Журнал «Здоровье ребенка» 1 (28) 2011

Актуальность темы. Токсикозы — это вненозологическое общеклиническое понятие, которое включает ряд жизнеугрожающих состояний, нуждающихся в проведении неотложной помощи. От своевременных и правильных действий врача зависят течение заболевания и последующая жизнь ребенка. Учитывая, что подавляющее большинство (около 60 %) больных с токсикозом составляют дети первого года жизни, умение диагностировать токсикоз и назначать лечение является особенно важным. Врачи­-педиатры и семейные врачи должны хорошо знать алгоритм оказания неотложной помощи при нейротоксикозе, токсикозе с эксикозом и инфекционно­-токсическом шоке, гипертермии, судорожном синдроме и др.

Общая цель. Усовершенствовать знания и умения по вопросам диагностики и лечения токсикозов у детей.

Конкретная цель. На основании жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного обследования определить основные синдромы заболевания, установить предварительный диагноз, провести дифференциальную диагностику, установить заключительный диагноз, назначить лечение, оказать неотложную помощь при нейротоксикозе, токсикозе с эксикозом и инфекционно-­токсическом шоке. Составить план профилактических мероприятий.

Содержание обучения

Теоретические вопросы

1. Анатомо-­физиологические особенности детского организма, способствующие возникновению токсикозов.

2. Классификация токсикозов.

3. Понятие о нейротоксикозе. Основные звенья патогенеза нейротоксикоза.

4. Клинические проявления нейротоксикоза по степени тяжести. Показания к люмбальной пункции.

5. Принципы лечения нейротоксикоза. Алгоритм оказания неотложной помощи при гипертермическом, судорожном, гипервентиляционном синдромах и синдроме нейрогенной тахикардии.

6. Главные этиологические факторы и основные звенья патогенеза токсикоза с эксикозом.

7. Клиническая картина токсикоза в зависимости от степени дегидратации и типа обезвоживания.

8. Принципы лечения токсикоза с эксикозом. Оказание неотложной помощи при гипокалиемии и парезе кишечника.

Ориентировочная основа деятельности

Во время подготовки к занятию необходимо ознакомиться с основными теоретическими вопросами посредством граф­логической структуры темы, алгоритмов лечения (рис. 1–6, прил. 1–3), источников литературы.

Анатомо­физиологические особенности детского организма, которые способствуют возникновению токсикозов:

1. Физиологическая напряженность процессов обмена.

2. Особенности ЦНС: функциональное доминирование ретикулярной формации и паллидарной системы, незавершенность миелинизации нервных волокон. Недостаточная координирующая способность коры головного мозга, преобладание симпатического отдела вегетативной нервной системы, что определяет склонность детей к диффузным общемозговым реакциям, быстрому возникновению судорог и гипертермии.

3. Повышенная уязвимость вегетативных центров диэнцефальной части мозга.

4. Недостаточность биологических барьеров.

5. Повышенная проницаемость капилляров, которая легко увеличивается под действием токсинов и способствует отеку мозга.

Факторы, способствующие развитию токсикозов:

1. Перинатальная патология (токсикоз во время беременности, внутри­утробная гипоксия плода, родовая травма, асфиксия и др.).

2. Фоновая патология (рахит, аномалии конституции, гипотрофия и др.).

3. Повышенная чувствительность детей к бактериальным и вирусным агентам.

Нейротоксикоз

Нейротоксикоз — общая реакция организма на инфекционный агент, сопровождающаяся неврологическими расстройствами на фоне прогрессирующей недостаточности периферической гемодинамики, нарушением функции многих органов и систем без выраженных признаков дегидратации.

Клинические проявления. Различают нейротоксикоз I, II, III степени. Нейротоксикоз I степени проявляется наличием двигательного беспокойства, гиперестезией, раздражительностью, гипертермией, учащенным дыханием, тахикардией, срыгиваниями, кратковременными клонико­-тоническими судорогами, незначительными проявлениями менингизма, выбуханием и пульсацией большого родничка. Ликвор прозрачный, вытекает под давлением, лейкоциты и белок в нем в норме.

Нейротоксикоз II степени сопровождают гипертермия, торпидная к жаропонижающим препаратам, угнетение сознания, сомноленция, сопор, выраженные общемозговые (рвота, головная боль) и менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского). Имеет место тахипноэ до 60–80 за 1 мин, тахикардия до 200 за 1 мин, умеренное повышение или снижение АД, стойкая бледность с акроцианозом, пастозность в области бедер и внизу живота. Возможен метеоризм. Олигурия меньше чем 1 мл/кг/час.
Характерны умеренная гипоксемия, гипокапния, смешанный ацидоз.

