Международный эндокринологический журнал 2 (34) 2011

Среди общего количества больных сахарным диабетом (СД) 90–95 % составляют пациенты с сахарным диабетом 2-го типа. Для этих пациентов характерна высокая летальность от кардиоваскулярных и цереброваскулярных осложнений, гангрены конечностей, хронической почечной недостаточности. Особую тревогу вызывает тот факт, что смертность среди больных сахарным диабетом 2-го типа от сердечно-сосудистых заболеваний в три-четыре раза, от цереброваскулярных — в два-три раза превышает аналогичные показатели в общей популяции.

Подбор оптимальной терапии является предметом особого интереса исследователей и клиницистов. Выбор сахароснижающего препарата основывается на способности снижать уровень гликемии и поддерживать стабильные показатели HbA1c, т.е на эффективности препарата, а также его безопасности, переносимости, возможности вызвать побочные и нежелательные эффекты.

В последнее время очень активно обсуждается вопрос о том, что в лечении пациента с СД 2-го типа принципиальное значение имеет не только то, до каких уровней снижать гликемию, но и какими пероральными сахароснижающими препаратами это нужно делать.

Клинический случай

Пациент Р.Г., 52 года, бизнесмен, с жалобами на загрудинные боли, одышку при физической нагрузке направлен терапевтом по месту жительства на консультацию к кардиологу.

На консультации: жалоб в данный момент не предъявляет. Отмечает появление интенсивной боли в области сердца при физической нагрузке (подъем по лестнице на 3-й этаж), при эмоциональном стрессе. Отягощена наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям: отец больного перенес инфаркт миокарда в возрасте 67 лет. Курит до 10 сигарет в день, употребляет алкоголь умеренно: до 100 мл крепких напитков 1–2 раза в неделю.

Медикаментозную терапию не получает.

При осмотре: рост 184 см, вес 102 кг, индекс массы тела (ИМТ) 30,0 кг/м2, АД 130/95 мм рт.ст, ЧСС  72 уд/мин, гликемия натощак 8,3 ммоль/л.

На ЭКГ признаков ишемии не обнаружено. Кардиолог рекомендовал пациенту проведение коронарографии для уточнения характера поражений коронарных артерий и выбора тактики дальнейшего лечения. Пациент госпитализирован в отделение интервенционной кардиологии.

При обследовании в стационаре: ОХС 5,8 ммоль/л; ЛПНП 4,1 ммоль/л; ЛПВП 0,9 ммоль/л; ТГ 2,0 ммоль/л; АЛТ 32 ммоль/л; АСТ 34 ммоль/л; гликемия натощак 7,4 ммоль/л, через 2 часа после еды 12,3 ммоль/л; НbA1c 8,7 %.

Общий анализ крови, общий анализ мочи без патологических изменений.

При проведении коронарографии обнаружен субтотальный стеноз передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии. По показаниям проведено коронарное стентирование пораженного сегмента.

Через 7 дней пациент выписан из стационара.

Диагноз: ИБС, стенокардия напряжения III ФК, атеросклероз аорты и коронарных артерий, атеросклеротический кардиосклероз. Состояние после коронарного стентирования (один элютинг-стент в правой межжелудочковой ветви левой коронарной артерии), гипертоническая болезнь II ст., СН-I; сахарный диабет 2-го типа средней степени тяжести в состоянии декомпенсации, ожирение.

Рекомендации: диета № 9, ограничение суточной калорийности пищевого рациона до 1500 ккал/сут; эналаприл 10 мг в сутки; симвастатин 10 мг в сутки вечером; клопидогрель 75 мг в сутки (в течение 12–18 мес.) + аспирин 100 мг/сутки; глимепирид 2 мг в сутки утром.

Реабилитационные мероприятия: расширение двигательной активности: ходьба 45 мин в быстром темпе минимум 5 раз в неделю.

Прекратить курение.

