Журнал «Медицина неотложных состояний» 5(12) 2007

У країнах, які раніше звернули увагу на проблему множинних та поєднаних ушкоджень, досягнуті суттєві успіхи в їх лікуванні. Кількість випадків політравми з летальним кінцем та інвалідністю зменшилась у два і більше разів, а строки лікування — у 4 рази. Досягнуті успіхи обумовлені не лише досконалим матеріально-технічним забезпеченням лікувальних установ, організа-ційно оформленою системою надання допомоги постраждалим у спеціалізованих центрах, а й наявністю загальноприйнятих доктрин надання допомоги постраждалим, що з набуттям досвіду динамічно змінюються.

Удосконалення допомоги постраждалим із політравмою відбулося в країнах Заходу в 70-х роках минулого століття, коли була створена відповідна система надання допомоги. Суть системи полягає в максимальному наближенні допомоги до місця події, скороченні її етапів та строків надання, а також у нових принципах та концепціях лікування травм.

Найбільш досконалою системою надання допомоги постраждалим із множинними та поєднаними ушкодженнями вважається система EMSS — Emergency Medical Service System, яка об’єднує травматологічні стаціонари й відділення догоспітальної допомоги даного регіону.

Відділення догоспітальної допомоги за своїми можливостями поділяються на два типи. Основні заходи медичної допомоги надаються бригадами BLS (Basic Life Support), а розширені — бригадами ALS (Advanced Life Support), що замкнені на травматологічний центр першого рівня [1–3].

З урахуванням можливостей стаціонари поділяються на три рівні:

III рівень — місцеві травматологічні центри, де надається реанімаційна та невідкладна медична допомога.

II рівень — районні травматологічні центри, де можуть бути проведені всі термінові оперативні втручання та інтенсивна терапія.

І рівень — регіональні багатопрофільні центри, де виконується повний об’єм спеціалізованої допомоги.

Зміст усіх сучасних концепцій надання допомоги при політравмі полягає в тому, що вона на всіх етапах повинна надаватись швидко та в об’ємі, достатньому для попередження розвитку патологічних процесів у тканинах, органах та системах до ступеня декомпенсації або незворотності. У цьому сенсі за кордоном є досить популярною концепція «золотої години», суть якої в максимально швидкому відновленні життєво важливих функцій [4]. Концепція «золотої години» має прикладне значення: організація допомоги передбачає не тільки якісне проведення BLS, а й суттєве скорочення догоспітального етапу. Так, у США середній термін доставки постраждалого з політравмою становить 46 хв [2], а в Німеччині — 10 [5].

У спеціалізованих травматологічних центрах у по-страждалих з ушкодженнями опорно-рухового апарату основу лікувальної тактики складає концепція ортопедичної реанімації. Суть її полягає в фіксації переломів довгих трубчастих кісток та таза на етапі інтенсивної терапії в перші години після госпіталізації [6].

Так, за даними В.А. Соколова (2005), наприкінці 80-х років широко застосувалась концепція ETC (Early Total Care) — концепція ранньої тотальної допомоги при травмах опорно-рухового апарату [7]. Оперативна стабілізація переломів проводилась у першу добу, що забезпечувало мобільність постраждалого, яка вкрай важлива при множинних та поєднаних ушкодженнях. Це також сприяло скороченню строків лікування та обумовлювало суттєвий економічний ефект. Така активна хірур-гічна тактика була можливою завдяки розробленим способам остеосинтезу, як стабільно-функціонального, так і малоінвазивного. Хоча така універсальна система виявилась ефективною в більшості пацієнтів із політравмою, але за наявності критичних ушкоджень активна хірургічна тактика щодо всіх ушкоджень виявилась недоцільною. У 1990 році Ганноверською школою полі-травми була запропонована нова система контролю ушкоджень — damage control. Суть системи в тому, що оперативне лікування ушкоджень внутрішніх органів та скелета проводиться в два етапи. На першому етапі виконуються нетривалі мінімальні життєрятівні втручання (наприклад, зупинка кровотечі при травмах внутрішніх органів, декомпресійна трефінація черепа) та іммобілізація ушкоджень скелета апаратами зовнішньої фіксації, гіпсовими пов’язками. Потім проводиться інтенсивна терапія до стабілізації стану хворого, через одну–дві доби — відновні оперативні втручання на внутрішніх органах, а через тиждень і пізніше — малоінвазивний синтез переломів кісток. Основою для впровадження систем контролю ушкоджень стали новітні дані щодо стану імунного статусу при множинних та поєднаних ушкодженнях. Було встановлено, що ушко-дження тканин призводить до розвитку місцевої запальної відповіді зі збільшенням загальної концентрації прозапальних цитокинів з активізацією поліморфно-ядерних лейкоцитів, які при контакті з ендотелієм ка-пілярів стимулюють вихід вільних кисневих радикалів і протеаз. Це, у свою чергу, призводить до ушкодження стінки судин із розвитком інтерстиціального набряку. Це явище в нашій країні відоме як синдром поліорганної недостатності, а за кордоном — як синдром множинної органної дисфункції [8].