При нейротоксикозе III степени сознание угнетено до сопорозного состояния или комы, имеют место приступы судорог, которые сопровождают нарушение дыхания и сердечной деятельности. Температура тела может быть очень высокой или снижается до субнормальной. Кожные покровы серо-­бледно­-цианотичные с мраморным рисунком, положительный симптом «белого пятна», возможны петехиальные геморрагии. Тоны сердца глухие, АД снижено, пульс нитевидный. Возможен парез кишечника II–III степени. Снижение диуреза до анурии. Признаки ДВС­-синдрома: кровоточивость из мест инъекций, рвота «кофейной гущей». Типичны гипоксемия, гиперкапния, метаболический ацидоз.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе

1. Назначить внутрь или ректально ацетаминофен (парацетамол) в разовой дозе 10–15 мг/кг массы (60 мг/кг/сут) или препараты, которые содержат ацетаминофен (панадол, калпол, эфералган, рапидол), для детей старше 3 месяцев можно ибупрофен (ибуфен, нурофен) в разовой дозе 5–10 мг/кг.

2. Если кожные покровы красные, необходимо развернуть/раздеть ребенка, обтереть кожные покровы водой (температура воды 29,4–32,0 °С) или обернуть ребенка влажной пеленкой. Детям раннего возраста не рекомендуются обтирания спиртом с водой, водкой или 3% столовым уксусом (возможно всасывание через кожу). Важен контроль за опорожнением кишечника, возможна очистительная клизма с водой комнатной температуры.

3. Если кожные покровы бледные, перед применением физических методов охлаждения необходимо назначить 2% раствор папаверина 0,1–
0,2 мл/год жизни в/м, или 1% раствор дибазола — 0,1 мл/год жизни, или никотиновую кислоту 0,005–0,03 г внутрь.

4. При отсутствии эффекта через 30–45 минут назначить в/м 50% раствор метамизола натрия (анальгина) детям до года — 0,01 мл/кг, старше года — 0,1 мл/год жизни, преднизолон 2–3 мг/кг.

5. При судорогах ввести в/м 0,5% раствор седуксена (реланиум, сибазон, диазепам) в разовой дозе 0,1 мл/кг (0,5 мг/кг) массы, но не более 2,0 мл.

6. Оксигенотерапия увлажненным кислородом.

7. Срочная госпитализация.

Неотложная помощь на госпитальном этапе

1. Оксигенотерапия теплым увлажненным 50% кислородом через носовой катетер постоянно или по 30 мин каждые 2 часа.

2. Повторить введение жаропонижающих средств: ацетаминофен (парацетамол) или ибупрофен (ибуфен, нурофен). При неэффективности в/м ввести 50% раствор метамизола натрия (анальгин) в разовой дозе детям до 1 года — 0,01 мл/кг, детям старше 1 года — 0,1 мл/год жизни в сочетании с в/м введением 2,5% раствора прометазина (пипольфен) в разовой дозе детям до 1 года — 0,01 мл/кг, детям старше 1 года — 0,1–0,15 мл/год жизни и в/м введением 2% раствора папаверина в разовой дозе 0,1–0,2 мл детям до года и 0,2 мл/год жизни старшим детям.

3. При менингеальном синдроме — преднизолон 2–3 мг/кг в/в или в/м, лазикс 1–3 мг/кг в/в или в/м.

4. При судорогах — бензодиазепин (седуксен, реланиум, диазепам, сибазон) в дозе 0,2–0,5 мг/кг в/в медленно или 20% раствор натрия оксибутирата в разовой дозе 0,25–0,5 мл/кг (50–100 мг/кг) в 20,0–30,0 мл 10% раствора глюкозы или физраствора натрия хлорида в/в струйно медленно. Можно применить 0,25% раствор дроперидола 0,3–0,5 мг/кг (0,1–0,15 мл/кг), но не более 15 мг в/в под контролем АД.

При судорожном статусе в отделении интенсивной терапии можно применить барбитураты быстрого действия: тиопентал, гексенал в дозе 1–3 мг/кг.

5. Начать дезинтоксикационную терапию из расчета 30–50 мл/кг массы. При нейротоксикозе I степени жидкость вводить перорально, при II–III степенях — в/в медленно, равномерно, под контролем диуреза. Общее количество жидкости в первые три дня болезни не должно превышать 80 % от возрастной физиологической потребности.

