Международный эндокринологический журнал 2 (34) 2011

Диабет как независимый фактор риска преждевременной смерти

Доктор Sreenivasa Rao Kondapally Seshasai из Кембриджского университета (Англия) и коллеги из Сотрудничества по выявлению факторов риска (ERFC) проанализировали массив данных обо всех пациентах из 97 проспективных исследований (New England Journal of Medicine, 2011, v. 364, р. 829-841) и установили, что диабет увеличивает риск преждевременной смерти от многих причин, включая ряд несосудистых.

В частности, в ходе исследования было обнаружено, что риск смерти от любой причины был выше у пациентов с сахарным диабетом (n = 40 116) по сравнению с пациентами без диабета (n = 674 945) после поправки на возраст, пол, статус курильщика и индекс массы тела (отношение рисков (ОР) 1,80). Аналогично у пациентов с сахарным диабетом был увеличен риск смерти вследствие рака (ОР 1,25), сосудистых причин (ОР 2,32), других несосудистых причин, не связанных с раком (ОР 1,73), и от неизвестных или плохо установленных причин (ОР 1,88).

Рак печени, поджелудочной железы, яичников, колоректальный рак, рак мочевого пузыря, легких и молочной железы был умеренно связан с преждевременной смертью у пациентов с сахарным диабетом по сравнению с пациентами без диабета (ОР 2,16; 1,51; 1,45; 1,40; 1,40; 1,27 и 1,25 соответственно).

Другие причины смерти у пациентов с сахарным диабетом по сравнению с пациентами без диабета включали болезни почек, болезни печени, пневмонию и другие инфекционные заболевания, психические расстройства, непеченочные болезни пищеварительного тракта, внешние причины, намеренное членовредительство, болезни нервной системы и хроническую обструктивную болезнь легких.

Исследователи сообщили, что «отношения рисков не претерпевали существенного снижения после введения дополнительных поправок на систолическое давление, уровень липидов, содержание С-реактивного белка, содержание фибриногена, потребление алкоголя, рассчитанную скорость клубочковой фильтрации и показатели социоэкономического статуса».

Однако они отметили, что отношения рисков значительно снижались после поправок на тощаковый уровень глюкозы или содержание гликозилированного гемоглобина. С увеличением риска смертности был связан тощаковый уровень глюкозы более 100 мг/дл, но не уровень 70–100 мг/дл.

Пациенты среднего возраста с сахарным диабетом, у которых во время включения в исследование не было выявлено сосудистых заболеваний, умирали чаще, чем аналогичные пациенты без сахарного диабета.

Исследователи также сообщили, что «у мужчин, которые в возрасте 40, 50 и 60 лет имеют сахарный диабет без сосудистых заболеваний, продолжительность жизни будет уменьшена на 6,3; 5,8 и 4,5 года соответственно. Соответствующие значения для женщин составили 6,8, 6,4 и 5,4 года». У лиц обоих полов без сахарного диабета к 50 годам выживаемость была на 58, 9 и 30 % выше по сравнению с лицами с сахарным диабетом при оценке смертельных исходов от сосудистых причин, рака и несосудистых нераковых причин соответственно. У лиц с сахарным диабетом, длительно страдающих табакокурением, продолжительность жизни снижалась почти на 7 лет по сравнению с ожидаемым уровнем.

Около 40 % лет, на которые уменьшается продолжительность жизни при сахарном диабете, были связаны с несосудистыми причинами, причем из них только 10 % лет были связаны с раком.

Данные о выраженной связи между тощаковым уровнем глюкозы более 100 мг/дл и развитием смерти свидетельствуют о том, что именно гипергликемия является причиной выраженной связи между диабетом и преждевременной смертью от многих причин. Это подтверждается «существенным снижением ОР преждевременной смерти вследствие сахарного диабета после поправок на маркеры гликемии».

В противоположность этому другие факторы риска, такие как артериальное давление, ожирение, наличие воспаления, уровень инсулина и функция почек, не приводили к существенному повышению риска смерти.

ERFC ранее опубликовало результаты, свидетельствующие о наличии взаимосвязи между уровнем липидов, липопротеинов, маркеров воспаления и риском развития сосудистых заболеваний, а также причинно обусловленной смерти. В 2009 г. группа расширила фокус своего внимания, включив в анализ диабет и другие метаболические маркеры, поскольку они связаны с развитием неблагоприятных сосудистых исходов и причинно обусловленной смертью. В настоящей работе Сотрудничество проанализировало массив данных о пациентах из проспективных исследований, в которых присутствовала информация о диагнозе сахарного диабета или исходных тощаковых уровнях глюкозы в плазме крови. В исследованиях, включенных в анализ, отбор пациентов не был основан на том, какие хронические заболевания они имели в исходных условиях; однако в этих работах регистрировались причинно обусловленные смерти, классифицируемые по четко определенным критериям, и наблюдение за пациентами велось более 1 года.

