Журнал «Медицина неотложных состояний» 5(12) 2007

В патогенезе травматического шока и других критических состояний в хирургии одна из наиболее значимых позиций принадлежит болевому синдрому, который в зависимости от характера травмы и объема хирургического вмешательства оказывает негативное влияние на психоэмоциональный статус и жизненно важные функции больного. До- и послеоперационные болевые ощущения являются первопричиной развития патологического послеоперационного синдромокомплекса, затрагивающего практически все органы и системы. Острая боль сопровождается снижением дыхательного объема и жизненной емкости легких, функциональной остаточной емкости и альвеолярной вентиляции, что в свою очередь приводит к коллапсу альвеол, гипоксемии и снижению оксигенации крови. Затруднение откашливания на фоне боли нарушает эвакуацию бронхиального секрета, что способствует ателектазу легких и пневмонии [1, 12, 14, 23, 25].

Боль сопровождается активацией симпатической нервной системы с развитием тахикардии, гипертензии и повышением периферического сосудистого сопротивления. Развивающаяся при этом гиперкоагуляция повышает риск тромбообразования. На этом фоне у пациентов с сердечно-сосудистой патологией высока вероятность резкого увеличения потребности миокарда в кислороде с развитием острого инфаркта миокарда. По мере развития ишемии дальнейшее увеличение ЧСС и повышение АД увеличивают потребность в кислороде и расширяют зону ишемии [12, 23, 25].

Интенсивная боль является одним из факторов реализации катаболического гормонального ответа на травму: задержки воды и натрия с увеличением секреции АДГ и альдостерона, а также гипергликемии за счет гиперсекреции кортизола и адреналина. Невозможность ранней активизации пациентов на фоне неадекватной анальгезии повышает риск венозного тромбообразования [31, 32]. В ряде исследований показано существенное ухудшение иммунного статуса и повышение частоты септических осложнений периоперационного периода при неадекватном купировании послеоперационной боли, особенно у пациентов повышенного риска. И наконец, ноцицептивная стимуляция больмодулирующих систем спинного мозга может привести к расширению рецепторных полей и повышению чувствительности больвоспринимающих нейронных структур спинного мозга. Результатом является формирование хронических послеоперационных нейропатических болевых синдромов. В частности, известно, что от 1/3 до 2/3 пациентов, перенесших операции на грудной клетке, в течение длительного времени страдает от постторакотомических и постстернотомных болей. Частота их развития зависит от интенсивности боли в ранний послеоперационный период и адекватности анальгезии в течение первой послеоперационной недели [14, 15, 20]. Стойкие болевые синдромы после других типов операций развиваются чаще, чем это принято считать. По некоторым данным, адекватность анальгезии в ранний послеоперационный период по субъективным оценкам пациентов не превышает 50 %, что говорит о нерешенности проблемы [11, 15, 22, 23].

Целью послеоперационного обезболивания считается устранение или уменьшение боли и связанного с ней дискомфорта с минимальными побочными эффектами и затратами. Методику послеоперационной анальгезии следует выбирать с учетом характера перенесенного хирургического вмешательства, наличия сопутствующей патологии и степени ее компенсации. Принцип сбалансированности послеоперационного обезболивания подразумевает комбинированное назначение анальгетиков с различным механизмом действия и желательно синергическим анальгетическим эффектом.

Для лечения послеоперационной боли наиболее часто используются следующие группы препаратов [11]:

— нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП);

— опиаты и опиоиды (наркотические анальгетики);

— местные анестетики;

— центральные α-адренергические препараты (клонидин и его аналоги);

— ингибиторы протеаз;

— вспомогательные лекарственные средства (бензодиазепины, кофеин, декстроамфетамин, дифенин, фенотиазины, бутирофеноны);

— гипнотики — для управляемой седации в условиях ОРИТ.

Однако несмотря на широкий выбор медикаментозных препаратов и методик анальгезии, большинство пациентов испытывают боль различной интенсивности в операционной ране [4, 6, 11, 12].