Консультация и повторный осмотр через 3 месяца

Болей в области сердца не отмечает. Жалобы на слабость и чувство голода через 1–1,5 часа после физической нагрузки, уровень гликемии в этот момент 3,9–4,3 ммоль/л, АД 140/95 мм рт.ст. (данные из дневника пациента). Симптомы гипогликемии снимает дополнительным перекусом (бутерброд, сок), чего делать бы не хотел в связи с тем, что старается снизить вес.

Объективный осмотр: вес 99,7 кг, ИМТ 29,3 кг/м2, АД 130/75 мм рт.ст, ЧСС 72 уд/мин.

Данные лабораторного обследования: ОХС 4,8 ммоль/л; ЛПНП 3,1 ммоль/л; ЛПВП 1,0 ммоль/л; ТГ 1,78 ммоль/л; АЛТ 30 ммоль/л; АСТ 23 ммоль/л; гликемия натощак 7,3 ммоль/л, через 2 часа после еды 6,8 ммоль/л; НbA1c 7,1 %.

Какие изменения, по вашему мнению, необходимо сделать в рекомендациях врача?

Рассмотрим назначения с учетом современных рекомендаций по лечению пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.

1. Диета. Согласно современному алгоритму лечения больных СД 2-го типа начинать терапию следует с немедикаментозных мероприятий: диетотерапии, физических нагрузок, модификации образа жизни. Снижение массы тела также способствует уменьшению риска развития таких осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, как артериальная гипертензия и атерогенный липидный профиль, а также предупреждает другие отрицательные последствия ожирения.

Таким образом, кроме медикаментозного лечения, пациенту даны рекомендации по диете и физическим нагрузкам. Рекомендована гипохолестеринемическая диета со сниженной калорийностью до достижения ИМТ менее 25 кг/м2 и ежедневная физическая нагрузка не менее 45 мин в день (ADA, 2009).

2. Эналаприл. Наличие сахарного диабета автоматически относит больных к группе высокого сердечно-сосудистого риска даже при незначительном повышении цифр артериального давления. Начинать медикаментозное лечение артериальной гипертензии у больных СД необходимо при повышении артериального давления более 130/80 мм рт.ст.

У пациентов с СД 2-го типа с мягкой АГ препаратом первой линии служат ингибиторы АПФ (Европейское общество кардиологов, 2007).

3. Симвастатин. Статины являются первой линией препаратов для снижения ЛПНП. У больных с СД и ИБС терапия статинами должна быть начата независимо от исходного уровня ЛПНП для достижения целевого уровня < 1,8–2,0 ммоль/л (рекомендации ESC/EASD, 2007).

4. Клопидогрель + аспирин. Одновременное назначение аспирина и клопидогреля показано всем больным, которым проведено коронарное стентирование с имплантацией элютинг-стента. Применение аспирина обязательно после инфаркта миокарда, острого коронарного синдрома и при стабильной стенокардии после процедур реваскуляризации (рекомендации ESC, 2005, 2010).

5. Глимепирид. Наиболее существеннными лимитирующими факторами в использовании препаратов сульфонилмочевины являются гипогликемии и увеличение веса. Гипогликемии, развивающиеся на фоне приема таблетированных препаратов, обладают рядом особенностей. К ним относятся медленное развитие гипогликемий и их атипичное течение; к атипичным проявлениям гипогликемий относятся повышение артериального давления, аритмии, депрессивные состояния, немотивированная агрессивность, когнитивные расстройства. Гипогликемии провоцируют развитие безболевых форм инфаркта миокарда, инсультов, способствуют повышению вязкости крови и развитию тромбоэмболических состояний, частые гипогликемии вызывают у пациентов состояние страха. Кроме того, у больных повышается аппетит, что способствует увеличению веса и не­устойчивости компенсации диабета.

Для больных СД 2-го типа риск ятрогенной гипогликемии связан почти исключительно с применением препаратов сульфонилмочевины, в то время как терапия бигуанидами практически никогда не приводит к развитию гипогликемий, что особенно важно для пациентов с сердечно-сосудистой патологией. Несмотря на то что использование современных препаратов сульфонилмочевины сопровождается менее частым развитием гипогликемических реакций, их возникновение возможно при улучшении чувствительности к инсулину на фоне увеличения физической активности (как в данном клиническом случае).