6. Обязательно назначить этиотропную терапию. При подозрении на бактериальную инфекцию назначить антибиотики пенициллинового ряда (амоксициллин) или цефалоспорины (цефатаксим, цефипим, цефтриаксон), при аллергии к ним — макролиды. При условиях вирусной инфекции — виферон, липоферон, арбидол, противогриппозный иммуноглобулин и др. В тяжелых случаях показаны пентаглобин или октагам из расчета 5 мл/кг в течение 3 суток.

7. Для ликвидации периферического сосудистого спазма назначить препараты, улучшающие микроциркуляцию: реополиглюкин 10 мл/кг, 2% раствор трентала 2–3 мг/кг, 2,0–2,4% раствор эуфиллина — 0,15–
0,2 мл/кг, никотиновую кислоту и др. (под контролем АД).

8. При сохранении менингеального синдрома с лечебной и диагностической целью показана люмбальная пункция.

9. При суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии (ЧСС более 180 за 1 мин, узкий комплекс QRS и сближение зубцов T и P на ЭКГ) назначить АТФ в дозе 0,1–0,2 мл/год жизни или аденозин 0,1 мл/кг
струйно, можно повторить через 2–5 мин. Потом назначить дигоксин в дозе насыщения 0,03–
0,04 мг/кг за 4–6 введений через 6–8 часов. Можно ввести изоптин или обзидан в дозе 0,1 мг/кг в/в очень медленно (развести в 10–20 раз физраствором или 5% раствором глюкозы) под контролем монитора пульса.

10. При условии дыхательной недостаточности III степени, признаков респираторного дистресс­-синдрома II типа ребенка необходимо перевести на ИВЛ в режиме гипервентиляции.

Гипертермический синдром

Гипертермический синдром — неадекватная перестройка терморегуляции, которая возникает под воздействием экзогенных (вирусы, микробы) и эндогенных (интерлейкин I) пирогенов с резким преобладанием процессов теплообразования. Наблюдается при острых инфекциях (грипп, менингит, сепсис и др.), обезвоживании организма, физических перегрузках.

Клинические проявления: повышение температуры тела сопровождается тахикардией и тахипноэ (на каждый градус больше 37 °С ЧСС увеличивается на 20 уд/мин, частота дыхания — на 4 дыхательных движения за 1 мин). Кожные покровы розовые или красные, горячие на ощупь, влажные (розовая лихорадка). Иногда на фоне гипертермии бывает ощущение холода, озноб, похолодание конечностей, кожные покровы бледные, акроцианоз (бледная лихорадка).

По рекомендациям ВОЗ, антипиретики назначают больным детям старше 2 мес. при t° тела > 39,0–39,5 °С, детям из группы риска по развитию осложнений лихорадки (возраст до 2 мес., фебрильные судороги в анамнезе, заболевание ЦНС, сердечная декомпенсация, наследственные метаболические заболевания) — > 38,0–38,5 °С.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе

1. Препаратами выбора является ацетаминофен (парацетамол) в разовой дозе 10–15 мг/кг массы
(60 мг/кг/сут) или средства, которые содержат ацетаминофен (панадол, калпол, эфералган, рапидол и др.), можно ибупрофен (ибуфен, нурофен) — 5–10 мг/кг на прием (детям старше 3 месяцев).

2. Если кожные покровы красные, необходимо развернуть/раздеть ребенка, обтереть кожные покровы водой (температура воды 29,4–32,0 °С) или обернуть ребенка влажной пеленкой. Целесообразна очистительная клизма с водой комнатной температуры.

3. Если кожные покровы бледные, перед применением физических методов охлаждения необходимо внутрь назначить никотиновую кислоту 0,005–0,03 г 2–3 раза в день.

Неотложная помощь на госпитальном этапе

1. Если антипиретические средства уже были применены (парацетамол, панадол, тайленол, калпол, ибупрофен, ибуфен, нурофен) перорально или ректально (в свечах), назначить 50% раствор метамизола натрия (анальгин) в разовой дозе детям до 1 года — 0,01 мл/кг, детям старше 1 года — 0,1 мл/год жизни.

2. С целью уменьшения спазма сосудов, увеличения теплоотдачи, улучшения периферического кровообращения показаны 2% раствор папаверина по 0,1–0,2 мл/год
жизни (0,5 мг/кг) в/м или 1% раствор дибазола —
0,1 мл/год жизни в/м, можно назначить 2,0–2,4% раствор эуфиллина 1–3 мг/кг в/в медленно. При отсутствии аллергии можно применить 15% раствор ксантинола никотината или 1% раствор никотиновой кислоты 0,1–0,15 мл/год жизни в/м.

