Журнал «Медицина неотложных состояний» 5(12) 2007
Вернуться к номеру
Діагностика та лікування переломів кісток таза в постраждалих із політравмою
Авторы: С.В. РИНДЕНКО,
Харківська медична академія післядипломної освіти
Рубрики: Травматология и ортопедия, Медицина неотложных состояний
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
В оглядовій статті наведено історичні та сучасні уявлення про діагностику та лікування переломів кісток таза в постраждалих із поєднаними та множинними ушкодженнями.
Ключевые слова
таз, політравма, діагностика, лікування
У постраждалих із множинними та поєднаними пошкодженнями переломи таза — досить частий скелетний компонент травми. За два десятиріччя у харківському регіоні не тільки збільшилась частота переломів таза, але й зросла тяжкість пошкоджень [1]. Серед причин пошкоджень таза перше місце посідають дорожньо-транспортні пригоди, потім кататравма та пошкодження на виробництві й у побуті. У такому традиційно «травматологічному» регіоні, як Донеччина, основними причинами виникнення пошкоджень таза є не шахтна травма, а дорожньо-транспортні пригоди [2]. Переломи тазових кісток, особливо при ДТП та шахтній травмі, частіше мають множинний та поєднаний характер. Так, за даними Донецького травматологічного центру, серед 1885 потерпілих ізольовані переломи мали місце в 34,53 % випадків, множинні пошкодження — у 14,4 %, поєднані — у 50,64 %, а у 0,43 % мали місце комбіновані по-
шкодження [3].
шкодження [3].
Класифікація переломів таза має суттєве значення нe тільки з погляду формування діагностичної концепції, а й розробки лікувальної стратегії. Однією з досконалих вважається класифікація, запропонована Л.Г. Школьниковым із співавт. [4]. У ній не поставлено акцент на поняття «стабільність», але воно випливає зі змісту класифікації. Важливим є виділення поєднаних та комбінованих пошкоджень, що спостерігаються при політравмі. З урахуванням сучасних тенденцій до інтеграції, у періодичних виданнях найчастіше використовується класифі-кація М. Tile, яка, на думку Л.Н. Анкина із співавт., до-зволяє обрати найбільш раціональний метод лікування. У публікаціях автори частіше поділяють пошкодження таза з урахуванням поняття «стабільність» [5]. Так,
В.Г. Климовицкий за цим показником виділяє стабільні переломи (без порушення неперервності тазового кільця), умовно стабільні (із порушенням неперервності переднього й заднього відділів тазового кільця). Залежно від величини та площини зміщення виділено три ступені нестабільності [3].
В.Г. Климовицкий за цим показником виділяє стабільні переломи (без порушення неперервності тазового кільця), умовно стабільні (із порушенням неперервності переднього й заднього відділів тазового кільця). Залежно від величини та площини зміщення виділено три ступені нестабільності [3].
За даними Е. Letournel, питома вага нестабільних пошкоджень у структурі переломів таза сягає 31 % і є однією з причин незадовільних результатів лікування [6]. Ці показники збігаються з результатами, поданими вітчизняними авторами. Так, В.Н. Пастернак нестабільні пошкодження спостерігав у 30,9 % випадків. Причому питома вага нестабільних пошкоджень зростає разом із тяжкістю політравми. Так, при ізольованих пошкодженнях вони зустрічаються в 12,9 % випадків, а при поєднаних сягають 43,7 %. Частота розвитку шоку в останній групі складає 95,4 %, а летальність — 48,7 % [7]. Особливо висока летальність при тяжких пошкодженнях таза спостерігається в гострому періоді травми — 76,92 %. При цьому 73,27 % припадає на перші три доби [8]. У випадках переломів таза, поєднаних із переломами великих сегментів опорно-рухового апарату та ураженнях внутрішніх органів, частота розвитку шоку сягає 100 % [9]. Рівень летальності при тяжких пошкодженнях таза залишається значним навіть у країнах із високою фінансовою забезпеченістю лікувального процесу [10–12].
Традиційно при визначенні ступеня тяжкості пошко-джень таза та поєднаних із ними пошкоджень використовуються бальні системи [13]. Незадоволеність точністю традиційних бальних систем оцінки призвела до нових пропозицій що до класифікації травм таза. Так, В.Н. Пастернак на підставі аналізу 523 клінічних спостережень запропонував бальну оцінку шокогенності травм таза. Виділено 12 типів пошкоджень таза, що оцінені від 0,1 (ізольовані крайові пошкодження) до 12,0 балу (відрив половини таза). При цьому автор спостерігав наявність кореляції між бальною оцінкою та величиною дефіциту ОЦК [14].