При застосуванні системи контролю ушкодження необхідно дати об’єктивну оцінку трьом факторам:

— тяжкості первинної травми — «перший удар» (the first hit);

— біологічній конституції постраждалого — вік, маса тіла, супутні захворювання;

— числу необхідних оперативних втручань на скелеті, їх тривалості, тяжкості (травматичність та крововтрата) — «другий удар» (the second hit).

Для оцінки тяжкості травми запропоновано багато шкал. У першу чергу необхідно розрізняти тяжкість травми та тяжкість стану постраждалих. Тяжкість травми визначається інтенсивністю дії травмуючого агента, локалізацією ушкодження та інших характеристик, які залежать безпосередньо від травми. Тяжкість травми визначається за анатомічними шкалами, серед яких найбільш поширеними є AIS (Abbreviated Injury Scale), ISS (Injury Severity Score) та їх різноманітні аналоги (NISS, PTS, ВПХ-П та ін.). При застосуванні цих шкал за бальною системою оцінюються всі наявні ушкодження після виконання всіх діагностичних заходів, а при внутрішньопорожнинних ушкодженнях — після оперативної ревізії.

Інший принцип застосовується для оцінки тяжкості стану постраждалого — при цьому використовують фізіологічні параметри (показники діяльності серцево-судинної, дихальної, нервової та інших систем). Тобто фізіологічні шкали оцінюють не тяжкість травми, а головним чином відповідь організму постраждалого на травму, яка залежить не тільки від інтенсивності дії травмуючого агента, але й індивідуальних особливостей постраждалого (вік, супутня патологія, преморбідний фон та ін.). Найбільш відомою серед фізіологічних шкал є TS (Trauma Score), яку можливо застосовувати навіть на догоспітальному етапі, тому що вона включає оцінку загальноприйнятих параметрів (систолічний артеріальний тиск, частоту серцевих скорочень, швидкість заповнення капілярів, рівень свідомості).

Досить великого поширення набули також багатокомпонентні шкали, серед яких найбільш відомою є APACHE I, II, III (Acute Phisiology and Chronic Health Evaluation). Ця шкала заснована на оцінці параметрів функціонування систем організму на підставі клінічних, інструментальних та лабораторних даних, а також ряду додаткових параметрів. Щодо контролю ушкоджень відома також методика визначення тяжкості стану постраждалого за Раре та Krettek. У цій шкалі використовуються такі показники: бал за ISS, бал шкали ком Глазго, систолічний тиск, частота серцевих скорочень, частота дихання, рівень гемоглобіну та гематокриту. Тобто ця шкала є анатомо-фізіологічною, що дозволяє оцінити тяжкість травми та тяжкість стану постраждалого [9].

Залежно від отриманих даних у постраждалих із політравмою виконуються чотири типи оперативних втручань: невідкладні, термінові, відстрочені та планові операції [8].

