Международный эндокринологический журнал 2 (34) 2011

Введение

В последние десятилетия в Российской Федерации на фоне негативных социально-экономических изменений имеет место ухудшение здоровья населения. При оценке причин сложившейся ситуации в первую очередь обращают на себя внимание социальные, природные и производственные факторы.

Из всех видов эндокринной патологии болезни щитовидной железы (ЩЖ) наиболее тесно связаны с окружающей средой, поскольку структура и функция железы во многом зависят от поступления в организм йода и других микроэлементов. Работами многочисленных авторов подтверждено негативное влияние ряда веществ техногенного происхождения на структуру и функцию ЩЖ. Часто выявляется несоответствие между высоким уровнем заболеваемости зобом среди взрослого и детского населения и степенью йодной недостаточности, что особенно характерно для жителей промышленных городов [1]. Распределение тиреоидной патологии на территории мегаполисов происходит неравномерно [2]. Наиболее высокая заболеваемость выявлена в районах, прилегающих к зонам расположения крупных промышленно-транспортных объектов [3].

Последние десятилетия характеризуются изменениями структуры тиреоидной патологии за счет существенного роста встречаемости узловых зобов, тиреоидитов, неопластических процессов в ЩЖ. При этом до сих пор существует неясность в отношении тактики и способов лечения некоторых заболеваний ЩЖ. Спорным остается вопрос о прогностических факторах ремиссии диффузного токсического зоба (ДТЗ) после курса тиреостатической терапии [4], о возможности препаратов тиреоидных гормонов влиять на размеры узлов ЩЖ [5].

Столица Республики Северная Осетия — Алания (РСО — Алания), г. Владикавказ, является крупным промышленным центром. Цветная металлургия занимает второе место в отраслевой структуре города и представлена несколькими заводами, отходы производства которых оказывают значительное влияние на экосферу. Согласно отчетности республиканского эндокринологического диспансера, в г. Владикавказе за последние годы уровень заболеваемости ЩЖ растет. В связи с этим актуальным является изучение распространенности и структуры тиреоидной патологии, оптимизация методов ее лечения, а также выявление вероятных факторов риска, способствующих ее росту на данной территории.

Цель исследования — изучить особенности распространенности, структуры и результатов лечения заболеваний ЩЖ среди жителей Республики Северная Осетия — Алания и установить роль окружающей, производственной и социальной среды в развитии тиреоидной патологии.

Материалы и методы исследования

Оценка состояния атмосферы проводилась по результатам исследований лабораторий Минприроды Гидрометцентра Республики Северная Осетия — Алания. Велся контроль за содержанием в воздухе следующих загрязнителей: пыли, диоксида серы, оксида углерода, хлористого водорода, аммиака, бензапирена. Анализировались среднегодовые концентрации загрязняющих веществ, процент проб с превышением предельно допустимых концентраций (ПДК), индекс загрязнения атмосферы (ИЗА) в различных районах г. Владикавказа.

Состояние поверхностных вод оценивалось по данным Северо-Осетинского центра по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды. Для исследования состояния воды систем хозяйственно-питьевого водоснабжения использовалась информация Центра Госсанэпиднадзора РСО — Алания и требования ГОСТ-2874-82. Оценивалось количество проб воды, несоответствующих по микробиологическим и санитарно-химическим показателям.

Загрязнения почв оценивались согласно итогам работ по эколого-геохимическому мониторингу геологической среды территории РСО — Алания. Определялись концентрации в почвах подвижных форм свинца, меди, кадмия и цинка.

С учетом полученной информации методом эколого-географического картирования г. Владикавказ был разделен на зоны, различающиеся по степени напряженности экологической ситуации, на территории которых вычислялись уровни заболеваемости тиреоидной патологией.

Проанализированы данные статистической отчетности лечебно-профилактических учреждений РСО — Алания по динамике заболеваемости эндокринной патологией, в частности ДТЗ и диффузным нетоксическим зобом (ДНЗ), за период с 1998 по 2004 гг. на территории г. Владикавказа и районов республики.