Это объясняется сложным патофизиологическим механизмом возникновения и развития боли. Известно, что тканевая травма сопровождается высвобождением простагландинов симпатическими постганглионарными нейронами, а также субстанции Р и ряда других алгогенных пептидов окончаниями первичных афферентных нейронов. Результатом их действия является сенситизация периферических ноцицепторов со снижением болевых порогов и развитием первичной гиперальгезии в зоне повреждения. Вторичная же гиперальгезия, развивающаяся в интактных околораневых тканях, является результатом центральной сенситизации нейронов задних рогов спинного мозга с активацией М-метил-О-аспартат-рецепторов (NMDA-рецепторов), возникновением феномена «взвинчивания» активности ноцицептивных нейронов и расширением рецепторных полей [11, 26, 28, 29]. То есть в настоящее время боль рассматривается как сложное взаимодействие между возбуждающими и тормозящими системами на различных уровнях центральной нервной системы [18]. Понимание этих механизмов способствовало развитию мультимодального подхода, который повышает эффективность обезболивания, снижает число побочных эффектов и улучшает результаты хирургических операций [24].

В последние годы для послеоперационного обезболивания все чаще используют нестероидные противовоспалительные препараты. Назначение НПВП рекомендуется ВОЗ в качестве первого шага послеоперационного обезболивания [3, 11, 25–27]. Возрождение интереса к препаратам данной группы объясняется расширением представлений о механизмах их воздействия на острую боль.

В течение многих лет считали, что эффект НПВП обусловлен исключительно их обратимым ингибирующим воздействием на периферический синтез простагландинов, то есть торможением периферической гиперальгезии [11, 29]. Однако на протяжении последнего десятилетия были получены доказательства центральных механизмов действия НПВП. В частности, было показано, что НПВП угнетают таламический ответ на ноцицептивную стимуляцию, препятствуют повышению концентрации простагландинов в спинномозговой жидкости в ответ на активацию NMDA-рецепторов, тормозят развитие вторичной гиперальгезии [15, 19].

НПВП представляют собой достаточно разнообразную по химической структуре, противовоспалительной и анальгетической активности, продолжительности действия группу препаратов. Каждый из этих многочисленных препаратов обладает своими преимуществами и недостатками и имеет определенные показания. Чаще всего лечение болевых синдромов имеет мультимодальный характер и основывается на принципах предупреждающей анальгезии. Назначение НПВП в клинике должно увязываться с этиологией послеоперационной боли. Наилучший анальгетический эффект препаратов данной группы отмечен в стоматологии, травматологии, ортопедии и после лапароскопических вмешательств [8, 9, 11, 14, 15, 30].

Из группы НПВП наше внимание привлек препарат Кетонал (кетопрофен), относящийся к производным пропионовой кислоты. Кетонал является НПВП короткого действия (период полувыведения — 2–8 часов) с выраженной противовоспалительной активностью. По механизму действия Кетонал относится к неселективным ингибиторам циклооксигеназы (ЦОГ) — фермента, участвующего в распаде фосфолипидов клеточных мембран при повреждении клеток. Кроме того, благодаря высокой жирорастворимости Кетонал свободно проникает через гемато-энцефалический барьер и оказывает воздействие на передачу болевого сигнала на уровне задних рогов спинного мозга, блокируя вышеупомянутые NMDA-рецепторы, что определяет центральный механизм его анальгетического действия. То есть, по сути, Кетонал обладает мультимодальным воздействием на патофизиологические механизмы боли, что и объясняет его высокую эффективность.

До настоящего времени наиболее часто для послеоперационного обезболивания как при малых, так и при обширных оперативных вмешательствах применяются опиаты. При этом после обширных операций для адекватного обезболивания каждому третьему больному требуется введение препаратов в дозах, превышающих стандартно рекомендуемые. Однако увеличение дозы опиатов сопровождается сонливостью, угнетением дыхания, тошнотой, рвотой, парезом желудочно-кишечного тракта и тому подобными осложнениями, которые трудно контролировать при традиционном подкожном или внутримышечном введении препарата. Эффективной альтернативой опиатам и опиоидам является Кетонал.

По данным рандомизированного двойного слепого исследования, выполненного J.L. Hommeril и соавт. (1994) [21], введение кетопрофена (Кетонала) в виде болюсной инъекции (200 мг) с последующим введением по 12,5 мг в час столь же эффективно, как и перидуральное введение 4 мг морфина (рис. 1).

По данным П.С. Ветшева и соавт. [2], эффективное обезболивание при оперативных вмешательствах малой травматичности в 94,3 % случаев достигалось монотерапией Кетоналом в дозе 100 мг 2–3 раза в сутки, а при обширных оперативных вмешательствах применение Кетонала позволило уменьшить дозу наркотических анальгетиков [1]. Кроме того, при сравнении эффективности различных НПВП для послеоперационного обезболивания, выявлено преимущество Кетонала (300 мг/сутки в/м) перед диклофенаком (150–200 мг/сутки в/м) и кеторолаком (90 мг/сутки в/м) [3, 5].

