Журнал «Медицина неотложных состояний» 5(12) 2007

В связи с меньшей распространенностью инфекционного эндокардита (ИЭ) по сравнению с ишемической болезнью сердца врачи недостаточно знакомы с его клинической картиной и лечением.

По данным В.П. Тюрина [1], в 48 % случаев диагноз ИЭ выставляется только к концу 3–4-й недели с момента заболевания, поэтому своевременное лечение получают всего 13,8 % больных. Поздняя диагностика приводит к тяжелейшим последствиям и неоправданно высоким экономическим затратам на лечение (протезирование клапанов и др.), и, к сожалению, во многих случаях диагноз ставится по результатам аутопсии.

Основные патогенетические факторы

В развитии ИЭ ключевую роль играют транзиторная бактериемия, повреждение эндотелиальных клеток сосудов, нарушения тромбоцитарного звена гемостаза (тромбоциты — основной компонент вегетаций), гемодинамические факторы, инвазивность микроорганизмов (Streptococcus, Staphylococcus aureus, Enterococcus — 80 %), иммунокомплексные нарушения.

Особые формы ИЭ

1. Нозокомиальный ИЭ (наиболее часто связан с тяжелыми травмами, перитонитом и деструктивными воспалительными поражениями легких).

2. Ангиогенный ИЭ — грамположительный сепсис (тромбофлебиты, катетеризация сосудов, длительное нахождение катетера в просвете сосуда или другие манипуляции на сосудах или полостях сердца).

3. ИЭ наркоманов (наиболее часто у «венных» наркоманов — золотистый стафилококк (метициллинорезистентный), зеленящий стрептококк, грамотрицательные кокки), клиническими особенностями которого являются быстрое нарастание интоксикации и поражение легких и правых отделов сердца.

О нозокомиальном ИЭ необходимо думать, когда заболевание возникло в стационаре, а также в случаях установки периферических и центральных венозных катетеров, артериовенозных шунтов, длительного пребывания в просвете сосуда проводников, световодов и т.д., травмирующих исследований желудка, кишечника и бронхов. Правосторонний эндокардит развивается редко. Ранняя диагностика затруднена проявлениями основного заболевания. Если причиной является катетерная (ангиогенная) инфекция, быстро развивается лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом до 25–30 %. Нозокомиальный ИЭ отличается высокой летальностью.

Особенностями ИЭ наркоманов являются молодой возраст пациентов, доминирование нарастающей общей интоксикации, множественные деструктивные и инфильтративные изменения в легких, манифестирование как вторичной болезни (в частности, на фоне ангиогенного сепсиса), преимущественное поражение трикуспидального клапана, нарастающая правожелудочковая недостаточность. Выраженность портальной гипертензии находится в прямой зависимости от поражений трикуспидального клапана.

ИЭ старшей возрастной группы отличается наличием очагов хронической инфекции (хронический пиелонефрит, калькулезный холецистит и др.), хронической патологии желудочно-кишечного тракта, дегенеративными изменениями клапанного аппарата сердца, частым отсутствием лихорадки, быстрой потерей веса у больных, нарастающей слабостью, анемией и стойким повышением СОЭ. Все эти признаки нацеливают на поиск опухолей различной локализации и уводят в сторону от диагноза ИЭ. При ИЭ в старшей возрастной группе чаще встречаются общемозговая симптоматика, выраженная интоксикация и реже — кожные симптомы, тромбозы, эмболии, гломерулонефрит. Эхокардиографическая диагностика затруднена из-за дегенеративных изменений клапанного аппарата.

Рабочая классификация ИЭ

По происхождению:

— первичный ИЭ — неизмененные клапаны;

— вторичный ИЭ — предшествующая патология клапанов или сосудов;

— ИЭ нозокомиальный и наркоманов.

По течению:

— острый — до 2 месяцев (высоковирулентный возбудитель, выраженные септические проявления, гнойные отсевы, часто вторичная болезнь как осложнение сепсиса или манипуляций, нозокомиальный ангиогенный сепсис);

— подострый — более 2 месяцев (маловирулентный возбудитель, недостаточная терапия острого ИЭ или основного заболевания).

В соответствии с данными В.П. Буткевич и Т.Л. Виноградовой [2], острый ИЭ является сепсисом с явлениями вальвулита, а подострый — эндокардитом (вальвулитом) с септицемией. Критерии диагностики ИЭ [2] представлены в табл. 1.

Диагноз ИЭ считается достоверным при сочетании двух основных клинических критериев с одним дополнительным и не менее чем с двумя параклиническими, вероятным — при сочетании двух основных критериев, один из которых шум регургитации, с одним дополнительным даже при отсутствии параклинического подтверждения, возможным — при сочетании основных и дополнительных клинических и параклинических критериев с наличием эхокардиографических критериев, но без шума регургитации. При этом не исключаются другие направления диагностического поиска.

Выздоровевшим пациент считается через год после завершения лечения, если в течение этого времени не повышалась СОЭ, были отрицательными посевы крови, оставалась нормальной температура тела.

Рецидивирование ИЭ в первые 3 месяца с момента выздоровления считается ранним, спустя 3 месяца — поздним. Повышению точности диагностики ИЭ способствует использование критериев [1].

Критерии ИЭ

1. Большие критерии:

— положительная гемокультура из не менее двух раздельных проб крови вне зависимости от вида возбудителя;

— эхокардиографические признаки инфекционного эндокардита (вегетации на клапанах сердца или подклапанных структурах, абсцесс или дисфункция протезированного клапана, впервые выявленная клапанная недостаточность).