Объектами исследования явились 2054 взрослых жителя г. Владикавказа в возрасте от 18 до 87 лет, с различными заболеваниями ЩЖ, получавших специализированную медицинскую помощь в Республиканском эндокринологическом диспансере (РЭД), Республиканском онкологическом диспансере и Железнодорожной больнице с 1995 по 2004 гг.

В сравнительное исследование результатов терапии узлового зоба препаратами тиреоидных гормонов и препаратами йода вошли 90 человек с диагнозом «узловой, диффузный узловой и многоузловой зоб» (9 мужчин и 81 женщина (21–50 лет), средний возраст — 41,00 ± 2,03 года). При этом, по данным ультразвукового исследования (УЗИ), диаметр солитарных либо доминантных узлов при многоузловом зобе находился в пределах 1–2,5 см при отсутствии кальцинатов. По результатам тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ), у пациентов имелся коллоидный пролиферирующий зоб, по данным исследования функционального состояния системы «гипофиз — ЩЖ» — эутиреоз, по данным радиоизотопного исследования — «холодный» либо «теплый» узел.

Пациенты были разделены на три однородные группы. Первая группа (3 мужчины и 25 женщин, средний возраст — 40,00 ± 2,24 года) получала супрессивные дозы L-тироксина (75–150 мкг), вторая группа (3 мужчины и 28 женщин, средний возраст — 41,00 ± 1,97 года) получала препараты йода в дозе 150 мкг, контрольная группа (3 мужчины и 28 женщин, средний возраст — 42,00 ± 2,13 года) находилась под динамическим наблюдением.

На протяжении лечения пациенты подвергались общему осмотру, пальпации области ЩЖ, измерению артериального давления, подсчету частоты сердечных сокращений. Результаты терапии оценивались по истечении 12 мес. от ее начала. Проводилось повторное УЗИ ЩЖ, определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (св. Т4), трийодтиронина (Т3), антител к тиреопероксидазе (АТ к ТПО). У пациентов первой группы контроль уровня ТТГ проводился через 4, 8 и 12 мес. Принимались во внимание количество случаев и степень уменьшения среднего объема узлов и ЩЖ. Узел считался уменьшенным при сокращении его объема по сравнению с начальным на 50 % и более.

УЗИ ЩЖ проводилось на аппарате ALOKA с помощью линейного датчика 7,5 МГц, ТАБ узлов ЩЖ проводилась по стандартной методике, уровень гормонов ЩЖ, ТТГ и АТ к ТПО определялся иммуноферментным методом при помощи наборов «Алкор Био» (г. Санкт-Петербург). Сцинтиграфия ЩЖ проводилась с использованием радиофармпрепарата 99Tc-пертехнетат.

Для выявления социально-гигиенических факторов риска развития тиреоидной патологии по специально разработанной анкете был проведен опрос 257 пациентов РЭД с различными заболеваниями ЩЖ (226 женщин и 31 мужчина, средний возраст — 54,2 ± 7,1 года) и 271 человека без тиреоидной патологии — группа контроля (229 женщин и 42 мужчины, средний возраст — 50,9 ± 8,6 года).

Следующий этап работы проведен в рамках государственной программы «Дополнительная диспансеризация работающих граждан» (Приказ № 188 от 22.03.2006 МЗ РФ). В исследование распространенности и структуры тиреоидной патологии среди населения, занятого в организациях с различной степенью и характером вредного влияния условий труда на работающих, были включены работники 2 предприятий. Это 1424 работника завода по производству и переработке цветных металлов «Электроцинк», имеющие контакт в процессе работы с солями цинка, свинца, кадмия, индия и т.д., серной, соляной кислотами, диоксидами серы, азота (266 женщин и 1158 мужчин, средний возраст — 44,7 ± 7,5 года), и 312 сотрудников предприятия по изготовлению деталей для электрооборудования «Электроконтактор», имеющих контакт в процессе работы с парами серной, соляной и азотной кислот, фенолом, формальдегидом, стиролом, пылью асбестосодержащей и металлической абразивной, масляной аэрозолью (108 женщин и 204 мужчины, средний возраст — 47,4 ± 6,9 года). В качестве контрольной группы осмотрено 287 человек, занимающихся преподавательской, научно-исследовательской и административно-хозяйственной деятельностью в Северо-Кавказском горно-металлургическом институте (СКГМИ) (168 женщин и 119 мужчин, средний возраст — 52,3 ± 11,3 года). Стаж работы обследуемых составлял не менее 3 лет. Производились опрос работников, клиническое обследование, пальпация ЩЖ. Степень увеличения определялась согласно критериям ВОЗ (1994 г.). 248 человек с выявленной при пальпации тиреоидной патологией были подвергнуты УЗИ ЩЖ на аппарате SONOS 5500 с линейным датчиком 7,5 МГц.