3. Если в течение 30–45 минут температура не снизится, повторить введение антипиретикив в сочетании с нейролептиками — 2,5% раствором прометазина (пипольфен) в разовой дозе детям до 1 года — 0,01 мл/кг, детям старше 1 года — 0,1–0,15 мл/год жизни. В дальнейшем антипиретики назначать 4–6 раз в сутки, т.к. их терапевтическое действие продолжается 4–6 часов. Продолжать физические методы охлаждения:

— обернуть ребенка влажной пеленкой;

— холод на область печени, крупных магистральных сосудов;

— пузырь со льдом над головой;

— клизма с водой комнатной температуры;

— промывание желудка водой комнатной температуры.

4. При тяжелой интоксикации, стойкой гипертермии назначить преднизолон 1–2 мг/кг/сут.

5. Если эффект отсутствует, можно применить 0,25% раствор дроперидола 0,3–0,5 мг/кг (0,1–0,15 мл/кг), но не более 15 мг.

6. При значительном беспокойстве, возбуждении, судорогах — 0,5% раствор седуксена 0,5 мг/кг в/в или в/м, 20% раствор оксибутирата натрия 100–150 мг/кг в/в струйно медленно.

7. При снижении температуры до 37,5 °С необходимо прекратить последующие мероприятия по снижению температуры, продолжать лечение основного заболевания.

Судорожный синдром

Судороги — внезапные приступы непроизвольных сокращений мышц, обусловленные патологическими импульсами из центральной нервной системы, которые сопровождаются, как правило, потерей сознания.

Клинические проявления. По характеру мышечного сокращения судороги разделяются на клонические, тонические и смешанные (клонико-­тонические).

Клонические судороги — непродолжительные сокращения и расслабления отдельных групп мышц, которые следуют друг за другом и вызывают стереотипные движения разной амплитуды.

Тонические судороги — длительные (до 3 мин и больше) сокращения мышц, в результате которых создается вынужденное положение туловища и конечностей. Во время судорог нарушается сознание, дыхание (до его остановки), сердечно­-сосудистая деятельность, часто наступает спонтанный акт дефекации, выделение мочи.

Причины судорог:

— функциональные нарушения ЦНС: гипертермия, гипогликемия, гипокальциемия (спазмофилия), токсические поражения ЦНС: отравления, коматозные состояния, обезвоживание организма и др.;

— органические поражения мозга и черепа: микро-­, гидроцефалия, воспаление мозга и его оболочек, опухоли, эпилепсия, черепно-­мозговые травмы.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе

1. Обеспечить свободный доступ воздуха.

2. Освободить ребенка от сдавливающей одежды.

3. Оберегать от механических травм, подкладывая мягкие вещи под голову.

4. Ввести в/м или в/в струйно в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида 0,5% раствор седуксена (разовая доза 0,1–0,2 мл/кг).

5. Ввести в/м 25% раствор магния сульфата 0,2 мл/кг (противопоказан при заболеваниях органов дыхания и нарушении деятельности дыхательного центра).

6. Назначить диуретик — в/м 1% раствор лазикса (1–2 мг/кг массы).

7. Срочно госпитализировать больного.

Неотложная помощь на госпитальном этапе

1. Продолжить противосудорожную терапию: 0,5% раствор седуксена 0,1–0,2 мл/кг в/в, 20% раствор оксибутирата натрия 50–100 мг/кг детям до года и 100–
150 мг/кг старшим детям в/в или в/м. Можно использовать 0,25% раствор дроперидола 0,3–0,5 мг/кг в/в или в/м. Быстрое действие оказывает 1% раствор фенобарбитала 10–15 мг/кг в/в струйно медленно.

2. Обязательным условием противосудорожной терапии является постоянный контроль и наблюдение за эффективностью внешнего дыхания, проведение оксигенотерапии.

3. Показаны глюкокортикоиды — преднизолон 2–
3 мг/кг, или гидрокортизон 5–10 мг/кг, или дексаметазон 0,2–0,5 мг/кг в разовой дозе в/м или в/в.

4. По показаниям применяют антигистаминные препараты (супрастин, пипольфен и др.), которые потенцируют противосудорожный эффект.

5. Отсутствие эффекта от проведенной терапии является показанием для проведения люмбальной пункции (с диагностической и лечебной целью).

В крайнем случае — гексеналовый наркоз (1% раствор гексенала в/в или 5% раствор в/м по 3–5 мг/кг, не более 15 мг/кг), введение миорелаксантов (тубокурарин 0,2 мг/кг или пипекурония бромид 0,04–0,06 мг/кг в/в) с переводом ребенка на искусственную вентиляцию легких.