2. Малые критерии:

— предшествующее поражение клапанов или внутривенная наркомания;

— лихорадка выше 38 °С;

— сосудистые поражения: артериальные эмболии, инфаркты легких, микотические аневризмы, интракраниальные кровоизлияния;

— иммунные нарушения: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор;

— увеличение селезенки;

— анемия со снижением уровня гемоглобина крови ниже 120 г/л.

Инфекционный эндокардит считается достоверным, если представлены 2 больших критерия, или 1 большой и 3 малых, или 5 малых.

Основные признаки и осложнения ИЭ

— Общая интоксикация — 81 %;

— бледно-желтушная или бледная окраска кожных покровов — 83 %;

— потливость — 70 %;

— анемия — 80 %;

— лейкоцитоз или лейкопения — 71 %;

— высокая СОЭ — 90 %;

— температура тела более 37,5 °С с суточными колебаниями нередко более 1 °С — 57 %;

— изменение тонов сердца с появлением или изменением характера шумов в проекции клапанов — 69 %;

— миокардит — 30 %;

— упорная тахикардия — 62 %;

— эмболии, инфаркты — 52 %;

— гепатоспленомегалия — 62 %;

— гломерулонефрит — 56 %;

— артралгии — 27 %;

— петехиальная или геморрагическая сыпь — 20 %.

Необходимо обратить внимание на разной степени ознобы и профузную потливость. Нормализация температуры тела наступает в среднем спустя 2 недели после начала антибиотикотерапии. У пожилых температура тела может быть нормальной.

Лечение инфекционного эндокардита

Основным является использование антибиотиков. До назначения антибиотика необходимо произвести посевы крови на стерильность с целью выявления возможного возбудителя. Забор крови проводится из вены в течение часа трижды в два флакона (1 флакон для аэробов, 1 — для анаэробов) на высоте подъема температуры или в его начале. При отсутствии тяжелой интоксикации, прогрессирующего поражения клапанов, застойной сердечной недостаточности для увеличения высеваемости возбудителя (на 35 %) антибактериальную терапию можно приостановить на 2–3 суток. В большинстве случаев, однако, антибактериальная терапия назначается до выявления возбудителя и является эмпирической. Наиболее принятые схемы эмпирической терапии ИЭ представлены в табл. 2.

Необходимо помнить, что антибиотики назначаются в максимальных дозах.

При выявлении возбудителя возможен другой подход к антибактериальной терапии (табл. 3).

Особое место тейкопланина

В последние годы в лечении ИЭ главным образом применяется новый высокоэффективный гликопептидный антибиотик тейкопланин. Проведенные в разные годы в странах Европы исследования по лечению ИЭ тейкопланином показали его высокую эффективность и преимущества перед многими другими антибиотиками (табл. 4).

Показаниями к назначению тейкопланина являются тяжелые инфекции, вызванные чувствительными к нему грамположительными микроорганизмами, в том числе резистентными к метициллину, цефалоспоринам и карбапенемам. Это прежде всего ИЭ, сепсис/септицемия, остеомиелит, инфекции дыхательных путей, инфекции кожи и мягких тканей, инфекции мочевых путей, перитонит, ассоциирующийся с хроническим перитонеальным диализом, псевдомембранозный колит (внутрь).

Ключевые преимущества тейкопланина состоят в высокой активности в отношении проблемных резистентных грамположительных патогенов и уникальной фармакокинетике, дающим возможность вводить его один раз в сутки, в том числе в/в и в/м. Тейкопланин имеет отличный профиль безопасности: низкая нефротоксичность и ототоксичность, не вызывает синдрома «красного человека», нет нужды в мониторинге плазменных концентраций, возможна комбинированная терапия. Тейкопланин проникает внутрь клеток (нейтрофилов). Его возможно использовать на дому (в амбулаторных условиях).

Клиническая эффективность тейкопланина:

— при сепсисе — 65–100 %;

— при инфекциях кожи и мягких тканей — 59–100 %;

— при инфекциях нижних дыхательных путей — 68–100 %;

— при инфекциях, вызванных S.аureus, — 82–88 %.

Дозирование тейкопланина у взрослых: при инфекционном эндокардите 12 мг/кг каждые 12 часов первые 3 введения, затем 12 мг/кг 1 раз в сутки, при почечной недостаточности коррекция дозы необходима с 4-го дня лечения.

Тейкопланин активнее других гликопептидов в отношении S.aureus в 2–4 раза, Streptococcus spp. (включая S.pneumoniae) — в 4–8, Enterococcus faecalis, E.faecium — в 4–8, Peptostreptococcus spp., Clostridium difficile, C.perfringens, Propionibacterium spp. — в 2–8, Staphylococcus haemolyticus — в 2–4 раза.

Кроме антибактериальных препаратов в терапию ИЭ необходимо включать низкомолекулярные гепарины, дезагреганты, проводить дезинтоксикацию, энтеросорбцию и, при необходимости, плазмаферез.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения в течение 2 недель необходима консультация кардиохирурга для решения вопроса об оперативном лечении.

Достоверным и доступным в клинической практике критерием эффективности антибактериальной терапии ИЭ является исчезновение вегетаций на клапанах и других структурах эндокарда при ультразвуковом исследовании сердца. На рис. 1, 2 представлены результаты ультразвукового исследования пациента (собственное наблюдение) со стрептококковым сепсисом, подтверждающие высокую эффективность монотерапии тейкопланином.