Невідкладні оперативні втручання проводяться при внутрішніх кровотечах, тампонаді серця та гострих порушеннях дихання. Вони виконуються при будь-якому стані постраждалого і спрямовані на врятування його життя. Для запобігання життєзагрожуючим ускладненням виконуються термінові операції — декомпресійні втручання при здавлюванні головного мозку, ушкодженнях порожнистих органів черевної порожнини та таза, ішемії кінцівок, наростаючому гемопневмотораксі. Ці оперативні втручання виконуються після проведення інтенсивної передопераційної підготовки та виведення загального стану хворого на рівень субкомпенсації. Відстрочені оперативні втручання спрямовані на попередження інфекційних та неінфекційних ускладнень (мінімально травматичні оперативні втручання для стабілізації переломів кінцівок, хребта, таза та ін.). Планові оперативні втручання виконуються на фоні компенсованого стану постраждалого і спрямовані на відновлення структури та функції ушкоджених органів систем і тканин.

Е.К. Гуманенко бачить реалізацію концепції damage control таким чином: хірургічна допомога складається з трьох етапів. На першому етапі на фоні декомпенсованого стану постраждалого проводяться лише життєрятівні втручання. На другому етапі застосовуються інтенсивна терапія та виведення хворого до рівня субкомпенсації. На третьому етапі проводиться втручання в повному об’ємі.

Застосування системи контролю ушкоджень не є прерогативою лише поєданих ушкоджень основних порожнин тіла та кінцівок. Вона застосовується і при множинних ушкодженнях у рамках однієї системи, у тому числі й опорно-рухового апарату. Первинна стабілізація ушкоджень опорно-рухового апарату розглядається як протишоковий захід [11]. Але оперативне втручання навіть за наявності шокогенного характеру скелетної травми повинне проводитися за принципом мінімальної травматизації, щоб зменшити негативний вплив second hit.

Одними з перших підсумками використання концепції damage control поділились В.А. Соколов із співавт. (2005). Ними було проліковано 646 пацієнтів із переломами довгих трубчастих кісток при поєднаних ушкодженнях, 482 із яких лікувались з урахуванням даного принципу [9]. З урахуванням стану постраждалого виконувався певний об’єм втручань на кінцівках. При стабільному та межовому стані виконували будь-який вид остеосинтезу. При нестабільному стані застосовувались лише малоінвазивні способи остеосинтезу, здебільшого апарати позавогнищевої фіксації, як елемент лікувально-транспортної іммобілізації з проведенням в якості другого етапу стабільного остеосинтезу. При критичному стані постраждалих застосувались лише консервативні методи фіксації. Порівняння результатів лікування двох груп постраждалих показали, що використання концепції damage control призвело до зниження летальності з 27,4 до 17,2 %. За умови того, що зовнішня фіксація вважається найменш травматичною, Л.Н. Анкін із співавт. (2006) навіть висунув концепцію первинного зовнішнього й вторинного заглибного остеосинтезу [12]. Застосування такого принципу спричинило зниження летальності з 28,6 до 11,4 % та збільшення добрих результатів до 84,7 %.

Отже, йдеться про багатоетапну хірургічну тактику лікування переломів довгих трубчастих кісток, яка за кордоном має назву orthopedic damage control. Вона за-снована на застосуванні при госпіталізації постраждалого найменш травматичного виду фіксації — зовнішньої. А після стабілізації стану постраждалого виконується реконструктивно-відновний остеосинтез. М.Б. Борисов із співавт. (2006) діляться досвідом лікування в такий спосіб 867 постраждалих [13]. При цьому автори вказують на зниження летальності, частоти розвитку пневмоній та тромбоемболічних ускладнень за відсутності суттєвого підвищення гнійних ускладнень під час реостеосинтезу — 1,5 проти 1,2 % при традиційній тактиці.

В останні роки такий підхід застосовується в клініці політравми Харківської міської лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги ім. О.І. Мещанінова. Наведені спостереження демонструють ефективність цієї тактики у хворих із тяжкою політравмою.

Постраждалий Ч., 38 р., історія хвороби № 30 049, доставлений бригадою швидкої медичної допомоги з місця ДТП — був збитий легковим автомобілем.

На місці ДТП стан хворого був тяжким: свідомість збережена (ШКГ — 14 балів), артеріальний тиск — 80/60 мм рт.ст., пульс 122 за 1 хв. Функція зовніш-нього дихання не порушена. Хворому проведена іммобілізація обох нижніх кінцівок шинами Крамера та інфузійна терапія — фізіологічний розчин хлористого натрію та реополіглюкін по 200,0; дексаметазон, анальгін, дофамін.

