Журнал «Травма» Том 12, №1, 2011

Лечение повреждений дистального отдела плечевой кости (ДОПК), несмотря на успехи современной травматологии, остается сложной задачей вследствие высокого удельного веса осложнений, приводящих каждого пятого пациента к инвалидности [9, 10, 13]. В современной практике общепризнанными, широко применяемыми и интенсивно развивающимися являются методы оперативного лечения, в том числе и при переломах костей, образующих локтевой сустав (ЛС) [1–3, 5–15].

Цель работы — анализ результатов консервативных методов лечения, применяющихся в клинической практике при повреждениях ДОПК.

Материал и методы

Работа основана на ретроспективном анализе проведенного консервативного лечения и его результатов 58 пациентов в возрасте от 22 до 93 лет (средний возраст 54 года), мужчин — 21 (36,2 %), женщин — 37 (63,8 %) (табл. 1). По типу повреждения, согласно классификации группы АО/ASIF [6], переломы распределились следующим образом: 13А2 — 7 пациентов; В1 — 2; В2 — 9; В3 — 2; С1 — 6; С2 — 20 и С3 — 12.

Переломы ДОПК в 54 (93,1 %) случаях имели бытовой характер, в 4 (6,9 %) — производственный. Левая верхняя конечность травмирована у 30 (51,7 %) пациентов, правая — у 28 (48,3 %). По механизму травмы переломы обусловлены прямым падением на ЛС в 84,5 % случаев (49 человек) и падением на кисть вытянутой конечности в 15,5 % случаев (9 человек). В 2 (3,4 %) случаях отмечен перелом ДОПК с задним и задненаружным вывихом предплечья, у 5 (8,6 %) пациентов перелом ДОПК сочетался с переломом лучевой кости в типичном месте, у одной пациентки — с чрезвертельным переломом бедренной кости.

Средняя длительность диспансерного наблюдения составила 57,1 мес. (от 7 мес. до 14 лет) с момента травмы. К концу срока диспансерного наблюдения умерло двое пациентов по причинам, не связанным с перенесенной травмой и проведенным лечением. Оценка результатов консервативного лечения проводилась по шкале клиники Мейо и специально разработанной анкете на основании рентгенологического и клинического исследования, объем активных движений  в ЛС — по В.О. Марксу [4, 15].

Результаты и обсуждение

Для аналитического изучения результатов лечения все пациенты в зависимости от метода консервативного лечения были разделены на три группы.

Группа 1. Гипсовая иммобилизация применена у 42 пациентов (средний возраст — 54,8 года, от 21 до 93 лет): при переломах типа 13А2 — 6; В1 — 2; В2 — 6; В3 — 2; С1 — 3; С2 — 15; С3 — 8.

У пациентов данной группы перед наложением гипсовой иммобилизации под внутривенным наркозом или местной инфильтрационной анестезией выполнялась закрытая репозиция перелома ДОПК по стандартной методике. После манипуляций закрытой репозиции накладывалась гипсовая лонгета от верхней трети плеча до головок пястных костей по стандартной методике с целью фиксации двух смежных суставов, выполнялся рентгенологический контроль качества вправления фрагментов перелома. При удовлетворительном расположении фрагментов перелома гипсовая лонгета укреплялась марлевыми бинтами, верхняя конечность фиксировалась под углом 90° на косыночной повязке. В последующем контролировалась динамика отека мягких тканей и качество репозиции фрагментов перелома. Через 2 нед. после закрытой репозиции при отсутствии отека мягких тканей и вторичного смещения фрагментов перелома гипсовая лонгета укреплялась циркулярно гипсовыми бинтами и пациент выписывался на амбулаторное лечение.

После снятия гипсовой иммобилизации проводилось рентгенографическое исследование в стандартных проекциях и начинался комплекс мероприятий, направленных на разработку контрактуры ЛС. Средняя длительность гипсовой иммобилизации составила в среднем 8,4 нед. (от 2 до 12 нед.). Результаты лечения изучены у всех пациентов в среднем через 53,6 мес. (от 7 мес. до 12 лет) с момента травмы. Осложнения отражены в табл. 2. Одной пациентке при раннем выявлении вторичного смещения фрагментов перелома в гипсовой повязке наложена система скелетного вытяжения: 3 пациентам в различные сроки после консервативного лечения выполнен артролиз ЛС и корригирующая остеотомия ДОПК по поводу сросшегося перелома с неустраненным смещением. Средняя амплитуда активных движений в ЛС составила 54° (от 0 до 120°). Средний балл по шкале клиники Мейо — 59 (от 15 до 100 баллов).