При діагностиці та лікуванні пошкоджень таза до-цільно враховувати деякі анатомо-клінічні особливості тазового кільця та ділянки таза. Так, В.Г. Ринденко із співавт. при обговоренні принципів лікування пошко-джень таза звертають увагу на такі фактори:
— непошкоджений таз є центром механічної міцності людського тіла;
— у ділянках таза та його кістках добре кровопостачання;
— при пошкодженнях таза відбуваються суттєві зміни в системі згортання крові: у перші дні спостерігається гіпокоагуляційний синдром, а потім — гіперкоагуляційний;
— ділянка таза добре іннервується і через неї проходить багато соматичних та вегетативних сплетінь;
— у порожнині таза розташовані так звані тазові органи.
Відповідно до цього лікувальні заходи повинні складатися з таких факторів:
— відновлення механічної міцності — забезпечення стабільності оперативними або консервативними методами;
— у зв’язку з крововтратою забезпечити адекватне, краще з випередженням відновлення ОЦК;
— у перші дні треба боротися з гіпокоагуляційним синдромом для зменшення кровотечі, а потім з гіперкоагуляційним для профілактики тромботичних ускладнень;
— необхідно негайно проводити медикаментозну блокаду нервових утворень для зменшення больового компонента шокової реакції;
— обов’язково виключити пошкодження органів таза [15].
Один з авторитетних дослідників М. Tile вважає, що при пошкодженнях тазового кільця, особливо за наявності поєднаних травм, оперативна фіксація є вкрай важливим компонентом протишокової терапії [16]. А відомий анестезіолог О.Г. Калинкин звертає увагу на особливості тромбоутворення в перші години після травми (за рахунок тромбоцитів утворюється тромбоцитарний тромб, що легко може відірватись при нестабільності та високому тиску) та швидке виснаження факторів згортання крові [17]. Він також наголошує, що травматичний шок треба розглядати не як артеріальну гіпотензію, а як стан неадекватної оксигенації тканин. Під час лікування на першому місці є забезпечення спокою та іммобілізація перелому таза.
Оперативні втручання при пошкодженнях таза та тазових органів з урахуванням стану постраждалого та характеру травм можуть проводитись у певній послідовності. Так, А.Н. Анкин із співавт. поділяють оперативні втручання на невідкладні, термінові першої та другої черги й відкладені в часі [18]. За винятком останніх, термін виконання операцій погодинно досить умовний, як і можлива їх послідовність. Принцип необхідності зупинки кровотечі, стабілізації тазового кільця та термінового лікування пошкодження порожнинних органів, за нашими даними, обов’язковий.
Прогноз та кінцевий результат пошкодження залежать від взаємозв’язку трьох груп факторів: характеру отриманого пошкодження, стану адаптаційно-компенсаторних можливостей потерпілого, адекватності протишокового лікування.
Нестабільні пошкодження таза донецька школа травматологів [14] вважає показаними для оперативної стабі-лізації першої черги. Причому автор вважає цей тезис як такий, що відрізняється від загальноприйнятої рекомендації відносити остеосинтез до категорії термінових оперативних утручань другої черги. Об’єм оперативного втручання залежить від характеру пошкодження та стану постраждалого, що визначається на основі прогнозу протікання травматичного шоку і згідно з виділенням груп із сприятливим прогнозом, сумнівним та несприятливим.
Отже, при нестабільних пошкодженнях таза, особливо типу С, загальний стан хворого не дозволяє проводити внутрішню фіксацію як найбільш досконалий спосіб остеосинтезу. Тому логічною є пропозиція застосовувати двохетапний метод лікування з використанням на першому етапі засобів позавогнищевої фіксації [19, 20]. Застосування поетапного методу лікування при нестабільних пошкодженнях таза знаходить усе більше прихильників у нашій країні [21]. Така тактика притаманна й російським колегам, які також стримано ставляться до внутрішньої фіксації при нестабільних пошкодженнях таза [22–24].
Як і при переломах довгих трубчастих кісток, при нестабільних переломах таза застосовується принцип damage control. М.Б. Борисов із співавт. реалізує цей принцип таким чином. На першому етапі за невідкладними показаннями проводиться зупинка кровотечі шляхом одномоментної репозиції за допомогою рамки Ганца. Другий етап включає корекцію загального стану хворого. На третьому етапі проводиться остаточна ортопедична корекція перелому таза шляхом відкритої репозиції та внутрішньої фіксації. Середній термін виконання третього етапу — 12,4 доби [25]. У такий спосіб автори провели лікування в 78 постраждалих. Результати порівняно з консервативним лікуванням вражаючі: летальність знизилася з 46,1 до 19,4 %, частота розвитку застійних пневмоній зменшилась на 6,7 %, а тромбоемболічних ускладнень — на 5,3 %. Така ж тактика використовувалась Ю.Б. Кашанским із співавт. [26].