Сравнительное изучение степени загрязнения воздуха рабочей зоны на вышеуказанных предприятиях проводилось по данным экоаналитической лаборатории завода «Электроцинк» и лаборатории Центра гигиены и эпидемиологии в РСО — Алания.

Статистическая обработка результатов осуществлялась с помощью программы Statistica 5. Сравнение показателей между группами проводилось с помощью критерия К. Пирсона c2 (хи-квадрат) и критерия Стьюдента.

Результаты исследования  и их обсуждение

Состояние природных сред на территории г. Владикавказа. За период с 1995 по 2004 гг. состояние природных сред в РСО — Алания было неудовлетворительным. Среди районов республики наиболее неблагоприятная ситуация сложилась в г. Владикавказе в связи с сосредоточением на его территории крупных промышленных предприятий и автомагистралей.

Наибольшие значения ИЗА, соответствующие высокому и очень высокому уровню, регистрировались в жилых районах города со значительным автотранспортным потоком (ИЗА = 7,5) и в санитарно-защитных зонах предприятий по переработке цветных металлов (ИЗА = 5,1–6,1). Приоритетными загрязнителями воздушного бассейна являлись: оксиды азота, углерода, двуокись серы, бензапирен, сажа, а также наиболее опасные — оксиды тяжелых металлов, тетраэтилсвинец, углеводороды. Причем по таким показателям, как диоксид серы и диоксид азота, ситуация ухудшалась.

Местные водоемы несли значительную техногенную нагрузку в результате загрязнения промышленными и хозяйственно-бытовыми сточными водами. Характерные загрязнители — органические вещества, нефтепродукты, тяжелые металлы и их соединения. Удельный вес несоответствующих проб питьевой воды по микробиологическим показателям по  г. Владикавказу в целом с 1996 по 2005 гг. снизился с 13,01 до 1,2 %, но показатели продолжали оставаться неудовлетворительными.

Имели место свинцовое, кадмиевое и цинковое загрязнения почв, распространенные практически на всей территории города, в особенности в зоне расположения транспортных магистралей, а также заводов по переработке цветных металлов, куда наряду с промышленными предприятиями входили и жилые массивы. За последние пять лет пробы на содержание тяжелых металлов с превышением ПДК составляли около 20 %.

С учетом степени загрязнения компонентов окружающей среды на территории города выделена зона с повышенной экологической нагрузкой (опытный район) и зона с относительно благоприятной экологической обстановкой (контрольный район).

Распространенность и структура тиреоидной патологии на территории РСО — Алания. Средний возраст жителей г. Владикавказа, страдающих тиреоидной патологией, — 58,5 ± 4,7 года. Женщины — 1591 чел. (74,1 %), мужчины — 463 чел. (25,9 %). Соотношение мужского и женского пола — 1 : 3,5. Наиболее распространенными нозологиями были узловые формы зоба — 707 чел. (34,4 %), ДНЗ — 563 чел. (27,4 %), гипотиреоз различного генеза — 263 чел. (12,8 %). ДТЗ встречался у 291 чел. (14,2 %). Распространенность остальных нозологических форм не превышала 10 %.

Структура патологии ЩЖ существенно различалась в зависимости от возраста. В младшей возрастной группе (21–30 лет) наболее часто встречался ДНЗ — 41 %, и далее частота его постепенно снижалась, составляя к 71–80 годам 8,6 %. Узловые формы зоба имели наименьшую распространенность в 21–30 лет — 14,2 %, и частота их возрастала по мере увеличения возраста, достигая максимума к 71–80 годам — 59,3 %. Распространенность многоузлового зоба, в свою очередь, также увеличивалась с возрастом, достигая максимума к 71–80 годам — 28,5 %. Реже всего данным заболеванием страдали лица 21–30 лет — 1,5 %. Распространенность ДТЗ была максимальна среди лиц 31–40 лет — 7,9 %, и далее частота его постепенно снижалась, составляя к 71–80 годам 2,5 %.