Після клінічного, лабораторного, рентгенологічного (рентгенограми черепа, грудної клітки, таза, обох стегон, лівої гомілки) обстеження з урахуванням даних лапароцентезу (отримана кров по катетеру) та лапаротомії встановлено діагноз:

— закрита тупа травма живота, множинні розриви бри-жі тонкої та товстої кишок, гемоперитонеум І ступеня;

— закритий осколковий перелом правого стегна (рис. 1а);

— закритий осколковий перелом лівого стегна (рис. 1а);

— відкритий, IIБ-типу, осколковий перелом кісток лівої гомілки (рис. 2а);

— травматичний шок.

Показники damage control за Pape та Kretten: бали шкали ISS — 27, бали ШКГ — 14, АТ — 100/60, пульс — 120, частота дихання — 24, Нb — 88 г/л, Нt — 24. Стан хворого розцінено як нестабільний.

Хворому продовжено інфузійно-трансфузійну терапію із введенням колоїдів, кристалоїдів, еритроцитарної маси, кардіостимуляторів.

Під ендотрахеальним наркозом проведено такі діа-гностичні та лікувальні оперативні втручання:

— лапароцентез — через 30 хв після госпіталізації;

— лапаротомія, ушивання розривів брижі тонкої та товстої кишок, дренування черевної порожнини — через 1 год 20 хв;

— первинна хірургічна обробка відкритого перелому лівої гомілки, фіксація стрижневим апаратом — через 2 год (рис. 2б).

Стан хворого на кінець невідкладних оперативних втручань залишався тяжким, артеріальний тиск утримувався на рівні 90–80/60 із введенням адреноміметиків. Оперативна стабілізація переломів стегон не проводилась — використана система постійного скелетного витягнення. Після стабілізації загального стану хворого, який знаходився у відділенні реанімації та інтенсивної терапії, на 20-ту добу проведена оперативна стабілізація обох стегон із використанням накісткового остеосинтезу (рис. 1б).

Дане клінічне спостереження ілюструє об’єм та послідовність оперативних втручань при поєданій травмі живота й переломі трьох крупних сегментів нижніх кінцівок, один із яких був відкритим, з виконанням оперативної стабілізації переломів стегон у «холодному» періоді травми.

Постраждалий Н., 49 р., надійшов у відділення по-літравми 28.09.06 (історія хвороби № 29 895) через 45 хвилин після виробничої травми — падіння з висоти 4 метрів на будівництві.

У результаті клінічного обстеження, що включало в себе огляд постраждалого анестезіологом, хірургом, нейрохірургом та травматологом, проведення діагностичного лапароцентезу та торакоцентезу, рентгенографічне обстеження грудної клітки, таза та правого ліктьового суглоба, а також за результатом лапаротомії встановлений діагноз:

— ротаційно-нестабільне (за типом відкритої книги — діастаз 6 см) ушкодження таза, перелом лобкової та сідничної кісток справа (рис. 3);

— відкритий, ІІІВ-типу, багатоосколковий перелом (тип С3 за класифікацією АО) дистального метаепіфіза правої плечової кістки (рис. 4), розрив ліктьового нерва;

— розрив VI сегмента печінки, гематома гепатодуоденальної зв’язки та брижі тонкої кишки, гемоперитонеум І ступеня;

— правосторонній гемопневмоторакс І ступеня (300 мл крові) (рис. 5).

Дані dаmage control тяжкості стану хворого за Pape та Kretten такі: бал за ІSS — 36, бал за ШКГ — 15, артеріальний тиск — 110/70, частота серцевих скорочень — 88, частота дихання — 20, Нb — 142 г/л, Нt — 44, що відповідає стабільному стану постраж-далого.

Постраждалому виконані діагностично-лікувальні заходи в такій послідовності і в такий термін:

— лапароцентез — через 30 хв;

— дренування плевральної порожнини справа за Бюлау — через 40 хв;

— лапаратомія, ушивання розриву печінки, трансназальна інтубація кишечника — через 1 год 35 хв;

— одномоментна ручна репозиція перелому таза та позавогнищева фіксація стрижневим апаратом (рис. 6) — через 4 год 30 хв;

— первинна хірургічна обробка розтрощеного перелому дистального метаепіфіза правої плечової кістки з вилученням вільних фрагментів (рис. 7, 8), шов ліктьового нерва, позавогнищева фіксація стрижневим апаратом — через 5 год.