Перед назначением сахароснижающей терапии пациенту с сахарным диабетом желательно определить уровень С-пептида (показатель секреции инсулина). Высокий уровень С-пептида свидетельствует об инсулинорезистентности и гиперинсулинемии у данного пациента, и такому пациенту с СД 2-го типа необходимо назначить метформин.

В настоящее время в клинических рекомендациях Международной диабетической федерации (IDF), Американской диабетической ассоциации (АDА) и Европейской ассоциации изучения диабета (EASD) метформин является первой ступенью в фармакотерапии СД 2-го типа. У пациентов с ожирением, рандомизированных с целью интенсивного контроля гликемии с помощью Глюкофажа (оригинальный метформин) в исследовании UKPDS (UK Prospective Diabetes Study), было достигнуто значительное снижение риска развития макрососудистых диабетических осложнений, включая смерть по причине диабета, смерть от любой причины и инфаркта миокарда.

У больных с преобладающей инсулинорезистентностью и ожирением (как в данном клиническом случае) метформин должен рассматриваться как препарат первого выбора для нормализации гликемии натощак и в дневное время.

В среднем монотерапия метформином позволяет снизить уровень HbA1c на 1,5 % по сравнению с исходным уровнем. А выполнение пациентами рекомендаций по изменению образа жизни при приеме эффективных доз метформина позволяет достичь дополнительного снижения уровня HbA1c до 2 %. Метформин оказывает положительное влияние на метаболизм липидов: снижает содержание общего холестерина, липопротеидов низкой плотности и триглицеридов. На сегодняшний день в Украине зарегистрирован Глюкофаж XR — оригинальный метформин с постепенным высвобождением. Данная форма метформина позволяет в 2 раза снизить риск диспептических реакций и принимать препарат 1 раз в сутки, что увеличивает приверженность пациентов к проводимой терапии и, соответственно, улучшает компенсацию СД 2-го типа.

Ограничения к применению метформина:

1) нарушения функции почек: клиренс креатинина меньше 60 мл/мин;

2) острые и хронические заболевания, связанные с развитием гипоксии:

– сердечная недостаточность при фракции выброса левого желудочка ниже 40 %,

– дыхательная недостаточность,

– острый инфаркт миокарда;

– шок;

3) нарушение функции печени: увеличение печеночных ферментов в 3 раза, цирроз печени;

4) 2 дня до и 2 дня после проведения исследования с в/в введением йодсодержащего контрастного вещества;

5) лактоацидоз в анамнезе;

6) алкоголизм.

Таким образом, пациенту даны следующие рекомендации:

— диета № 9, ограничение суточной калорийности пищевого рациона до 1500 ккал/сут с целью дальнейшего снижения веса;

— эналаприл 10 мг/сутки, контроль АД (целевой уровень 130/80 мм рт.ст. согласно рекомендациям ESH/ESC, 2007);

— симвастатин 20 мг вечером (для достижения целевого уровня ЛПНП < 1,8–2,0 ммоль/л согласно рекомендациям ESC/EASD, 2007);

— клопидогрель 75 мг/сутки (ESC, 2005, 2010);

— аспирин 100 мг/сутки (ESC, 2005, 2010);

— Глюкофаж XR 2000 мг в сутки однократно вечером (согласно алгоритму лечения больных СД 2-го типа, 2008);

— физическая активность: ходьба в быстром темпе 45 мин минимум 5 раз в неделю (ADA, 2009).

Таким образом, своевременное лечение и коррекция факторов риска позволяют значительно снизить вероятность развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний у больных СД 2-го типа, уберечь пациентов от развития нежелательных реакций, в том числе и гипогликемий. И чем раньше начата терапия на основе данных доказательной медицины, тем более значимый и долговременный эффект она оказывает.