В общей сложности из упомянутых исследований в настоящий анализ было включено 820 900 пациентов, из которых 123 205 умерло. Средний возраст пациентов составил 55 лет, женщин было 48 %.

Исследователи пишут, что результаты, полученные в настоящей работе, имеют ряд важных следствий.

Например, требует дальнейшего изучения взаимосвязь, обнаруженная между сахарным диабетом и наступлением смерти вследствие психических и неврологических расстройств. Возможно, существует связь между диабетом и началом депрессии, особенно в свете связи между диабетом и смертью от намеренного членовредительства. Полученные данные подчеркивают необходимость проведения у больных сахарным диабетом скрининга на рак.

Авторы отметили, что «необходимо проводить дальнейшие исследования, направленные на изучение дополнительных (и потенциально более специфичных) факторов риска, которые могут связывать диабет и хронические заболевания; необходимо изучать популяции, живущие за пределами западных стран; требуется объяснить взаимосвязь, наблюдаемую между очень низким уровнем глюкозы и сосудистой смертью у людей без сахарного диабета». Авторы заключили, что результаты исследования подчеркивают необходимость лучшего понимания и предотвращения развития мультисистемных следствий диабета.

Сахарный диабет, уровень тощаковой глюкозы  и риск развития причинно обусловленной смерти

У лиц с диабетом увеличена частота смертельных исходов, особенно вследствие сердечно-сосудистых заболеваний. Было установлено, что около 80 % избыточных смертей при сахарном диабете вызвано сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Сотрудничество по выявлению факторов риска (ERFC) проанализировало 97 проспективных исследований, выполненных на территории 25 стран, и выявило более 123 000 смертей среди более чем 800 000 пациентов. При проведении анализа после внесения поправок на возраст, пол, индекс массы тела и табакокурение было обнаружено достоверное увеличение риска сосудистой смерти с отношением рисков (ОР) 2,32. Данный результат не менялся после внесения поправок на множество других факторов, но существенно снижался после поправки на тощаковый уровень глюкозы и содержание гемоглобина А1с, что указывает на вовлечение гликемии в процессы патогенеза.

У лиц с сахарным диабетом наблюдалось высокозначимое увеличение риска смерти вследствие рака (ОР 1,25). Это отношение практически не изменялось при введении поправок на липиды, маркеры воспаления или факторы образа жизни, но существенно снижалось после поправки на тощаковый уровень глюкозы и содержание гликозилированного гемоглобина. Это снова указывает на то, что гликемия может быть вовлечена в процессы патогенеза. Среди видов рака, которые достоверно коррелировали с диабетом, были рак печени, поджелудочной железы, яичников, колоректальный рак, рак мочевого пузыря, легких и молочной железы. Наработаны весьма правдоподобные гипотетические механизмы для подобного вида ассоциаций, которые были изучены на многих группах пациентов в течение многих лет.

Вероятность развития смерти от несосудистых нераковых причин у лиц с сахарным диабетом была также повышена (ОР 1,73). Эта связь менялась в меньшей степени при внесении поправки на HbA1c, что предполагает, что увеличение риска было менее тесно связано с тяжестью гликемии как таковой. Так, увеличение риска смерти наблюдалось при заболеваниях почек, инфекциях, пневмонии, заболеваниях печени, других желудочно-кишечных заболеваниях, падениях (возможно, вследствие гипогликемии или нейропатии), психических расстройствах, намеренном членовредительстве (возможно, как отражение хорошо известного увеличения риска развития депрессии), заболеваниях нервной системы и хронической обструктивной болезни легких.

Вероятность наступления всех трех видов смерти — раковой, сосудистой и нераковой несосудистой — существенно увеличивалась при повышении тощакового уровня глюкозы в плазме крови выше 100 мг/дл  (5,5 ммоль/л). Причем результаты среди мужчин и женщин были одинаковыми. Около 60 % избыточных смертей у пациентов с сахарным диабетом было связано с сосудистыми заболеваниями.

Клиницисты, занимающиеся пациентами с сахарным диабетом, должны быть осведомлены об этих типах повышенной смертности. В будущих исследованиях необходимо выяснить, какие из этих эффектов связаны с сахарным диабетом и имеют четко определенные патогенетические механизмы и в какой степени аналогичные тренды могут присутствовать при других хронических заболеваниях.