКК.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Анализируемую группу составили 95 пациентов, оперированных по поводу желудочно-кишечного кровотечения. Все оперативные вмешательства произведены в экстренном порядке на высоте кровотечения. Основной патологией, осложнившейся кровотечением, в 62 (65%) случаях стала хроническая язва 12-перстной кишки, в 18 (18,9%) случаях причиной кровотечения определена язва желудка, 15 пациентов оперированы по поводу кровотечения из опухоли желудка. Из данной группы у 40% (38 человек) операция выполнена на высоте рецидивного кровотечения.
Всем пациентам предварительно производились попытки консервативного гемостаза с эндоскопическим мониторингом. Показанием к хирургическому вмешательству стала неэффективность консервативного лечения, нестабильность временного гемостаза с жизнеугрожающим рецидивом ЖКК. В группе состояло 58 мужчин и 37 женщин. Средний возраст пациентов определен в 59 ± 3 лет.
В группу анализа не включены больные с желудочно-кишечными кровотечениями, у которых анамнестически или по клиническим и лабораторным данным выявлены признаки печеночной недостаточности с возможной нарушенной функцией синтеза прокоагулянтов.
Операции производились под эндотрахеальным комбинированным обезболиванием с искусственной вентиляцией легких, выполнены ваготомии с пилоропластикой, резекции желудка.
В послеоперационном периоде больные доставлялись в отделение интенсивной терапии, где проводилась продленная ИВЛ до стабилизации гемодинамических параметров и восстановления самостоятельного эффективного дыхания.
Интраоперационно всем пациентам устанавливался тонкий чрезназальный желудочный зонд для контроля за гемостазом в зоне анастомоза и декомпрессии. Больные с несостоятельным гемостазом в зоне послеоперационного анастомоза до назначения антикоагулянтов из группы анализа исключены.
Инфузионная терапия выполнялась для коррекции объема циркулирующей крови, восполнения ее кислородтранспортной функции, нормализации онкотического и прокоагулянтного потенциала, формирования адекватных водных секторов организма с предотвращением развития интерстициального отека тканей. В комплексе медикаментозных мероприятий использовали прямые антикоагулянты: гепарин нефракционированный, клексан (эноксапарин), фраксипарин (надропарин). Применение антикоагулянтов начинали спустя 6 часов после окончания операции, необходимости нейтрализации антикоагулянтного эффекта применяемых препаратов не возникло. Гепарин нефракционированный вводился подкожно в первые послеоперационные сутки по 2,5 тыс. ЕД через 6 часов, в последующие сутки с переходом по необходимости на введение 5 тыс. ЕД через 6 часов (36 пациентов). Клексан использовался в послеоперационном периоде по 20 мг однократно в сутки подкожно (21 пациент). Фраксипарин вводился подкожно один раз в сутки по 0,3 мг (38 пациентов). Длительность применения антикоагулянтов определялась клинической и лабораторной ситуацией. На выбор антикоагулянта влияла его доступность, эффективность и безопасность.
Все пациенты находились под тщательным клиническим и лабораторным мониторингом с ежесуточным биохимическим контролем, определением показателей общего анализа крови через 6 часов (уровень гемоглобина, число эритроцитов, число лейкоцитов, гематокритное число). Для объективизации контроля проводимой антикоагулянтной терапии из лабораторных методов использовали: коагулограмму, электрокоагулограмму, время свертывания, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), количество тромбоцитов с определением тестов плазменной коагуляционной системы, фибринолитической системы и тромбоцитарного гемостаза.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Данные лаборатории в раннем послеоперационном периоде до назначения антикоагулянтов в анализируемой группе отражают последствия кровопотери и проведения инфузионной терапии. Анемия является общим и характерным признаком, несмотря на проведенную интраоперационную гемотрансфузию. Средний исходный уровень гемоглобина составил 68 ± 8 г/л.
Данные коагулограммы не содержали критических показателей, несмотря на абсолютную потерю прокоагулянтов и относительную их недостаточность с внутривенным введением значительных количеств инфузионных сред, в том числе с реологическими свойствами. Минимальный уровень фибриногена плазмы крови, определенный в анализируемой группе, составил 1,8 ± 0,2 г/л у 23 пациентов (24%), среднее количество фибриногена определено на уровне 2,2 ± 0,3 г/л. У 19 (20%) пациентов отмечено умеренное повышение фибринолитической активности в раннем послеоперационном периоде до 23%, что может свидетельствовать о компенсаторных изменениях гемостаза в ответ на усиление коагуляторного направления.
Данные электрокоагулограммы можно интерпретировать как интегральный показатель и общую тенденцию гемостаза. У 60 (63,1%) пациентов отмечено относительно раннее начало свертывания (3 ± 0,5 мин) с увеличенной скоростью свертывания в первую и вторую минуты и умеренное последующее удлинение начальных этапов коагуляции. Начало ретракции и фибринолиза отмечены с 8 ± 2 минуты. Такие данные по абсолютным показателям находятся в диапазоне нижнего предела нормы, но, учитывая потерю прокоагулянтов в связи с кровотечением, необходимо квалифицировать их как тенденцию к гиперкоагуляции или компенсаторную реактивность системы гемостаза.
Показатели определения активированного частичного тромбопластинового времени в группах с применением клексана и фраксипарина слабо коррелировали с данными интегральной оценки гемостаза. По нашему мнению, такой показатель контроля за эффективностью действия фракционированных гепаринов малоинформативен.