Б. Одынский висунув гіпотезу про виконання полі-остеосинтезу при переломах кісток таза з урахуванням того факту, що при пошкодженнях таза, кільцеподібна будова якого спричиняє, як правило, поліфокальні пошкодження, у цьому може виникнути необхідність [27]. А якщо взяти до уваги той факт, що пошкодження таза можуть супроводжуватись переломами інших сегментів поряд із тазом, які також треба оперувати, то поняття поліостеосинтезу може бути розширеним.
Автор розглядає три шляхи проведення остеосинтезу при переломах таза. При першому фіксація одного з переломів призводить до стабілізації інших пошкоджень. Другий полягає в фіксації декількох пошкоджень одним засобом. Третій варіант базується на виникненні необхідності проведення фіксації декількох переломів, навіть у різний термін.
Слід погодитися з думкою донеччан, що і на сьогодні ми не дійшли єдиного погляду щодо показань для використання різних методів оперативного лікування — який остеосинтез кращий: заглибний чи позавогнищевий? Але всі згодні з тим, що при тяжкій поєднаній травмі об’ємні оперативні втручання є неможливими [2].
U. Hols із співавт., Т.Е. Shuler із співавт. вказують на той факт, що, незважаючи на появу ефективних хірургічних технологій стабілізації тазового кільця, у більшості центрів при наданні допомоги постраждалим із політравмою частіше застосовують апарати зовнішньої фіксації [28, 29]. Це обумовлене атравматичністю методики та скороченням терміну оперативного втручання. Внутрішня фіксація при її надійності більш травматична та має загрозу виникнення ускладнень при виконанні оперативних утручань. Крім того, такі оперативні втручання не можуть бути виконані в період «золотої години», оскільки можуть призвести до погіршення загального стану постраждалого [30].
У гострому періоді травми стабілізація в першу чергу має протишокове навантаження. Потім вона визначає термін постільного режиму, що важливо для профілактики ускладнень [31].
Тяжкість травми при пошкодженнях таза визначається двома основними факторами: масивна кровотеча в гострому періоді травми та гіподинамічні порушення внаслідок вимушеного положення хворого. Тому при створенні алгоритму лікувального процесу ці фактори повинні бути враховані в першу чергу. При аналізі тех-нічних можливостей засобів остеосинтезу та здатності пацієнтів переносити різні способи оперативної стабілізації в гострому періоді травми стає очевидною перевага зовнішньої фіксації. Так, А.В. Бондаренко, К.В. Смазнев діляться досвідом лікування 518 пацієнтів із пошкодженнями таза, у 225 із яких проведена стабілізація апаратами зовнішньої фіксації [32]. Але звертає на себе увагу той факт, що в екстреному порядку прооперовано тільки 38 потерпілих. Тобто стабілізація тазового кільця не використовувалася як протишоковий засіб. Однак проведені дослідження морфологічних та біохімічних показників крові при нестабільних пошкодженнях таза показали перевагу раннього стабільного остеосинтезу засобами позавогнищевої фіксації [33].
При наданні переваги зовнішнім засобам фіксації звертають увагу на необхідність забезпечення надійної стабільності [34]. Одним із шляхів вирішення проблеми надійної фіксації нестабільних пошкоджень таза є вдосконалення апаратів зовнішньої фіксації та оригінальні схеми їх монтажу [35–37].
Д.Д. Битчук із співавт. звертають увагу на факт зменшення стабільності фіксації таза та апарата позавогнищевої фіксації в тазових кістках із часом, особливо при остеопорозі [38]. Тому є доцільною розробка кон-струкцій, які збільшують ступінь фіксації апаратів до тазових кісток. З цією метою С.А. Хмызов із співавт. за-пропонували транссегментарний спосіб проведення стрижнів через крило тазової кістки в передньозадньому напрямку [39].
Внутрішня фіксація при вертикально-нестабільних переломах таза є досить травматичним оперативним утручанням і в гострому періоді травми не проводиться. Методів внутрішньої фіксації досить багато. В основному використовуються пластини та гвинти [40].
Для зменшення травматичності внутрішньої фіксації є пропозиції про використання принципу апаратної фіксації з зануренням конструкції в м’які тканини. Так, В.М. Шаповалов із співавт. поділились досвідом використання нових конструктивних розробок, в основі яких лежить черезкісткове введення гвинтів, а зв’язуючі їх елементи розташовують у міжм’язових проміжках та щілинах [41]. Отже, ми маємо справу з зануреним апаратом позавогнищевої фіксації. На думку авторів, у даному випадку поєднуються простота з мінімальною інвазивністю, але наголошено на тому, що при тяжкому стані хворого в гострому періоді травми треба використовувати апарати зовнішньої фіксації, а через два тижні переходити на внутрішню.
