Журнал «Травма» Том 12, №1, 2011

Травматические вывихи акромиального конца ключицы — довольно частое повреждение надплечья. Среди всех вывихов скелета они составляют, по данным литературы, от 5 до 26 %. Преимущественно повреждения возникают у мужчин среднего возраста, занимающихся физическим трудом и спортом [2, 3]. Вывихи акромиального конца ключицы составляют около 12 % всех случаев травмы плечевого пояса [7].

В настоящее время предложено более 120 видов оперативного лечения вывихов акромиального конца ключицы. Даже такое разнообразие оперативных методов лечения свидетельствует о наличии определенных недостатков каждого из них, кроме того, в значительном количестве наблюдений, порядка 16,5–35,2 %, полного восстановления функции не происходит, что свидетельствует об актуальности разработки более современных способов лечения [1, 5, 6]. Одним из видов оперативного лечения повреждений акромиально-ключичного сочленения является фиксация его шурупом, введенным со стороны ключицы в клювовидный отросток. Этот способ лечения повреждений акромиально-ключичного сустава был предложен Boswort более полувека назад (1941) [4] и имеет как своих сторонников, так и противников, но, несмотря на относительную малотравматичность и простоту, не является широко распространенным. Главным образом это связано с тем, что фиксирующий винт, введенный через ключицу в клювовидный отросток, жестко фиксирует их и блокирует физиологические движения в акромиально-ключичном суставе. А это приводит к целому ряду проблем. Во-первых, движения верхней конечностью пациент должен ограничить, чтобы не «расшатывать» фиксирующий винт, а иммобилизация ограничивает активность и качество жизни пациента. Во-вторых, полностью исключить нагрузку на фиксирующий винт не удается, так как не только движения верхней конечностью, но и изменение положения туловища и напряжения мышц станут причиной появления знакопеременных динамических нагрузок на фиксирующий винт, что может привести к его «вырыванию» из клювовидного отростка. Эти осложнения требуют в последующем повторных вмешательств, приводят к ухудшению результатов лечения больных. Поэтому данный способ лечения в настоящее время применяют чаще в качестве временной фиксации, стараясь как можно быстрее удалить фиксирующий винт. С нашей точки зрения, указанных недостатков можно избежать, усовершенствовав способ фиксации акромиально-ключичного сустава винтом.

Материалы и методы

Суть предложенного метода лечения состоит в фиксации ключицы винтом с пластиной-шайбой к клювовидному отростку, с обеспечением физиологической подвижности ключицы относительно клювовидного отростка лопатки. С этой целью мы разработали фиксирующее устройство в виде профильной пластины-шайбы с расположенными в ней отверстиями: центральным, большего диаметра, и периферическим, меньшего диаметра. В периферическое отверстие меньшего диаметра (1,5 мм) устанавливается деротационно-фиксирующая спица, которая фиксирует пластину-шайбу к верхней поверхности ключицы. Центральное отверстие большего диаметра (4,7 мм) выполнено с полусферической выемкой для фиксации через него ключицы к клювовидному отростку малеолярным винтом, головка которого имеет полусферическую выпуклость, соответствующую выемке пластины-шайбы (рис. 1). При этом выпуклая головка винта имеет ротационную подвижность за счет того, что диаметр отверстия в пластине-шайбе превышает диаметр шейки винта в 1,55–1,65 раза.

Способ крепления осуществляется следующим образом. Вначале выполняют хирургический доступ к ключице в проекции клювовидного отростка, закрыто сопоставляют суставные поверхности акромиона и латерального конца ключицы и, удерживая ключицу во вправленном положении, сверлом выполняют канал в ключице и клювовидном отростке, перпендикулярно краниальной поверхности ключицы. Канал в ключице сверлят большего диаметра, чем в клювовидном отростке, для обеспечения подвижности шейки винта в сформированном канале. После этого ключицу фиксируют к клювовидному отростку винтом, поместив под головку винта пластину-шайбу. Пластина-шайба временно фиксируется спицей к ключице через периферическое отверстие. Затем подтягивают фиксирующий винт, чем осуществляют окончательную стабилизацию ключицы. При этом нормализуется расстояние между ключицей и клювовидным отростком, что позволяет поврежденным ключично-клювовидным связкам адаптироваться и срастись в правильном положении (без их удлинения). Одновременно анатомично вправляются и надежно удерживаются во вправленном положении суставные поверхности акромиона и латерального конца ключицы.

В отдельных случаях при значительной величине разобщения латерального конца ключицы и акромиона может потребоваться доступ к собственно акромиально-ключичному суставу для удаления остатков поврежденного суставного диска и сшивания поврежденной капсулы сустава и акромиально-ключичных связок.

Результаты и их обсуждение

Основной предпосылкой применения разработанного способа стала рабочая гипотеза о том, что правильно выполненная фиксация ключицы к клювовидному отростку позволяет восстановить нарушенные анатомические соотношения лопатки и ключицы. Главное отличие предлагаемого способа лечения повреждений акромиально-ключичного сустава от способа, описанного Boswort, заключается в том, что за счет конструктивных особенностей пластины-шайбы и фиксирующего винта, работающих в паре как шарнир, ключица с расположенной на ней шайбой-пластиной имеет возможность качательных движений относительно жестко закрепленного в клювовидном отростке винта. Это и обеспечивает новый эффект конструкции в виде возможности физиологической подвижности ключицы относительно лопатки.

Условием проведения оперативного вмешательства являлся ранний (до 14 суток) срок после травмы, благодаря чему сохраняется возможность регенерации поврежденного связочного аппарата при восстановленных соотношениях в акромиально-ключичном сочленении. Данная методика используется в практической работе НИИТО г. Донецка с декабря 2009 года. За это время прооперировано 14 пациентов, степень повреждения оценивалась по шестиступенчатой классификации Rockwood. Согласно данной классификации, вывихи акромиального конца ключицы относились к III–V степени. Средний возраст пациентов составил 37 лет. Давность с момента травмы — 4,40 ± 2,27 дня. Контроль в послеоперационном периоде проводился как рентгенологическим методом, так и при помощи разработанного нами устройства, предназначенного для диагностики деформации надплечья и плечевого пояса (патент № 49476). Иммобилизация проводилась косыночной повязкой на срок до 3 недель.

Лечение завершено у 9 пациентов, фиксирующее устройство удалено через 4 месяца после оперативного лечения. Функция полностью восстановлена. Однако у 3 пациентов отмечен рецидив вывиха акромиального конца ключицы в связи с нарушением ортопедического режима, что привело к миграции малеолярного винта. В дальнейшем у остальных пациентов иммобилизация дополнялась проведением спицы Киршнера через акромиально-ключичное сочленение на срок до 3 недель, после чего миграции малеолярного винта и повторного вывиха акромиального конца ключицы не отмечалось. Остальные пациенты находятся на различных этапах лечения. Средний срок пребывания в стационаре составил 10,9 ± 3,9 койко-дня. Ближайшие результаты показывают возможность малотравматичного восстановления соотношения в акромиально-ключичном сочленении и раннего (от 2 до 4 недель) начала дозированной функции плечевого сустава.

Выводы

Разработанное нами устройство за счет своих конструктивных особенностей позволяет не просто фиксировать ключицу к клювовидному отростку, но и дает возможность сохранить физиологический объем движений в акромиально-ключичном суставе. Причем речь идет о сохранении физиологической ротационной подвижности ключицы при максимальной амплитуде движений, что обеспечивает благоприятный результат лечения.