При анализе данных статистической отчетности лечебно-профилактических учреждений РСО — Алания (с 1998 по 2004 гг.) выявлен рост общего числа пациентов с эндокринной патологией на 52 %. По республике отмечалось увеличение заболеваемости ДНЗ в 2,6 раза, ДТЗ — в 1,2 раза. При этом на фоне увеличения заболеваемости ДТЗ было выявлено снижение числа случаев рецидивирования данного заболевания, возникших через 12 мес. после курса тиреостатической терапии. В 1994 г. они возникли у 40 % пациентов с ДТЗ, а в 2004 г. — у 23,1 %.

Влияние факторов внешней среды на заболеваемость. В ранее выделенной зоне г. Владикавказа с повышенной экологической нагрузкой уровень заболеваемости ЩЖ составил 1316,14 чел. на 100 тыс. населения, что почти в 2,5 раза выше (p < 0,002), чем в зоне относительного благополучия, — 565,15. В частности, в загрязненной зоне рак ЩЖ встречался в 3,2 раза, ДНЗ — в 3,5 раза, узловой зоб — в 2,7 раза, ДТЗ — в 2,5 раза чаще (p < 0,002).

Результаты лечения пациентов с узловым зобом. Полностью завершили исследование 86 чел.: два человека из второй группы самостоятельно прекратили лечение, у двух больных из первой группы развился медикаментозный тиреотоксикоз. Среди 26 чел., получавших супрессивные дозы препаратов тиреоидных гормонов (первая группа), к концу периода наблюдения объем узлов достоверно сократился у 10 чел. (37,04 %), отсутствие динамики в объеме узлов имело место у 13 чел. (48,15 %), увеличение объема — у 4 чел. (14,81 %). Среди 29 чел., лечившихся препаратами йода (вторая группа), объем узлов уменьшился в 9 случаях (31,03 %), отсутствие динамики в объеме узлов — в 15 случаях (51,72 %), увеличение объема — в 5 случаях (17,24 %). Среди 31 пациента контрольной группы спонтанное уменьшение объема узлов имело место в 2 случаях (6,67 %), отсутствие изменений в объеме узлов — в 12 случаях (40,0 %), увеличение объема — в 16 случаях (53,33 %).

Средний объем доминантных и солитарных узлов ЩЖ в первой группе сократился с 1,98 ± 0,62 до 1,61 ± 0,44 мл (р < 0,01), во второй группе — с 2,03 ± 0,47 до 1,75 ± 0,56 мл (р < 0,05). В группе сравнения имела место тенденция к увеличению узловых образований — в среднем с 2,11 ± 0,53 до 2,51 ± 0,85 мл (р < 0,05). Средний объем ЩЖ уменьшился в первой группе с 21,15 ± 1,49 до 18,91 ± 1,82 мл (р < 0,001), во второй группе — с 19,34 ± 1,67 до 16,36 ± 1,25 мл (р < 0,001). В контрольной группе данный показатель увеличился, но статистически недостоверно — с 19,93 ± 2,01 до 20,68 ± 1,96 мл (табл. 1).

Социально-гигиеническая характеристика пациентов с тиреоидной патологией. В группе пациентов РЭД в 2,9 раза чаще, чем в контрольной, встречались лица, у близких родственников которых имеются заболевания ЩЖ (р < 0,002); была выше доля лиц, имеющих низкий образовательный уровень, — в 5,7 раза (р < 0,002), недостаточно материально обеспеченных — в 1,3 раза (р < 0,05), с неблагоприятными жилищными условиями — в 2,1 раза (р < 0,05), курящих — в 1,3 раза (р < 0,05). Среди пациентов с тиреоидной патологией было больше лиц, чья профессия была связана с психологическим напряжением и стрессами — в 1,3 раза больше, чем в группе контроля (р < 0,05). Статистически достоверной разницы в таких показателях, как работа в условиях, связанных с нахождением в вынужденном положении, контактом с химическими веществами, воздействием шума и вибрации, выявлено не было.