6. Последующая тактика зависит от причины судорожного синдрома:

— при сердечной недостаточности — коргликон или строфантин;

— при гипертермическом синдроме — антипиретики, физические методы охлаждения (см. «Лечение гипертермического синдрома»);

— при гипогликемии — 20% раствор глюкозы в/в 20–40 мл струйно;

— при гипокальциемическом синдроме (спазмофилия) — 10% раствор кальция хлорида 1,0 мл/кг/сут не более 10 мл в/в за 2–3 введения;

— при эксикозе — регидратационная терапия (рео­полиглюкин, альбумин) под контролем гематокрита (Ht) и диуреза в связи с риском развития отека мозга.

7. В случае отека мозга (воспалительные изменения, травма, опухоль, коматозные состояния, отравления, гидроцефалия) назначают дегидратационную терапию:

— лазикс, фуросемид 1–2 мг/кг в/в, осмотические диуретики — сорбитол (1 г/кг), маннитол (1–2 г/кг в виде 15–20% раствора) быстро капельно (50–60 кап/мин),
диакарб в дозе 50–80 мг/кг/сут внутрь, глицерин 0,5–1,5 г/кг по зонду;

— альбумин 10–15% 5–10 мл/кг/сут, реополиглюкин — 10 мл/кг/сут в/в капельно;

— концентрированная плазма 5–10 мл/кг/сут в/в капельно;

— эуфиллин 2,0–2,4% раствор по 3–5 мг/кг в/в капельно.

Токсикоз с эксикозом

Токсикоз с эксикозом — патологическое состояние, являющееся результатом действия на организм ребенка токсических продуктов, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, водно-­электролитного обмена и кислотно­-щелочного баланса. Чаще всего возникает при кишечных инфекциях, токсической диспепсии, экссудативной энтеропатии, ацетонемической рвоте, пневмонии, септических состояниях, кишечной непроходимости, ожогах, полиурии и др.

Острый дефицит жидкости может быть обусловлен значительной ее потерей, недостаточным поступлением или нарушением ее распределения в организме больного. Выделяют легкую степень эксикоза — потеря до 5 % жидкости организма, среднюю — 5–10 %, тяжелую — свыше 10 %. Острая потеря жидкости более 20 % смертельна.

В зависимости от уровня ионов натрия в интерстициальной жидкости выделяют изотоническую (Nа+ в норме), гипотоническую (Nа+ ниже нормы) и гипертоническую (Nа+ выше нормы) дегидратацию.

Клинические проявления дегидратации в зависимости от потери массы представлены в табл. 1.

Изотоническая дегидратация возникает при условии эквивалентных потерь воды и электролитов, отвечает I, реже II степени обезвоживания. Лабораторные показатели характеризуются повышением Нt. Содержание электролитов существенно не изменяется или появляется тенденция к гипокалиемии.

Гипертоническая дегидратация (вододефицитная) возникает при преимущественной потере жидкости, дефицит массы достигает I–ІІ степени. Преобладают симптомы значительного обезвоживания, гемодинамика обычно без нарушений. Лабораторно определяется гипокалиемия, повышены Нb и Нt.

При гипотонической дегидратации (соледефицитная) клиническая картина соответствует эксикозу І–ІІІ степени. Основным симптомом является нарушение гемодинамики. Лабораторные данные: гипонатриемия, гипокалиемия, повышение остаточного азота и мочевины в плазме крови.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе

1. Начать пероральную регидратацию с помощью оралита, глюкосолана (3,5 г хлорида натрия, 2,5 г соды, 1,5 г хлорида калия и 20 г глюкозы), регидрона (3,5 г хлорида натрия, 2,5 г хлорида калия, 2,9 г цитрата натрия и 10 г глюкозы) или цитроглюкосолана (1,5 г хлорида натрия, 1,25 г хлорида калия, 1,45 г натрия лимоннокислого двухводного, 7,5 г глюкозы) и др.

Пероральную регидратацию необходимо проводить в два этапа: первый этап — в первые 4–6 часов необходимый объем составляет 30–50 мл/кг при эксикозе I степени и 100 мл/кг при эксикозе II степени. Второй этап: поддерживающая регидратация — от 50 до 100 мл/кг массы тела или
10 мл/кг после каждого испражнения. На этом этапе регидрон можно сочетать с ORS 200 (HIPP) и чередовать с бессолевыми растворами: фруктовыми отварами без сахара, чаем, детям старше 1 года — с раствором 50 г меда в 1 л кипяченой воды (при отсутствии аллергии на мед).