При горизонтально-нестабільних переломах таза з розривом лобкового симфіза Т.А. Ревенко із співавт. за-пропонували проводити синостозування лобкових кісток за допомогою фігурного розклинуючого аутотрансплантата [42]. Більш диференційований підхід пропонує Б. Одынский. Автор ділиться досвідом лікування 58 постраждалих з горизонтально-нестабільними пошкодженнями [43] залежно від величини розходження в лобковому симфізі: при розходженні до 2 см застосовується апарат зовнішньої фіксації типу «Mono Tube» (MT) строком на 3–4 тижні; при діастазі до 5 см можливе застосування апарата МТ або виконують внутрішню фіксацію пластинкою, а при більшому діастазі — тільки внутрішню фіксацію пластинкою.
При лікуванні нестабільних пошкоджень таза основна увага приділяється методам оперативної фіксації, як внутрішньої, так і зовнішньої. Ортопедичному забезпеченню хворих присвячена незначна кількість праць. Так, С.В. Ринденко ділиться досвідом ортопедичного забезпечення хворих із ротаційно нестабільними пошкодженнями таза як у ранньому посттравматичному періоді, так і в реабілітаційному [44].
Переломи вертлужної западини, особливо при суттєвих зміщеннях та наявності дислокації стегна, настають при дії значної травмуючої сили і, як наслідок цього, супроводжуються наявністю супутніх пошкоджень [45].
Перша системна класифікація переломів вертлужної западини була запропонована Е. Letournel [46], а потім вона була модифікована для відповідності групам А, В та С за класифікацією АО [47]. Згідно з модифікованою класифікацією, до групи А зараховані переломи при пошкодженні лише однієї колони вертлужної западини, до групи В — поперечні переломи при збереженні частини покрівлі западини на непошкодженій клубовій кістці, до групи С — переломи обох колон, коли всі суглобові фрагменти не пов’язані з інтактною частиною клубової кістки. Детальний опис видів пошкоджень вертлужної западини також поданий у роботі І.М. Matta зі співавт. [48].
Звертає на себе увагу той факт, що при пошкодженнях вертлужної западини в постраждалих із множинними та поєднаними пошкодженнями діагноз встановлюється часто несвоєчасно, а термін виконання оперативного втручання затягується. Це, за даними А.І. Кандзюби із співав., зумовлене, як правило, тяжкістю стану хворого [49].
Консервативне лікування переломів вертлужної западини можливе як вимушений захід при тяжкому стані хворого або за наявності загальних протипоказань та при переломах без порушення конгруентності суглобових поверхонь. В останніх випадках перевага повинна надаватись оперативному лікуванню — відкритій репозиції та внутрішній фіксації [50].
Пошкодження вертлужної западини має несприятливий прогноз через розвиток деформуючого посттравматичного артрозу. Якщо не запобігти його виникненню, то, принаймні, віддалити термін можна при ранньому оперативному лікуванні з досягненням конгруентності в кульшовому суглобі [51].
Однак оперативне лікування у віддалений період має тенденцію до погіршення функціональних результатів та може обумовити необхідність проведення повторних операцій, включаючи тотальне ендопротезування [52, 53].
Незважаючи на те, що були розглянуті різні аспекти пошкодження таза при політравмі, окремо обговорюються питання поєднаних пошкоджень, що суттєво впливають на лікувальну тактику.
При поєднанні пошкоджень таза, особливо неста-більних, з переломами кінцівок рекомендують одночасну стабілізацію всіх переломів. Так, В.А. Бабоша зі співавт. виконували остеосинтез пошкоджень таза та стегна поєднаною системою апаратів позавогнищевої фіксації [54]. При поєднаних пошкодженнях таза, кінцівок та черепно-мозковій травмі стабілізація у зв’язку з психомоторним збудженням хворого край необхідна. Але транспортування хворого в операційну загрожує поглибленням шокової реакції. У такій ситуації
В.А. Бабоша та В.Н. Пастернак пропонують проводити позавогнищевий синтез апаратами зовнішньої фіксації безпосередньо в ліжку потерпілого замість системи постійного витягнення [55].
В.А. Бабоша та В.Н. Пастернак пропонують проводити позавогнищевий синтез апаратами зовнішньої фіксації безпосередньо в ліжку потерпілого замість системи постійного витягнення [55].