Распространенность патологии ЩЖ среди работников различных предприятий РСО — Алания. Оценка производственных процессов на заводах «Электроцинк» и «Электроконтактор» показала, что в санитарно-гигие- ническом отношении они несовершенны. В воздухе цехов в качестве постоянных загрязнителей присутствуют вещества 1–2 классов опасности: неорганические соединения тяжелых металлов, серная и соляная кислоты и т.д., причем в их отношении имеет место превышение ПДК. Но в целом гигиенические условия труда на заводе «Электроконтактор» можно признать более удовлетворительными, чем на заводе «Электроцинк».

При пальпаторном исследовании ЩЖ распространенность патологии (диффузное увеличение, узловые образования, неоднородная структура и плотная консистенция ЩЖ) у работников обоих полов завода «Электроцинк» была достоверно больше, чем аналогичный показатель у работников завода «Электроконтактор» и СКГМИ (р < 0,05). Различий в распространенности патологии между сотрудниками завода «Электроконтактор» и СКГМИ выявлено не было.

При УЗИ ЩЖ мужчин наибольшая распространенность узлового и многоузлового зоба обнаруживалась у работников завода «Электроцинк». Она была достоверно больше (р < 0,05), чем у работников завода «Электроконтактор». Среди женщин была выявлена статистически значимая разница в частоте встречаемости только узлового зоба. Данная патология была выше у работниц завода «Электроцинк» (р < 0,05) по сравнению с сотрудницами СКГМИ.

Наибольшие показатели средних объемов ЩЖ и ее узлов среди мужчин имели место у работников завода «Электроцинк». Они достоверно превышали подобные значения у работников завода «Электроконтактор» и СКГМИ. У женщин, работающих на заводе «Электроцинк», средний объем ЩЖ также был больше, чем у сотрудниц СКГМИ и завода «Электроконтактор», однако статистически значимой разницы в среднем размере узловых образований выявлено не было.

Выводы

1. Параметры внешней среды на территории жилой части г. Владикавказа неудовлетворительные, в особенности вследствие загрязнения солями тяжелых металлов. Наиболее напряженная ситуация сложилась в зоне расположения предприятий цветной металлургии и крупных автомагистралей.

2. За период с 1998 по 2004 г. в Республике Северная Осетия — Алания отмечался рост заболеваемости диффузным нетоксическим зобом в 2,5 раза, диффузным токсическим зобом в 1,2 раза. При этом увеличение заболеваемости диффузным токсическим зобом сопровождалось снижением числа рецидивов через 12 мес. после курса тиреостатической терапии, что свидетельствует об улучшении качества диагностики и лечения данного заболевания.

3. Общий уровень заболеваемости щитовидной железы в районе г. Владикавказа с неблагоприятной экологической обстановкой выше, чем на остальной территории города, в 2,5 раза, заболеваемость раком щитовидной железы выше в 3,2 раза, диффузным нетоксическим зобом — в 3,5 раза, узловым зобом — в 2,7 раза, диффузным токсическим зобом — в 2,3 раза, что обусловлено воздействием отходов производства предприятий цветной металлургии на биосферу.

4. Низкий уровень образованности, отсутствие жилья, уровень доходов ниже прожиточного минимума, стрессорные ситуации на рабочем месте, наличие тиреоидной патологии у близких родственников, а также курение у мужчин являются факторами риска, предрасполагающими к развитию заболеваний щитовидной железы.

5. Гигиенические условия труда на предприятиях цветной металлургии Республики Северная Осетия — Алания способствуют развитию диффузного нетоксического зоба и узловых образований щитовидной железы.

6. У пациентов, получающих терапию супрессивными дозами тиреоидных гормонов, сокращение размеров узлов имело место в 37,04 % случаев, препаратами йода — в 31,03 % случаев, у лиц, находящихся под динамическим наблюдением, — в 6,67 % случаев. Это свидетельствует о целесообразности использования консервативной терапии узлового зоба у ряда больных.