2. Провести массаж живота, поставить согревающий компресс на живот.

3. Назначить ферменты (креон, мезим форте, панкреатин, панзинорм, фестал и др.), пре-­ или пробиотики (бифиформ, линекс, хилак, бифидум-­, лактобактерин и др.).

4. При отсутствии эффекта от терапии госпитализировать больного в стационар.

Неотложная помощь на госпитальном этапе

1. На основании жалоб, данных объективного обследования, динамики массы установить степень и тип обезвоживания.

2. Определить количество жидкости, которое ребенок должен получить реr оs. Как правило, для регидратации больных с эксикозом I–II степени достаточно проведения пероральной регидратации без использования инфузионной терапии.

Ребенку необходимо предлагать жидкость малыми дозами по 1–2 чайные ложки или пипетки каждые 5–10 минут. При его отказе от питья можно применить зондовую регидратацию с максимальной скоростью введения 10 мл/мин.

3. В случае необходимости парентеральной регидратации рассчитать суточную потребность в жидкости по методу Вельтищева (V = D + N + Р, где V — суточная потребность в жидкости, D — дефицит, М — минимальная физиологическая потребность в жидкости, Р — продолжающиеся патологические потери) или по рекомендациям Денис: детям на первом году жизни с эксикозом I степени назначить 130–170 мл/кг/сут, II степени — 170–200 мл/кг/ сут, III степени — 220 мл/кг/сут; детям 1–5 лет с эксикозом I степени назначить 100–125 мл/кг/ сут, II степени — 130–170 мл/кг/сут , III степени — 175 мл/кг/сут, детям 6–10 лет с эксикозом I степени назначить 75–100 мл/кг/сут, II степени — 110 мл/кг/сут, III степени — 130 мл/кг/сут.

Суточная физиологическая потребность в жидкости (по методу Holidаy Segar) составляет для детей с массой 1–10 кг 100 мл/кг, 10–20 кг — 1000 мл + 50 мл/кг на каждый килограмм свыше 10 кг, более 20 кг — 1500 мл +
20 мл/кг на каждый килограмм свыше 20 кг.

Меру дефицита определяют по проценту потери массы тела.

Текущие патологические потери составляют: при рвоте — 20 мл/кг/сут, 20–40 мл/кг/сут при парезе кишечника, 25–75 мл/кг/сут при диарее, 30 мл/кг/сут на потери с перспирацией, 10 мл/кг/сут на каждый градус температуры свыше 37,0 °С.

4. Жидкость для инфузии необходимо вводить в периферические вены в течение 4–8 часов (за 4 часа можно ввести 1/6 суточного объема, за 8 часов — 1/3), при необходимости повторить введение через 12 часов.

Глюкозу и солевые растворы вводят в соотношении, которое зависит от вида обезвоживания. При изотонической дегидратации в условиях сохранения микроциркуляции стартовым раствором является 5% раствор глюкозы с изотоническим раствором натрия хлорида в соотношении 2 : 1.

При гипертонической дегидратации терапию начинают с введения 2,5% глюкозы в сочетании с изотоническим раствором натрия хлорида в соотношении 2–3 : 1. При гипотонической дегидратации стартовым раствором должен быть 3–5% раствор хлорида натрия, особенно при содержании натрия меньше 130 ммоль/л.

Рассчитать дефицит натрия, калия или других ионов можно по формуле:

дефицит иона (моль) = (Ион норма – Ион б­-го) х М х С,

где М — масса больного, С — коэффициент объема внеклеточной жидкости (у новорожденных — 0,5; до года — 0,3; после года — 0,25; у взрослых — 0,2).

Суточная потребность организма в натрии —
2–3 ммоль/кг, в калии — 1–2 ммоль/кг.

При тяжелых формах токсико­эксикозов необходимо проводить коррекцию кислотно-­щелочного баланса. Дозу бикарбоната натрия можно рассчитать по формуле:

4% NaHCO3 (мл) = ВЕ (ммоль/л) х масса тела х 0,5.

При невозможности определить параметры кислотно­щелочного баланса при тяжелых формах эксикоза 4% раствор соды вводят в дозе 4 мл/кг массы тела ребенка.

5. Суточный объем пищи в остром периоде необходимо уменьшить на 1/2–1/4. У грудных детей возможно увеличение кратности кормлений до 8–10 раз в сутки. Вскармливание грудным молоком должно сохраняться, несмотря на диарею. Детям, которые находятся на искусственном вскармливании, показаны низколактозные смеси (хумана­ЛП, нутрилон низколактозный, НАН безлактозный), а также НАН кисломолочный, нутрилон комфорт и др.