Природно, що при поєднаних пошкодженнях таза часто ушкоджуються тазові органи. Так, Я.С. Кукурудз із співавт. повідомляють, що серед 124 постраждалих вони спостерігали внутрішньоочеревинне пошкодження сечового міхура у 38, позаочеревинне — у 22 пацієнтів, а у 32 мало місце пошкодження уретри. І тільки у 8 потерпілих було відзначено пошкодження прямої кишки [56]. Факт більш частого пошкодження сечовивідних шляхів відображено в публікаціях багатьох авторів [57, 58]. При цьому звертається увага, що пошкодження тазових органів можуть мати місце при стабільних переломах таза [59]. Ці дані ще раз підкреслюють необхідність обов’язкового виключення в процесі обстеження постраждалого можливого ушкодження тазових органів. Звертається також увага на небезпечність виникнення гнійно-некротичних ускладнень при пошкодженнях тазових органів [59].
Абдомінальна складова поєднаних пошкоджень таза найбільш частою буває при вогнепальних пошкодженнях. Так, А.К. Ревской із співавт. зі 177 вогнепальних пошкоджень таза в 110 випадків діагностували пошкодження органів черевної порожнини [60].
При поєднаних пошкодженнях таза та черевної порожнини звертають на себе увагу дві важливі проблеми: обгрунтованість проведення лапаротомій та роль стабілізації таза, особливо при пошкодженнях типу В та С (за М. Tile). Так, за даними М.И. Токарева із співавт., при аналізі надання медичної допомоги 164 постраждалим було встановлено, що лапаротомія була виконана 39 % постраждалим. Вона мала лікувальний характер у 37,5 % випадків і діагностичний — у 62,5 % [61]. Це свідчить про те, що навіть в умовах максимальної об’єктивізації діагностичного процесу несправжній гострий живіт, що спостерігається при пошкодженнях таза, дає про себе знати. Із цих позицій, мабуть, треба повернутись до проведення локальних анестезій при пошкодженнях таза.
Діагностика пошкоджень магістральних судин таза дуже складна і, як правило, проводиться під час оперативного втручання з приводу пошкодження тазових органів. Оперативні втручання на судинах проводяться рідко, і зупинка кровотечі має консервативний характер. Так, у 124 хворих із переломами таза в 24 спостерігались пошкодження магістральних судин, а методами зупинки кровотечі у 20 випадках була тампонада та в 4 — перев’язка судин уздовж [62].
Результати лікування пошкоджень таза залежать від багатьох факторів — починаючи від тяжкості травми, виникаючих ускладнень, способу лікування і закінчуючи ступенем відновлення функції.
Незадовільні результати при лікуванні тяжких пошкоджень на ранньому етапі обумовлені ускладненнями загального характеру. Пізні ускладнення мають функціональний характер через неякісну репозицію, що може призвести до порушення функції опори та кінематичних розладів [63].
Проведення порівняльних оцінок консервативного та оперативного лікування пошкоджень таза показує перевагу первинної оперативної стабілізації. Так, Г.В. Лобанов із співавт. (2004) проаналізували результати лікування двох груп потерпілих з умовно-стабільними пошкодженнями таза. Хворим першої групи проводилась позавогнищева фіксація, а друга група була пролікувана екстензійним способом. Відмінні та добрі результати в першій групі становили 85,4 проти 66,6 % у другій [64].
Але зважаючи на те, що при множинних пошкодженнях основним методом лікування переломів таза, особливо нестабільних, є оперативний у вигляді зовнішньої фіксації та заглибного остеосинтезу [65–67], їх порівняльна оцінка не виявила переваг жодної методики [68].
Бальна система оцінки функціональних результатів лікування пошкоджень таза, що дозволяє найбільш об’єктивно визначитись із кінцевим наслідком, запропонована S.A. Majeed [69, 70]. Шкала подана в табл. 1.
2007/20/1.png)
Отже, ушкодження таза є досить тяжкою травмою, особливо в постраждалих із політравмою. Подальше удо-сконалення діагностичної та лікувальної тактики з урахуванням особливостей перебігу поєднаних ушкождень буде сприяти покращенню результатів лікування цієї травми.
Список литературы
1. Битчук Д.Д., Истомин А.Г., Ковалев С.И. и др. Концепция оказания неотложной помощи при множественных и сочетанных повреждениях таза // Проблеми військової охорони здоров’я: Зб. наук. праць УВМА. — 2002. — Вип. 11. — С. 494-502.
2. Климовицкий В.Г., Худобин В.Ю., Пастернак В.Н. и др. Повреждения таза и их лечение в условиях донецкого региона // Проблеми військової охорони здоров’я: Зб. наук. праць УВМА. — 2002. — Вип. 11. — С. 502-509.