Группа 2. Скелетное вытяжение применено у 11 пациентов (средний возраст — 52,1 года, от 22 до 84 лет) при переломах типа 13А2 — 1; В2 — 1; С1 — 3; С2 — 3; С3 — 3.

В данной группе пациентов система скелетного вытяжения монтировалась под местной инфильтрационной анестезией по стандартной методике. На 2-е–3-и сут. после манипуляции выполнялся рентгенологический контроль и, в зависимости от характера смещения, проводилась коррекция системы скелетного вытяжения с повторным рентгенологическим контролем на 2-е–3-и сут. после манипуляций. Период пребывания пациента на системе скелетного вытяжения составил у всех пациентов 4 нед., затем накладывалась циркулярная гипсовая повязка в положении сгибания в ЛС под углом 90° от верхней трети плеча до головок пястных костей по стандартной методике с целью фиксации двух смежных суставов, выполнялся рентгенологический контроль и пациент выписывался на амбулаторное лечение. Длительность гипсовой иммобилизации в зависимости от типа перелома составила в среднем 7,3 нед. (от 6 до 10 нед.). Результаты лечения изучены у всех пациентов в среднем через 65,6 мес. (от 18 мес. до 14 лет) с момента травмы. Осложнения показаны в табл. 3. Одному пациенту через 8 мес. после травмы выполнена корригирующая остеотомия ДОПК и металлостеосинтез пластиной по поводу перелома, сросшегося с неустраненным смещением фрагментов.

Средняя амплитуда активных движений в ЛС составила 46,4° (от 0 до 80°). Средний балл по шкале клиники Мейо — 54 (от 15 до 75 баллов).

Группа 3. Чрескожная фиксация спицами применена у 5 пациентов (средний возраст — 45,6 года, от 22 до 74 лет) при переломах типа 13В2 — 2; С2 — 2; С3 — 1. У пациентов данной группы чрескожная фиксация спицами проводилась под внутривенным наркозом или инфильтрационной анестезией после закрытой репозиции фрагментов перелома. Для фиксации в зависимости от типа перелома использовались спицы Илизарова или Киршнера, которые проводились ретроградно через надмыщелки ПК в различных направлениях с целью оптимальной стабилизации фрагментов перелома. После выполнения рентгенологического контроля при удовлетворительном вправлении перелома накладывалась гипсовая лонгета от верхней трети плеча до головок пястных костей по стандартной методике с целью фиксации двух смежных суставов и верхняя конечность фиксировалась под углом 90° на косыночной повязке. В дальнейшем контролировались динамика отека мягких тканей и качество репозиции фрагментов перелома. Через 2 нед. после закрытой репозиции при отсутствии отека мягких тканей и вторичного смещения фрагментов перелома гипсовая лонгета укреплялась циркулярно гипсовыми бинтами и пациент выписывался на амбулаторное лечение.

Средняя длительность гипсовой иммобилизации составила 9,6 нед. (от 6 до 12 нед.). Результаты лечения изучены у всех пациентов в среднем через 58,6 мес. (от 3,5 до 7 лет) с момента травмы. Осложнения в виде сгибательно-разгибательной контрактуры отмечены у 4 пациентов; остеоартроза ЛС — 1. У 3 пациентов отмечалась боль средней интенсивности при движениях в ЛС. Средняя амплитуда активных движений в ЛС составила 78° (от 40 до 120°). Средний балл по шкале клиники Мейо — 66 (от 30 до 100 баллов).

Средняя длительность диспансерного наблюдения в данной группе составила 56,3 мес. (от 7 до 170 мес.). Изучение функциональных результатов лечения в этой группе пациентов показало, что средняя амплитуда активных движений в ЛС была 54,7° (от 0 до 120°), средний балл по шкале клиники Мейо составил 59  (от 15 до 100 баллов).

