Журнал «Травма» Том 12, №1, 2011

На сьогодні в Україні за рік реєструється близько 2 млн травм, у зв’язку з чим виконується більше 150 тис. оперативних утручань на кістках [1, 2].

Проблема лікування розладів репаративного остеогенезу (РРО), що виникають після діафізарних переломів довгих кісток, залишається актуальною для сучасної травматології та ортопедії. Частота випадків розвитку такої патології, за даними вітчизняних та закордонних фахівців, становить від 2,5 до 18 % при лікуванні діафізарних переломів кісток [5–7]. Відсутність в Україні диференційованого підходу до вибору оптимальної методики хірургічного лікування РРО після діафізарних переломів кісток нижніх кінцівок на сьогодні є суттєвою медико-соціальною проблемою [3, 4]. У сучасній травматології та ортопедії блокуючий інтрамедулярний остеосинтез (БІОС) є загальновизнаною методикою оперативного лікування, що широко використовується [9, 10, 12]. Проте, незважаючи на досить широкий загал даних літератури щодо застосування БІОС, на сьогодні відсутні показання до використання різних його видів, а саме статичного, динамічного, компресійного, застосування кісткової аутопластики при лікуванні хворих із розладами репаративного остеогенезу після діафізарних переломів кісток нижніх кінцівок.

Мета дослідження: розробити алгоритм лікування хворих з РРО нижніх кінцівок із застосуванням блокуючого інтрамедулярного остеосинтезу.

Матеріал та методи

З січня 2007 року під нашим наглядом знаходився 41 хворий (23 чоловіки та 18 жінок) з розладами репаративного остеогенезу, які мали місце після невдалого первинного (в деяких випадках багаторазового) консервативного та оперативного лікування діафізарних переломів довгих кісток нижніх кінцівок. Серед дослідних хворих з РРО було 16 випадків сповільненої консолідації кісткових відламків, несправжніх суглобів — 25. Методики фіксації уламків при первинному остеосинтезі були такими: накістковий остеосинтез пластинами був застосований у 22 хворих (53,7 %); остеосинтез апаратами зовнішньої фіксації — у 8 хворих (19,5 %); остеосинтез блокуючими стрижнями без дистального блокування — у 7 (17,1 %); консервативне лікування гіпсовою пов’язкою було застосовано у  4 хворих. У 5 пацієнтів були наявні переломи металевих накісткових конструкцій для остеосинтезу.

Середній вік постраждалих становив 43,1 ± 12,5 року.

Усім хворим був виконаний БІОС сегментів нижніх кінцівок блокуючими канюльованими стрижнями CHARFIX виробництва фірми ChM (Польща). Залежно від локалізації пошкодженого сегмента було виконано остеосинтез 24 стегнових та 17 великогомілкових кісток. Оперативне втручання хворим виконувалося з 4-го до 29-го місяця з моменту первинної травми (у середньому 13,5 ± 7,0 міс. після травми). Усі оперативні втручання були виконані під спинномозковою анестезією за загальноприйнятими методиками [10].

В основу розробки алгоритму лікування РРО нами були покладені такі критерії :

— тип РРО за класифікацією Rosen [11];

— вид несправжнього суглоба;

— наявність дефекту кісткової тканини;

— розмір дефекту за даними рентгенологічного та ультразвукового досліджень.

Розроблений алгоритм наведений на рис. 1. При сповільненій консолідації або незрощенні кісткових відламків із наявністю дефекту кісткової тканини до 5 мм на рентгенограмі (3 мм за даними УЗД) 5 хворим виконували статичне блокування та кісткову пластику (КП) кістково-тканинною сумішшю (КТС). Якщо при сповільненій консолідації фрагментів або незрощенні кісткових відламків кістковий дефект є більшим, у двох випадках застосовували статичне блокування стрижня та КП алотрансплантатом з крила здухвинної кістки. У 9 випадках сповільненого зрощення або незрощення без дефекту кісткової тканини використовували первинно-динамізований БІОС та кісткову пластику кістково-тканинною сумішшю.