3. Климовицкий В.Г., Худобин В.Ю., Пастернак В.Н., Лобанов Г.В. и др. Опыт Донецкого травматологического центра в лечении повреждений таза // XIII з’їзд ортопедів-травматологів України. Збірник наукових праць. — 2001. — С. 64-67.
4. Школьников Л.Г., Селиванов В.П., Цодакс В.М. Повреждение таза и тазовых органов. — М., 1996. — 272 с.
5. Анкин Л.Н., Поляченко Ю.В., Бурлака В.В., Анкин Н.Л. Хирургическое лечение нестабильных повреждений тазового кольца // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2000. — № 4. — С.9-14.
6. Letournel E. Pelvic Fractures // Injury. — 1997. — № 10. — P. 145-148.
7. Пастернак В.Н. Наша тактика лечения пострадавших с нестабильными повреждениями таза в остром периоде травмы с позиций концепции травматической болезни // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1998. — № 1. — С. 111-116.
8. Пастернак В.Н., Кандзюба А.И., Худобин В.Ю. и др. Лечебный комплекс острого периода травматической болезни пострадавшим с множественной и сочетанной травмой таза // Проблеми військової охорони здоров’я: Зб. наук. праць УВМА. — 2002. — Випуск II. — С. 523-533.
9. Пастернак В.Н., Пастернак Д.В., Черныш В.Ю., Кандзюба А.Н., Худобин В.Ю. Политравма — лечебный комплекс острого периода травматической болезни // Мат-лы XIII Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». — СПб., 2003. — С. 26-27.
10. Poole G.V., Ward E.F. Causes of mortality in patient with pelvic fractures // Ortopedics. — 1994. — Vol. 17, № 18. — P. 691-696.
11. Alonso J.L., Jeckson L., Burgess A.R. еt аl. The Mangment of complex orthopedic Injuries // Clin. Orthop. North Am. — 1996. — Vol. 76, № 4. — P. 879-903.
12. Jeray K., Morgan J.S., Kellam F.J. Pelvic Ring Injuries // J. South Orthop. Assoc. — 1999. — Vol. 8, № 1. — P. 3-13.
13. Семкович М., Одынский Б., Цабан А. Переломы таза в аспекте полиорганной травмы // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2003. — № 2. — С. 121-126
14. Пастернак В.Н. Оценка тяжести повреждений таза // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1998. — № 2. — С. 127-130.
15. Рынденко В.Г., Завеля М.И., Рынденко С.В. Принципы лечения переломов таза у пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями // XIII з’їзд ортопедів-травматологів України. Збірник наукових праць. — 2001. — С. 33-34.
16. Тіlе М. Pelvic Ring Fractures: Should They Be Fixed? // J. Bone Joint Surg. — 1998. — Vol. 70-B, № 1. — P. 1-12.
17. Калинкин О.Г., Курапов Е.П., Калинкин А.О. Инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) у пострадавших с множественными повреждениями таза // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2003. — № 1. — С. 10-15.
18. Анкин Л.Н., Барамия Н.Н., Кукурудз Я.С. и др. Стандартизация хирургического лечения повреждений тазовой области у пострадавших с политравмой // Проблеми військової охорони здоров’я: Зб. наук. праць УВМА. — Київ, 2006. — С. 392-398.
19. Кукурудз Я.С., Гайдаев Ю.А., Гурьев С.Е. Ассоциативная травма таза: опыт формирования медицинских технологий // Проблеми військової охорони здоров’я: Зб. наук. праць УВМА. — 2002. — С. 514-523.
20. Pohlemarn Т., Bosch U., Gansslen A., Tscherni H. The Hannover experience in management of pelvic fracture // Clin. Onthop. — 1994. — Vol. 305. — P. 69-80.
21. Битчук Д.Д., Замятин П.Н., Истомин А.Г. и др. Особенности медицинской реабилитации при ассоциативных травмах таза // Проблеми військової охорони здоров’я: Зб. Наук. праць УВМА. — Київ, 2006. — С. 399-404.
22. Афаунов А.И., Блаженко А.Н., Афаунов А.Н. Лечебная тактика при переломах костей таза // Проблеми військової охорони здоров’я: Зб. Наук. праць — Київ, 2006. — C. 136.
23. Гудзь Ю.В., Хомутов В.П., Лактионов П.А., Гатаулин P.P. Хирургическое лечение переломов тазовых костей // Проблеми військової охорони здоров’я: Зб. наук. праць УВМА — Київ, 2002. — Вип. ІІ — С. 139.
24. Сергеев К.С, Гринь А.А., Базаров А.Ю. и др. Внеочаговый остеосинтез при переломах костей таза // Мат-лы XIII Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». — СПб, 2003. — С. 97.