Дане клінічне спостереження ілюструє об’єм та послідовність проведення оперативних втручань при поєднаній травмі з урахуванням даних dаmage control, виконання одномоментної репозиції ушкодження таза, його стабілізації апаратами зовнішньої фіксації як важливий засіб протишокових заходів та зупинки кровотечі.

На рис. 8 — загальний вигляд хворого.

Інше клінічне спостереження демонструє невдалий вибір тактики лікування.

Постраждалий К., 25 р., історія хвороби № 30 372, доставлений у відділення політравми 02.10.06 о 21 год 40 хв з місця ДТП — був збитий легковим автомобілем. Транспортований машиною швидкої допомоги. На догоспітальному етапі проводився моніторинг артеріального тиску: на місці ДТП він дорівнював 80/40 мм рт.ст., а після проведення інфузійної терапії (дексаметазон 8 мг; фізіологічний розчин 10,0; анальгін 50% — 4,0; димедрол 1% — 1,0; реополіглюкін 200,0; сибазон 0,5% — 2,0; глюкоза 40% — 20,0; аскорбінова кислота 5% — 1,0) дорівнював 140/80.

Після клінічного обстеження хворого анестезіологом, хірургом, нейрохірургом, травматологом та виконання

об’єктивних методів дослідження (ЯМР-томографія головного мозку, рентгенографія легень, таза та лівого стегна, лапароцентез, торакоцентез, лабораторні дослідження), за результатами краніотомії та лапаротомії встановлений діагноз:

— дифузне аксональне ушкодження головного мозку з ушкодженням базально-стовбурових структур, двосторонні субдуральні гематоми;

— удар легень та серця, аспіраційний синдром;

— закрита тупа травма живота: розрив селезінки, VI та VII сегментів печінки, гемоперитонеум IV ступеня;

— контузія правої скроні, субдуральна гематома лівої тім’яно-скроневої ділянки;

— закритий поперечно-зубчатий перелом лівого стегна.

Всі лікувально-діагностичні заходи проводились під контролем анестезіолога-реаніматолога в умовах штучної вентиляції легень.

Damаgе control тяжкості стану хворого за Pape та Kretten: бал за ISS — 37, бал за ШКГ — 5, артеріальний тиск на початку оперативних втручань — 100/60, частота серцевих скорочень — 100, частота дихання (апаратне) — 20, Нb — 60 г/л, Нt — 20. Отже, стан постраждалого може бути оцінений як нестабільний або критичний.

Хворому виконані оперативні втручання в такому обсязі і в такий термін:

— лапароцентез та торакоцентез — через 30 хв;

— лапаротомія: спленектомія, шов печінки, дренування черевної порожнини — через 1 годину;

— двостороння краніотомія, видалення гематом — через 1 год 20 хв;

— інтрамедулярний остеосинтез стегна — через 2 год 40 хв.

Тобто оперативні втручання проводились практично паралельно. Під час операції гемодинаміка була відносно стабільною, артеріальний тиск утримувався на рівні 90–100/60–70 мм рт.ст.

Хворому проведено реінфузію крові, переливання еритроцитарної маси, введення колоїдів та кристалоїдів у достатньому обсязі. У післяопераційному періоді стан хворого залишався тяжким, він перебував у комі, розвинулись аспіраційна пневмонія, гнійний трахеобронхіт. На десятий день хворий помер.

Ретроспективний аналіз даного випадку наводить на думку, що травма була вкрай тяжкою. Проведені оперативні втручання на черепі та черевній порожнині носили характер життєрятівних. А проведення інтрамедулярного остеосинтезу стегна на фоні удару легень та черепно-мозкової травми було нераціональним, хоч і мало за мету забезпечити мобільність постраждалого. Але пов’язування летального кінця з проведеним остеосинтезом у зв’язку з тяжкістю травми є досить сумнівним.