Кроме выраженного анальгетического воздействия необходимо отметить относительно низкий риск побочных эффектов при использовании Кетонала. Как известно, неселективные НПВП блокируют ЦОГ-1, что приводит к снижению выработки простагландинов, участвующих в нормальном метаболизме слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, интерстиция микрососудов, клеток печени и почек, в агрегации тромбоцитов. Это может быть причиной развития эрозивно-язвенных поражений желудка и кишечника, нефропатии, гепатаргии, артериальной гипертензии и отеков, повышенной кровоточивости. Однако особенности фармакокинетики и фармакодинамики Кетонала — короткий период полураспада (до 2 часов), быстрая абсорбция в желудочно-кишечном тракте, быстрая элиминация — минимизируют риск данных осложнений. Об этом свидетельствуют данные многочисленных многоцентровых исследований. По данным метаанализа исследований, охватывающих около 20 000 наблюдений [33], частота развития осложнений со стороны ЖКТ при использовании Кетонала составила 0,96 %, что сопоставимо с частотой развития осложнений при использовании диклофенака и ибупрофена (0,93 и 0,94 % соответственно).

Аналогичные данные получены и российскими авторами [13]. Результаты их клинико-эндоскопического исследования при длительном лечении пациентов с ревматоидным артритом (РА) представлены на рис. 2.

Следует отметить, что частота язвообразования при использовании Кетонала сопоставима с частотой данного осложнения при использовании селективного ингибитора ЦОГ-2 — целекоксиба.

В лечении острых болевых синдромов (в том числе послеоперационных болей) особенно важна возможность парентерального введения, так как это чаще всего единственно возможный путь введения фармпрепаратов в ранний послеоперационный период [17]. В связи с этим несомненным преимуществом Кетонала является многообразие форм выпуска:

— в ампулах (по 100 мг активного вещества) для парентерального введения;

— в капсулах (по 50 мг активного вещества), в капсулах ДУО (по 150 мг активного вещества);

— в таблетках (форте — по 100 мг и ретард — по 150 мг активного вещества);

— в свечах (по 100 мг активного вещества);

— в виде крема (в тубах по 30 г).

Кетопрофен хорошо зарекомендовал себя при купировании болевого синдрома при дисменорее и послеродовых болевых синдромах. При операциях кесарева сечения под влиянием кетопрофена потребность в опиоидах снизилась на 35–40 % [1, 7]. Показана эффективность препарата в купировании болевого синдрома у больных со злокачественными новообразованиями, при лечении больных ревматологического профиля. Важным является и тот факт, что кетопрофен может применяться у больных для анальгезии на догоспитальном этапе при тяжелой скелетной травме. Обезболивающий эффект в дозе 200 мг при внутримышечном введении наступает через 10–15 минут. В тяжелых случаях эффективна комбинация Кетонала с опиатами или опиоидами [11].

Описана эффективность Кетонала для лечения ревматических и неревматических заболеваний опорно-двигательного аппарата, неврологической патологии, для купирования болевых синдромов различной этиологии (головная, зубная, послеоперационная и т.д.), почечной и печеночной колики, дисменореи и другой патологии.

В нашей клинике препарат нашел применение у больных травматологического профиля. Установлено, что при оперативных вмешательствах малой травматичности достаточное обезболивание с применением Кетонала наступило в 95 % случаев. Доза препарата составляла 100 мг 2–3 раза в сутки. При операциях средней травматичности адекватная анальгезия была достигнута у 72 % больных. При операциях высокой травматичности в ряде случаев (40 %) потребовалось дополнительное введение опиоидных анальгетиков. В то же время необходимо отметить, что периоперационное введение Кетонала с последующей послеоперационной анальгезией этим препаратом позволило в 2,3 раза уменьшить дозу опиоидов у пациентов с сочетанными повреждениями.

Полученные данные свидетельствуют, что Кетонал:

— характеризуется быстрым и сильным анальгетическим эффектом, сравнимым с опиоидным;

— отличается выраженной противовоспалительной активностью;

— способствует снижению дозы наркотических анальгетиков при комбинированном использовании;

— обладает относительно низким риском развития побочных эффектов как при кратковременном, так и при длительном применении;

— может использоваться перорально, парентерально, ректально, наружно.

Все вышеперечисленное позволяет рекомендовать Кетонал для применения в хирургии и травматологии как при подготовке к операции, так и в послеоперационный период.