 При гіпертрофічному несправжньому суглобі без кісткового дефекту або із наявністю дефекту на кінцях відламків до 5 мм за даними рентгенографії (або 3 мм за даними УЗД) у 10 хворих виконували первинно-динамізований БІОС. При розмірі дефекту від 5 до 10 мм за даними рентгенографії (або 7 мм за даними ультразвукового дослідження) у 7 пацієнтів виконували компресійний БІОС із КП кістково-тканинною сумішшю. Більш значний кістковий дефект за наявності гіпертрофічного несправжнього суглоба в одному випадку був показанням до статичного блокування стрижня та кісткової пластики з крила клубової  кістки.

При гіпотрофічному несправжньому суглобі з наявністю дефекту кісткової тканини до 5 мм за даними рентгенографії (або 3 мм за даними УЗД) у чотирьох хворих виконували статичне блокування стрижня з КП кістково-тканинною сумішшю. Наявність більш значних за розмірами кісткових дефектів при гіпотрофічному несправжньому суглобі у трьох випадках потребувала застосування статичного блокування стрижня та КП з крила здухвинної кістки.

Операційна техніка з відкриттям зони пошкодження була використана у 40 (97,6 %) випадках, закрита техніка введення інтрамедулярного стрижня з його блокуванням гвинтами — в 1 (2,4 %) випадку.

У 15 випадках інтрамедулярного остеосинтезу під час операції нами застосований статичний метод блокування стрижня гвинтами, у 19 — динамічний, у 7 — компресійний.

Кісткову аутопластику з крила клубової кістки при оперативному втручанні використовували у 6 (14,6  %) випадках. У 25 (61,0 %) випадках застосовували розроблений нами новий спосіб кісткової пластики, при якому в якості пластичного матеріалу використовується кістково-тканинна суміш (КТС), яка вилучається при розсвердлюванні стінок кістковомозкового каналу. Вказане забезпечується шляхом аверсної ходи (без переходу на реверс) порожнистого свердла при вилученні його з кістковомозкової порожнини (Патент України на корисну модель № 27935) [8].

Результати та обговорення

Після операційного втручання зовнішню іммобілізацію кінцівок не використовували. У випадках статичного блокування ходу за допомогою милиць з навантаженням 20 % ваги оперованої кінцівки дозволили з 2-го дня після оперативного втручання, водночас починали активні і пасивні рухи в суглобах оперованої кінцівки. Навантаження оперованої кінцівки збільшували залежно від стану репаративних процесів у місці пошкодження. У 14 хворих через 5–7 тижнів після операції була виконана динамізація системи «кістка — імплантат». Після цього хворим дозволяли навантаження оперованої кінцівки в межах 75 %. Повне навантаження дозволяли після рентгенологічного зрощення кістки, у середньому через 3,5 ± 1,2 міс.

При динамічному і компресійному типах БІОС 50  % навантаження кінцівки дозволяли з 2-го для після оперативного втручання, поступово збільшуючи його. Як правило, повне навантаження дозволяли з 12–14-го тижня після операції.

Середній термін перебування хворих у стаціонарі після виконання БІОС становив 11,7 ± 2,6 доби.

Результати лікування за критеріями бальної оцінки [7] вивчені в усіх хворих у терміни від 9 місяців до 4 років після оперативного втручання. У 96,7 % пацієнтів вони були добрими, у 3,3 % — задовільними.

Висновки

1. Розроблений алгоритм лікування розладів репаративного остеогенезу після діафізарних переломів стегнової та великогомілкової кісток за допомогою блокуючого інтрамедулярного остеосинтезу дозволив отримати позитивні результати лікування в усіх 40 хворих.

2. Фіксуюча система інструментів та імплантатів CHARFIX для виконання БІОС довела свою високу ефективність у лікуванні РРО після діафізарних переломів довгих кісток кінцівок.