Начало применения прямых антикоагулянтов через 6 часов послеоперационного периода в течение 2 часов не сопровождалось клиническими признаками кровотечения из операционной раны и анастомоза (дренирование по желудочному зонду). В последующем у 4 (4,2%) пациентов из группы с применением гепарина нефракционированного и у 3 (3,1%) пациентов из группы применения клексана имело место незначительное усиление промокания геморрагическим содержимым повязок по срединному шву. Для предотвращения возможного кровотечения прекращено дальнейшее введение антикоагулянтов на 24 часа. В группе с применением фраксипарина явных клинических признаков послеоперационного кровотечения не отмечено. Ни в одном из выделенных случаев гемостатическая терапия или инактивация действия прямых антикоагулянтов не проводилась.
Детальный анализ качества инфузионной терапии и исходного состояния определил у этих пациентов самый низкий уровень гемоглобина, тромбоцитов и увеличенное количество использовавшихся декстранов для коррекции объема циркулирующей крови. Последующий электрокоагулографический мониторинг в представленных случаях отметил более позднее начало свертывания (6 ± 0,9 мин) с удлинением продолжительности процесса свертывания и его скорости за первую и вторую минуты. Начало ретракции и фибринолиза также предоставили показатели с умеренным запаздыванием (15 ± 2 мин).
Таким образом, степень антикоагулянтного действия применяемых препаратов напрямую зависит от степени абсолютной потери прокоагулянтных эффекторов и качества проводимой инфузионной терапии.
При анализе показателей коагулограммы в группе применения нефракционированного гепарина отмечена своеобразная четырехкратная пиковость эффекта после каждого последующего введения с возвращением данных на новый уровень, но без значительного выхода этих показателей за пределы допустимого.
Результаты электрокоагулограммы после применения клексана подтверждают однопиковый эффект с последующим плато в показателях и удержанием такого плато до следующего введения препарата с эффектом умеренного наслоения при повторном введении.
Обобщенные данные в группе с применением фраксипарина отражают отсутствие пика эффекта после введения с постепенным развитием действия и удержанием плато в промежутке между введением препарата. Необходимо отметить отсутствие выраженного аддитивного действия фраксипарина с последующим введением, а значит, и возможности неконтролируемой гипокоагуляции.
Цель применения антикоагулянтов в послеоперационном периоде в представляемой общей группе пациентов только профилактическая. И такая профилактика должна быть с постепенным развитием эффекта, легким удержанием одного достигнутого уровня, без критических колебаний в процессе лечения. Наиболее предпочтительным препаратом, из используемых нами, мы считаем фраксипарин.
Усредненное схематическое отражение коагулологических показателей с применением гепарина нефракционированного, клексана и фраксипарина изображено на рис. 1.
Средняя длительность пребывания пациентов в отделении интенсивной терапии из анализируемой общей группы составила 90 ± 6 часов. Перевод в профильное хирургическое отделение осуществлялся после устойчивой стабилизации функций органов и систем.
За время наблюдения в раннем послеоперационном периоде из данной группы зарегистрирована и подтверждена пневмония у 4 (4,2%) пациентов. По анамнестическим данным и по показателям предоперационного клинического исследования у этих пациентов отмечены исходные хронические неспецифические заболевания органов дыхания. Такая ситуация потребовала расширения антибактериальной терапии и изменения в схеме использования антикоагулянтов по длительности их применения.
Фатальных осложнений с тромбоэмболической причиной в общей группе не отмечено. В 2 (2,1%) случаях у пациентов с применением гепарина нефракционированного в минимальной дозировке на 2-е и на 3-и сутки развились признаки флеботромбоза с клиническим и инструментальным подтверждением, что потребовало увеличения дозы антикоагулянтов и длительности их применения.
Резюме. Наш клинический опыт подтверждает необходимость применения профилактических доз прямых антикоагулянтов в послеоперационном периоде у больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу желудочно-кишечных кровотечений. Наиболее эффективным и безопасным является препарат из группы низкомолекулярных фракционированных гепаринов — фраксипарин. Обобщенные данные в группе с применением фраксипарина отражают отсутствие неблагоприятного пика эффекта после введения, постепенное развитие действия и удержание плато в промежутке между введением препарата, отсутствие выраженного аддитивного неконтролируемого действия фраксипарина с последующим введением.
Список литературы
1. Dahlback B. Blood coagulation and its regulation by anticoagulant pathways: genetic pathogenesis of bleeding and thrombotic diseases // Intern. Med. — 2005. — Vol. 3. — P. 209-223.
2. Choudari C.P. Management of acute gastrointestinal hemorrhage in anticoagulated patients // Gastroenterologist. — 1997. — Vol. 3. — P. 242-246.
3. Hossmann K.A. Ischemia-mediated neuronal injury // Resuscitation. — 1993. — Vol. 3. — P. 225-235.
4. Jaffin B.W., Bliss C.M., LaMont J.T. Significance of occult gastrointestinal bleeding during anticoagulation therapy // Am. J. Med. — 1987. — Vol. 2. — P. 269-272.
5. Kakkar V.V. Low molecular weight heparins: prophylaxis of venous thromboembolism in surgical patients // Semin. Hematol. — 1997. — Vol. 4. — P. 9-19.
6. Mackie I.J., Bull H.A. Normal haemostasis and its regulation // Blood Rev. — 1989. — Vol. 4. — P. 237-250.
7. Marshall J.B. Acute gastrointestinal bleeding. A logical approach to management // Postgrad. Med. — 1990. — Vol. 4. — P. 63-70.
8. Powers K.A., Woo J., Khadaroo R.G., Papia G., Kapus A., Rotstein O.D. Hypertonic resuscitation of hemorrhagic shock upregulates the anti-inflammatory response by alveolar macrophages // Surgery. — 2003. — Vol. 2. — P. 312-318.