6. Ребенку с диареей и повторной рвотой при условиях пищевой токсикоинфекции или острого гастроэнтерита необходимо промыть желудок и кишечник.

7. Больным с эксикозом II–III степени назначают антибиотики: бета­-лактамы, цефалоспорины (цефотаксим, цефтриаксон), по показаниям – аминогликозиды (амикацин, нетромицин). Препаратами резерва являются фторхинолоны (ципрофлоксацин, норфлоксацин, пефлоксацин). Продолжают введение ферментов и бифидум­препаратов в возрастных дозах. Параллельно проводят борьбу с гипокалиемией, парезом кишечника, сердечно-­сосудистой и почечной недостаточностью.

Синдром гипокалиемии

Гипокалиемия — снижение концентрации калия сыворотки крови меньше чем 3,8 ммоль/л.

Возникает при избытке натрия, на фоне метаболического алкалоза, при гипоксии, значительном катаболизме белка, диарее, длительной рвоте и др.

При внутриклеточном дефиците калия в клетку поступают ионы натрия и водорода, это вызывает развитие внутриклеточного ацидоза и гипергидратации на фоне внеклеточного метаболического алкалоза.

Клиническими проявлениями гипокалиемии являются слабость, вялость, адинамия, гипотония мышц, парез кишечника, миокардиодистрофия, нарушение психики. На ЭКГ — увеличение зубца Р, снижение вольтажа R, уширение QRS, Т, появление патологического зубца U, тахикардия.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе

1. Проводить пероральную регидратацию растворами, содержащими калий (оралит, регидрон, цитроглюкосолан и др.).

2. Немедленно госпитализировать больного.

Неотложная помощь на госпитальном этапе

1. Определить дефицит калия по формуле:

DK (моль/л) = (KN – Кб-­го) х М х С,

где KN — калий в норме, Кб­-го — калий больного, М — масса тела, С — коэффициент внеклеточной жидкости (см. «Токсикоз с эксикозом»).

2. Рассчитать количество калия, который необходимо назначить, для чего к дефициту калия прибавить суточную потребность (2 ммоль/кг/сут).

Коррекцию дефицита калия проводить после возобновления диуреза путем введения 7,5% KCl, 1 мл которого содержит 1 ммоль/л калия, или раствора панангина, 4 мл которого тоже содержат 1 ммоль/л калия. Раствор калия добавляют к 10% глюкозе так, чтобы концентрация калия не превышала 0,75% или 100 ммоль/л. Введение раствора большей концентрации может вызвать остановку сердца! Сначала назначить 1/3 или 1/2 рассчитанной дозы калия, через 6–8 часов — оставшуюся.

Парез кишечника

Парез кишечника — задержка или отсутствие перистальтических сокращений кишечной трубки, что вызывает задержку движения кишечного содержимого.

Клинические проявления. I стадию характеризует умеренное равномерное вздутие живота. Во всех его отделах выслушивают неравномерные по силе перистальтические шумы. Отмечают частую рвоту светлым содержимым желудка или с примесью желчи.

II стадия. Общее состояние больных тяжелое. Дети беспокойные, отмечается одышка, тахикардия. АД в норме или повышено. В крови гипонатриемия, гипо­хлоремия, часто гипокалиемия. ОЦК снижается на 25 % от исходного уровня главным образом за счет объема сыворотки.

Живот значительно вздут, выслушиваются одиночные вялые перистальтические шумы, часто повторяется рвота дуоденальным содержимым.

При III стадии изменения микроциркуляции в кишечнике характеризуются паретическим расширением прекапилляров и патологическим депонированием крови в емкостных сосудах. Общее состояние больных очень тяжелое. Дети чаще заторможены, реже возбуждены. Имеет место значительная тахикардия, тахипноэ, снижение систолического АД до 90 мм рт.ст. и ниже, олигурия вплоть до анурии. ОЦК снижен на 25–40 %, гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия, метаболический ацидоз.

Живот значительно вздут, перистальтика отсутствует, повторяется рвота с примесями кишечного содержимого.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе

1. Ликвидировать причину, вызвавшую парез кишечника. Лечение основного заболевания.

2. При условии пареза I стадии начать мероприятия, усиливающие моторику кишечника: согревающий компресс на живот, массаж живота по часовой стрелке, очистительная клизма, газоотводная трубка, «велосипед».

При отсутствии эффекта госпитализировать больного.