25. Борисов М.Б., Ганин В.Н., Розбицкий В.В. Применение многоэтапной хирургической тактики при лечении нестабильных переломов костей таза // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени. — СПб, 2006. — С. 45-46.
26. Кашанский Ю.Б., Кучеев И.О., Рзаев Р.С. и др. Особенности лечения повреждений таза с нарушением целостности его кольца при тяжелой механической травме // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени. — СПб., 2006. — С. 87.
27. Одынский Б. Полиосинтез при повреждениях таза // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2002. — № 3. — С. 139-143.
28. Hols U., Weller S., Borrel-Kost S. // Chirurg. — 1982. — Bd. 53, № 4. — S. 219-224.
29. Shuler Т.Е., Boone D.C., Gruen G.S., Peitzmen A.B. // J. Trauma. — 1995. — Vol. 38, № 3. — P. 453-459.
30. Allen C.F., Goslar P.W., Barry M., Christiansen // Am. I. Surg.- 2000. — Vol. 66, № 8. — P. 735-738.
31. Черкес-Заде Д.И., Ножин Н.П., Каменев Ю.Ф. и др. Лечение повреждений таза с использованием аппаратов наружной фиксации // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1993. — № 3. — С. 44-47.
32. Бондаренко А.В., Смазнев К.В. Чрескостный остеосинтез в реабилитации пациентов с повреждениями таза и вертлужной впадины при политравме // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.И. Приорова. — 2006. — № 4. — С. 18-24.
33. Пастернак В.Н. Нестабильные повреждения таза — методы и срок лечения (метаболическая оценка компенсации травматической болезни) // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2000. — № 3. — С. 59-64.
34. Гринь А.А., Сергеев К.С., Базаров А.Ю. и др. Остеосинтез костей таза стержневыми аппаратами в сочетании с другими методами оперативного лечения при множественной травме // Мат-лы VIII Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». — СПб., 2003. — С. 81.
35. Михалев М.В., Бубнов В.И., Шевченко А.Н. и др. Способ технического решения внешней фиксации отломков при тяжелой травме таза, сопровождающейся внутренним кровотечением // Мат-лы VIII Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». — СПб., 2003. — С. 106-107.
36. Реутов А.И., Стельмах К.К. Оперативное лечение множественной и сочетанной травмы с повреждением костей таза // Мат-лы VIII Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». — СПб., 2003. — С. 117-118.
37. Пастернак В.Н. и др. Чрескостный остеосинтез с позиции современной концепции хирургии тяжелых повреждений таза // Мат-лы VIII Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». — СПб., 2003. — С. 114.
38. Битчук Д.Д., Истомин А.Г., Ковалев С.И., Михайлов С.Р. Применение имплантантов при множественных и сочетанных повреждениях таза и нижних конечностей // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1998. — № 3. — С. 127-131.
39. Хмызов С.А., Фомин Т.А., Скребцов В.В. Обоснование применения стержневых аппаратов внешней фиксации при реконструктивных вмешательствах на костях таза // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2004. — № 2. — С. 70-74.
40. Одынский Б. Вертикально-нестабильные переломы таза и их хирургическое лечение // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2001. — № 4. — С. 73-78.
41. Шаповалов В.М., Дулаев А.К., Дыдыкин А.В. Экспериментальная разработка и клиническое применение минимально инвазивной внутренней стержневой фиксации тазового кольца // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2001. — № 4. — С. 33-37.
42. Ревенко Т.А., Ефимов И.С., Драчук Г.П. Способ оперативного лечения застарелых разрывов лобкового симфиза с нарушением стабильности тазового кольца // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1987. — № 1. — С. 44.
43. Одынский Б. Классификация АО переломов таза и лечение горизонтально-нестабильных повреждений // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2000. — № 3. — С. 53-58.
44. Рынденко С.В. Комплексное лечение ротационно-нестабильных переломов таза // XIII з’їзд ортопедів-травматологів України. Збірник наукових праць. — 2001. — С. 83-84.
45. Реrrу D.S., Delong W. Acetabular Fractures Trauma to the Adult // Pelvis and Hip. — 1997. — Vol. 28, № 3. — P. 405-417.
46. Letournel E. Acetabulum fractures: Classification and management // Clin. Orthop. — 1980. — № 151. — P. 81-106.
47. Мюллер M.E., Алльговер М., Шнайдер Р., Виллинеггер X. Руководство по внутреннему остеосинтезу. — М., 1996. — 750 с.
48. Matta J.M., Mehne D.K., Roffi R. Fractures of the acetabulum // Clin. Orthop. — 1986. — № 205. — P. 241-250.
49. Кандзюба А.И., Климовицкий В.Г., Пастернак В.Н. Организационные аспекты лечения переломо-вывихов тазобедренного сустава у пострадавших с политравмой // Проблеми військової охорони здоров’я: Зб. наук. праць УВМА. — 2002. — Випуск II. — С. 603.
