Журнал «Травма» Том 12, №1, 2011

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) широко известны как эффективное средство терапии острых и хронических форм болезней суставов (остеоартроз, спондилоартроз и др.). В большинстве исследований они расцениваются как препараты первого ряда симптоматического лечения остеоартроза [1]. В течение последних десятилетий разработан целый ряд препаратов, относящихся к данному классу, что делает актуальным вопрос об их систематизации, сравнительном анализе эффективности, определении показаний к выбору в конкретных клинических ситуациях.

Как известно, основной механизм действия НПВП связан с их способностью ингибировать циклооксигеназу (ЦОГ) [9, 10]. При этом выделяют так называемые селективные ингибиторы ЦОГ-2 и препараты, влияющие как на ЦОГ-2, так и на ЦОГ-1. Разработка селективных ингибиторов ЦОГ-2 связана с надеждами уменьшить частоту осложнений и побочных эффектов, которые ряд исследователей связывают с ингибированием ЦОГ-2 [1]. Следует признать, что задача сокращения частоты осложнений сохраняет свою актуальность. Так, при применении даже самых современных препаратов в ряде случаев продолжают наблюдаться осложнения со стороны как гастроинтестинального тракта, так и сердечно-сосудистой системы [3, 5, 11]. Это требует учета противопоказаний, особого внимания к пациентам с сопутствующей патологией, создания новых препаратов со сниженной вероятностью возникновения побочных эффектов.

С учетом этого в более широком смысле проблема выбора НПВП связана с достижением оптимального сочетания «польза/риск» [2]. Иными словами, разработка новых, нередко высокоселективных препаратов, наряду с уменьшением вероятности побочных эффектов, не должна приводить к снижению клинической эффективности применения НПВП. В этом смысле представляет интерес, в какой мере традиционные, хорошо зарекомендовавшие себя препараты группы НПВП, не обладающие селективными свойствами, сохраняют в наше время, по данным публикаций, свое значение в клинической практике. К таким препаратам относится, в частности, диклофенак, который используется более 30 лет благодаря своей эффективности, многообразию лекарственных форм и вариабельности дозировок.

Принимая во внимание значительный опыт применения, вполне удовлетворительное соотношение «польза/риск», диклофенак в настоящее время признают своего рода золотым стандартом при проведении сравнительного анализа эффективности и переносимости различных НПВП, в том числе селективных [2].

В ходе этих исследований установлено, что, не будучи селективным, диклофенак, тем не менее, в дозе 50 мг 3 раза в сутки блокирует продукцию провоспалительного ПГЕ2 на 93,9 %, что является достаточно высоким показателем даже для селективных НПВП [6].

В пользу эффективности диклофенака как противовоспалительного препарата при остеоартрозе свидетельствует также то, что при сравнении результатов его применения с коксибами степень снижения болевого синдрома была вполне сопоставима [5, 11]. Высокая эффективность диклофенака при лечении пациентов с остеоартрозом в определенной степени может быть объяснена тем, что его концентрация в синовиальной жидкости значительно превышает концентрацию в плазме уже через 12 часов после приема. Причем этот эффект значительно усиливается через неделю терапии [4]. Относительно небольшой период полувыведения препарата из плазмы крови способствует сокращению частоты осложнений, а высокая концентрация в синовиальной жидкости обеспечивает надежный и продолжительный противовоспалительный и обезболивающий эффект. При этом исследования in vitro показали [8], что в терапевтических дозах диклофенак не только не подавляет, но и стимулирует хондроциты суставного хряща, что очень важно в плане влияния на темпы прогрессирования артрозного процесса.

Приведенные данные свидетельствуют о высокой эффективности диклофенака. Однако, как было сказано выше, другой стороной проблемы является безопасность, то есть снижение вероятности побочных эффектов и осложнений. В этом плане следует помнить о важном факте, который состоит в том, что если ингибирующее воздействие на ЦОГ-1 действительно способствует повышению частоты гастроинтестинальных осложнений, то при высокоселективном ингибировании ЦОГ-2 отмечается возрастание частоты осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Так, в литературе приводятся данные о том, что если при применении традиционных НПВП, к которым относится, в частности, диклофенак, риск гастроинтестинальных осложнений составляет 7–10 : 10 000, то риск развития сердечно-сосудистой патологии, вплоть до инфаркта миокарда, при применении высокоселективных ингибиторов ЦОГ-2 составляет 13–15 : 10 000, что также должно учитываться и при анализе противопоказаний, и при выборе препарата в конкретном клиническом случае [12].

Будучи неселективным, но достаточно сбалансированным в отношении ингибирования ЦОГ-1 и ЦОГ-2, диклофенак, безусловно, не лишен названных осложнений. Однако по степени вероятности их развития он вполне сопоставим с современными НПВП, в частности с активно используемым в настоящее время мелоксикамом, а также при применении в комбинации с аспирином [3].

Существенное значение имеет также разнообразие лекарственных форм диклофенака и вариабельность допустимых дозировок, что расширяет терапевтические возможности, позволяет учесть как наличие сопутствующей патологии, так и взаимодействие с другими лекарственными препаратами. Разумный подбор лекарственной формы, дозировки и кратности применения способствует сокращению частоты наблюдающихся осложнений.

Особый интерес в плане предупреждения гастроинтестинальных осложнений представляет ретардная форма препарата, созданного на основе диклофенака, диклоберл ретард. Его характерной особенностью является отсутствие так называемого двухфазного эффекта, когда усвоение препарата идет равномерно, без возникновения пика содержания в плазме в первые 1–2 часа после приема, что позволяет снизить, с одной стороны, вероятность эффекта кумуляции, а с другой — частоту возникновения гастроинтестинальных осложнений [7].

Таким образом, опубликованные данные различных исследований свидетельствуют о том, что диклофенак является сбалансированным ингибитором ЦОГ, при этом высокоэффективным в отношении ингибирования ЦОГ-2. Препарат сопоставим по переносимости с современными селективными НПВП, не влияет при этом в терапевтических дозах на метаболизм хряща. Многообразие лекарственных форм и возможных дозировок дает возможность выбора способа применения диклофенака, способствуя повышению эффективности проводимой терапии.

Все это говорит о том, что такой препарат, как диклофенак, давно и вполне успешно используемый в практике при лечении целого ряда острых и хронических форм болезней суставов, остается эффективным и в современных условиях. Возможности его применения, судя по количеству публикаций, продолжают вызывать интерес и активно изучаться. Видимо, дальнейшие исследования с позиций доказательной медицины, в том числе в сравнительном аспекте с другими НПВП, в перспективе будут способствовать более четкому определению места данного препарата в общем спектре терапевтических возможностей.