Неотложная помощь на госпитальном этапе

1. Лечение основного заболевания. Коррекция гипокалиемии.

2. Продолжить мероприятия, которые начали на догоспитальном этапе. Промыть желудок и кишечник. Для усиления перистальтики в клизму добавить несколько капель настойки валерианы. Если эффекта нет, в/м ввести 0,5% раствора калимина, 5% раствор церукала 1 мг/кг (1–2 года — 0,2–0,3 мл, 3–14 лет — 0,5–1,0 мл).

3. Оставить зонд в желудке до ликвидации застоя. При отсутствии эффекта, спустя некоторое время, назначить сифонную, гипертоническую клизму. Ребенку старше 8 месяцев в/м или п/к ввести 0,05% раствор прозерина 0,01–0,05 мг/кг (до года — 0,1 мл, 1–2 года —
0,2 мл, 3–4 года — 0,3–0,4 мл, 5–6 лет — 0,5 мл, 7–9 лет — 0,6–0,7 мл, 10–14 лет — 0,8–1,0 мл). Можно использовать электростимуляцию.

4. При отсутствии эффекта показаны пресакральная, паранефральная или эпидуральная блокады.

5. Необходимо постоянно контролировать патологические потери жидкости и восполнять ОЦК.

6. Показана симптоматическая терапия. При парезе ІІ–III стадий обязательно назначают антибиотики.

Ацетонемическое состояние

Ацетонемическая рвота — приступ многократной рвоты, который возникает у детей с конституциональной склонностью к ацетонемии в результате недостаточного кетолиза (дефицит оксалуксусной кислоты) и накопления ацетоновых тел в крови, которые вызывают рвоту. Возникает у детей с нервно­-артритической аномалией конституции, гипертензионно-­гидроцефальным синдромом, нейровегетативной лабильностью на фоне психического возбуждения, при избытке кетогенной пищи, особенно жиров, при инфекционных заболеваниях.

Клинические проявления. Рвоте предшествует слабость, головная боль, анорексия. Потом появляется многократная рвота, запах ацетона изо рта, беспокойство, которое сменяется апатией, боль в животе, конечностях. Возможно повышение температуры, фебрильные судороги. Кожные покровы бледные, суховатые, цианоз носогубного треугольника. Дыхание глубокое, тахикардия, пульс слабого наполнения. Живот вздут, перистальтика вялая, задержка стула. Сильная боль симулирует «острый живот». В крови и моче – кетоновые тела (ацетон, ацетоуксусная и бета­-масляная кислоты). Сахар крови в норме или несколько снижен, в моче отсутствует.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе

1. Назначить регидрон малыми частыми глотками или щелочные минеральные воды без газа («Лужанская», «Поляна Квасова», «Боржоми» и др.) или 2,5% раствор гидрокарбоната натрия.

2. Поставить клизму с 2,0% гидрокарбонатом натрия.

3. Если рвота становится неукротимой, появляется обезвоживание, необходимо госпитализировать больного.

Неотложная помощь на госпитальном этапе

1. Промыть желудок 2% раствором гидрокарбоната натрия.

2. Продолжить пероральную регидратацию: первый этап — в первые 4–6 часов необходимый объем составляет 30–50 мл/кг при эксикозе I степени и 100 мл/кг при эксикозе II степени. Второй этап: поддерживающая регидратация — от 50 до 100 мл/кг массы тела.

3. В тяжелых случаях показана инфузионная терапия (по правилам лечения эксикоза) или ориентировочно: 5–10% раствор глюкозы с инсулином (1 ЕД на 4–5 г глюкозы), изотонический раствор натрия хлорида или раствор Рингера в отношении 2 : 1 (из расчета 50–70 мл/кг массы в сутки). Для улучшения реологических свойств крови — реополиглюкин 10 мл/кг в/в капельно.

4. Провести коррекцию гипокалиемии и гипонатриемии.

5. При многократной рвоте в/м назначить 2,5% раствор прометазина (пипольфена) в дозе 2 мг/кг, витамин В1 0,5–1 мл в/м, в/в показана кокарбоксилаза 5 мг/кг, 5% раствор аскорбиновой кислоты 150–200 мг на 10% растворе глюкозы. Альтернативой является в/в медленное введение осетрона 0,1 мг/кг (максимально до 4 мг).

6. При возбуждении показаны 0,5% раствор седуксена 0,1–0,2 мл/кг, 20% раствор натрия оксибутирата 25–50 мг/кг в/в (при судорогах — 50–100 мг/кг).

7. Оксигенотерапия.