Таким образом, неблагоприятные результаты консервативного лечения связаны прежде всего с длительной иммобилизацией ЛС — в среднем 8,3 нед.  (от 2 до  нед.), что привело к формированию стойких артрогенных контрактур у 91,4 % пациентов. В связи с тем что 65,5 % пациентов имели полный внутрисуставный перелом и использованные методы стабилизации фрагментов перелома не были достаточно адекватны, сращение перелома с неустраненным смещением фрагментов отмечено в 25,9 % случаев, нарушение костной консолидации — в 3,4 % случаев, что потребовало проведения ортопедических операций в 6,9 % случаях.

Совокупность ошибок консервативного лечения в отдаленном периоде обусловила развитие дегенеративно-дистрофических изменений в ЛС у 17,2 % и стойкого болевого синдрома у 56,9 % пациентов, что подтверждает неадекватность проведенного лечения.

Основной причиной длительной иммобилизации ЛС является стремление достичь сращения перелома. Опасения, что ранняя функция ЛС приведет к вторичному смещению фрагментов перелома, связаны с использованием неадекватного метода лечения и приводят к длительной иммобилизации с расчетом на то, что постиммобилизационною контрактуру можно будет разработать физиофункциональными методами. Однако, если после травмы ЛС движения начаты в первые сутки, то в ближайшем месяце утрачивается не более 15 % объема движений от исходного, но если движения в ЛС начаты в сроки от 2 до 5 дней после травмы, то у 80–85 % пациентов теряется 30 % и более от исходного объема движений [15].

Таким образом, консервативному лечению должны подвергаться переломы, период иммобилизации которых будет минимальным и достаточным для консолидации. Однако время гистологической дифференцировки костной ткани из мезенхимальных клеток составляет 3–4 нед. Такой период иммобилизации достаточен для сращения перелома, при котором фрагменты соприкасаются друг с другом и смещены незначительно, происходит консолидация первичной костной мозолью. В то же время иммобилизация ЛС в течение 3–4 нед. влечет за собой риск формирования его контрактуры. Однако при сращении перелома первичной костной мозолью, когда не нарушена конгруэнтность суставной поверхности, нет выраженного повреждения мягких тканей и кровоизлияния в окружающие ЛС структуры; сформировавшуюся в процессе иммобилизации контрактуру можно разработать комплексом физиофункционального лечения. Иммобилизация ЛС на фоне диастаза между фрагментами перелома приводит к образованию вторичной костной мозоли, что обусловливает нарушение конгруэнтности суставной поверхности, деформацию оси ДОПК, образование параартикулярных оссификатов и спаек, нарушение мышечного баланса и в конечном итоге приводит к формированию контрактур и развитию дегенеративно-дистрофических изменений.

Основной причиной сращения переломов с неустраненным смещением фрагментов и нарушения процесса костной регенерации является неадекватность примененного метода лечения характеру перелома. Если сращение перелома ДОПК первичной костной мозолью невозможно вследствие риска возникновения вторичного смещения и увеличения срока иммобилизации — такой перелом после репозиции должен быть фиксирован любым из доступных методов, а срок иммобилизации является определяющим при выборе метода фиксации. Таким образом, длительность иммобилизации является показателем адекватно проведенной фиксации перелома. То есть если после фиксации перелома нет риска возникновения вторичного смещения фрагментов, пациент начинает движения в ЛС в течение первых суток, а если необходима иммобилизация ЛС, то ее длительность указывает на неадекватность примененного метода лечения характеру перелома вследствие возрастания риска возникновения контрактуры ЛС.

Выводы

1. Частым осложнением при консервативном лечении повреждений ДОПК является формирование контрактур, которые отмечены у 91,4 % пациентов, чем определяется важность данной проблемы и необходимость усовершенствования методов медицинской реабилитации.

2. Длительная иммобилизация локтевого сустава при повреждениях ДОПК является причиной формирования контрактур и развития дегенеративно-дистрофических осложнений.

3. При консервативном лечении сращение перелома должно осуществляться на фоне сохранения анатомических взаимоотношений поврежденных структур в течение 3–4 недель иммобилизации.