50. Mayo K.А. Open Reduction and Internal Fixation of Fractures of the Acetabulum // Clin. Orthop. — 1994. — № 305. — P. 31-37.
51. Tile M. Fractures of the Pelvis and Acetabulum. — 2nd еd. — Baltimore: Williams and Wilkins Co, 1995. — 467 p.
52. Ruesch P.D., Holclener H., Ciaramitaro M. et al. A prospective study of surgically treated acetabular fractures // Clin. Orthop. — 1994 — № 5. — P. 38-46.
53. Баучидзе О.Ш., Волошин В.П., Зубиков B.C. и др. Тотальное замещение тазобедренного сустава при тяжелых последствиях и его повреждениях // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2004. — № 2. — С. 13-17.
54. Бабоша В.А., Лобанов Г.В., Оксимец В.М., Стегний С.А. Тактика лечения повреждений таза, сочетающихся с переломами бедра в остром периоде травмы // Проблеми військової охорони здоров’я: Зб. наук. праць УВМА. — 2002. — Вип. II. — С. 486-493.
55. Бабоша В.А., Пастернак В.Н. Фиксация костей бедра и голени при повреждениях таза, сочетающихся с черепно-мозговыми и другими травмами // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1987. — № 7. — С. 35-36.
56. Кукурудз Я.С., Бурлука В.В., Бондаренко В.В. Хирургическое лечение сочетанных повреждений таза и тазовых органов // Вісник ортопедії, травматології та протезування. — 2003. — № 2. — С. 39-44.
57. Олекса А.П., Яцкевич Я.Е., Яцкевич А.Я. Ушкодження тазових органів при переломах таза // XIII з’їзд травматологів-ортопедів України. Збірник наукових праць. — 2001. — С. 72-73.
58. Chan L., Nade S., Books A., Deane S. Experience with lower urinary tract disruptions associated with pelvic fractures implications for emergency room management // Aust. N.Z. I. Surgery. — 1994. — Vol. 64, № 6. — P. 395-399.
59. Кравець М.С., Міренков К.В., Гацак B.C., Великий O.I. Заочеревинні крововиливи при поєднаній травмі таза і сечового міхура // XIII з’їзд травматологів-ортопедів України. Збірник наукових праць. — 2001. — С. 68-69.
60. Ревской А.К., Войновский Е.А., Клипак В.М., Щекочихин А.В. Хирургическая тактика при огнестрельных сочетанных ранениях таза // Хирургия. журнал им. Н.И. Пирогова. — 2001. — № 9. — С. 41-46.
61. Токарев М.И., Молитвословов А.Б., Сергеева С.В. и др. Сочетанная травма живота и таза // Хирургия. — 2004. — № 10. — С. 50-53.
62. Кукурудз Я.С., Анкин Л.М., Бурлука В.В. та інші. Хірургічна тактика при поєднаному пошкодженні кісток таза та його органів // Клінічна хірургія. — 2001. — № 4. — С. 29-32.
63. Соколов В.А., Щеткин В.А. Оперативное лечение разрывов лобкового симфиза и крестцово-подвздошного сочленения при множественной и сочетанной травме // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2002. — № 2. — С. 3-8.
64. Лобанов Г.В., Оксимец В.М., Худобин В.Ю. и др. Реабилитация больных с травмой таза при использовании метода внешней фиксации // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2004. — № 3. — С. 60-63.
65. Бабоша В.А., Пастернак В.Н., Лобанов Г.В., Передерни В.Д. Математическое обоснование внеочагового сотеосинтеза при повреждениях таза // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1995. — № 3. — С. 65-69.
66. Бабоша В.А., Климовицкий В.Г., Пастернак В.Н. и др. Травма таза. Клиника, диагностика и лечение. — Донецк, 2001. — 176 с.
67. Пастернак В.М. Ізольовані та поєднані пошкодження таза (Травматична хвороба, метаболізм, оцінка важкості, прогноз, лікування): Автореф. дис... д-ра мед. наук. — Харків, 1998. — 36 с.
68. Худобин В.Ю. Сравнительная оценка методов оперативного лечения нестабильных переломов таза // Травма. — 2003. — Том 4, № 3. — С. 328-331.
69. Majeed S.A. // Ibid. — 1989. — Vol. 71—В, № 2. — P. 304-306.
70. Агаджанян В.В., Милюков А.Ю., Пронских А.А. и др. Оценка результатов лечения больных, перенесших травму таза // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2002. — № 3. — С. 67-69.