Журнал «Травма» Том 12, №1, 2011

Остеоартроз крупных суставов является распространенным дегенеративно-дистрофическим заболеванием. В структуре остеоартроза крупных суставов частота поражения тазобедренного сустава (коксартроз) составляет 25,7 % [1]. Коксартроз развивается у людей среднего и пожилого возраста, причем количество случаев коксартроза в пожилом возрасте увеличивается в геометрической прогрессии. Одной из причин развития остеоартроза тазобедренного сустава является разрушение суставного хряща [2].

Конечные проявления этого разрушения приводят к дегенеративно-дистрофической деструкции суставных концов костей. Морфологические изменения этих разрушений проявляются в виде дефектов и деформаций вертлужной впадины, таких как диспластический коксартроз, протрузионный коксартроз, кистозная форма коксартроза и др. [3]. Протрузии вертлужной впадины как проявления дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава характеризуются погружением головки бедра в полость вертлужной впадины [1, 4]. Такие изменения характерны для следующих заболеваний: ревматоидный артрит, спондилоартрит, идиопатический хондролизис, синдром Марфана, посттравматический коксартроз и др. [4, 5] (рис. 1). Посттравматический протрузионный коксартроз этиологически является отдельным заболеванием. Причиной развития посттравматического протрузионного коксартроза является одномоментная травма или хроническая травматизация [4–6], вызывающая импрессию костных структур, субхондральной пластины и спонгиозной костной ткани в области дна вертлужной впадины.

Течение посттравматического протрузионного коксартроза хроническое (5–15 лет) [6, 7]. В процессе течения коксартроза формируются рентгенологические изменения, характерные для протрузии дна вертлужной впадины [1, 7]. В анамнезе больные отмечают острую травму тазобедренного сустава с длительным нарушением функции или хроническую травматизацию, связанную с профессиональной деятельностью [5].

Учитывая то, что при посттравматическом протрузионном коксартрозе тазобедренного сустава эндопротезирование является единственным методом реабилитации больных, актуальна разработка методов имплантации вертлужного компонента эндопротеза тазобедренного сустава при этой патологии.

Цель работы заключается в изучении особенностей эндопротезирования у больных с посттравматическим протрузионным коксартрозом.

Материалы и методы

В основе работы лежит ретроспективный анализ результатов эндопротезирования тазобедренного сустава у больных с протрузией вертлужной впадины. Использованы методы антропометрии, клинические методы, определялась функция тазобедренного сустава по шкале Harris.

Результаты и обсуждение

В группу больных с протрузионными деформациями вертлужной впадины было отобрано 87 больных. Из них 56 (64 %) женщин и 31 (36 %) мужчина. По этиологии протрузий вертлужной впадины выделялись следующие заболевания: ревматоидный артрит, системная красная волчанка, спондилоартрит (болезнь Бехтерева), идиопатический коксартроз и протрузионный посттравматический коксартроз. Количественый состав приведен в табл. 1.

Пациенты с посттравматическим протрузионным коксартрозом составили 15 % от всей группы больных с протрузионными дефектами вертлужной впадины, из них 9 (69 %) женщин и 4 (31 %) мужчины. Средний возраст группы 53,38 года, средний возраст женщин — 51,8 года, мужчин — 56,75 года.

У всех больных патологический процесс носил односторонний характер. Следует отметить, что длительность и односторонний характер течения посттравматического протрузионного коксартроза свидетельствуют о травматическом происхождении протрузии вертлужной впадины, что следует рассматривать как патогномоничный симптом анамнестического характера. При хронических профессиональных физических нагрузках у больных проблем со сбором анамнестических данных не было. Диагностические проблемы были связаны с выявлением травм в анамнезе. Здесь следует отметить, что первичная травма с повреждением внутрисуставных структур тазобедренного сустава является основной этиологической причиной развития протрузионного коксартроза. Однако к моменту эндопротезирования протрузионные проявления достигают своего пика (что в принципе и определяет показания к эндопротезированию). Между началом и финалом заболевания проходит длительное время (от 5 до 20 лет), за этот период пациент забывает как о факте травмы, так и о степени проявления функциональных нарушений на момент повреждения. Именно односторонний характер протрузионного коксартроза заставляет нас проводить углубленный анализ анамнеза, прежде чем установить диагноз «посттравматический протрузионный кокс­артроз».

Для систематизации протрузионных дефектов вертлужной впадины нами была использована классификация по Soleo-Garza и Charnley [8, 9]. При этой классификации выделяют 3 степени протрузии вертлужной впадины: степень I — 1–5 мм (легкая протрузия); степень II — 6–15 мм (умеренная протрузия); степень III — более 15 мм (тяжелая протрузия).

Легкая степень протрузии была констатирована у 6 (46,2 %) больных, умеренная степень — у 3 (23 %) больных и тяжелая степень протрузии — у 4 (44,4 %) больных (рис. 2). Женщины с легкой степенью протрузии — 6 (66,6 %), умеренной степенью протрузии — 2 (22,3 %) и с тяжелой степенью протрузии — 1 (11,1 %); мужчины с легкой степенью протрузии не наблюдались, с умеренной степенью протрузии — 1 (25 %) и с тяжелой степенью протрузии — 3 (75 %) (рис. 3, 4).

При исследовании сроков, прошедших с момента травмы до момента эндопротезирования, определена следующая тенденция: чем больше времени проходит с момента травмы, тем больше выражена степень протрузии. При III степени протрузии у трех больных срок с момента получения травмы и до момента выполнения операции эндопротезирования составил 13,5 года, у одного больного была профессиональная деятельность, связанная с тяжелым физическим трудом  (шахтер).

При II степени протрузии у двух больных средний срок между травмой и операцией эндопротезирования составил 7 лет, у одной больной была хроническая травматизация, связанная с тяжелым физическим трудом (разнорабочая).

При I степени протрузии у четырех больных средний срок между травмой и операцией эндопротезирования составил 5 лет, две больные подвергались тяжелым физическим нагрузкам, которые связаны с профессиональным занятием спортом  (рис. 5).

При эндопротезировании больных с посттравматическим протрузионным коксартрозом использовалась тотальная бесцементная ввинчивающаяся конструкция системы «ОРТЭН».

При протрузии I степени имплантация вертлужного компонента осуществлялась по стандартной методике эндопротезирования.

При протрузии II степени осуществлялась пластика дефекта дна вертлужной впадины. В качестве материала для пластики использовалась спонгиозная кость, резецированная с головки бедренной кости. Пломбировка дефекта проводилась после имплантации чашки через технические отверстия в области дна. Предварительно спонгиозная кость измельчалась до размеров 5 ´ 5 ´ 5 мм, помещалась в область дефекта, распределялась зажимом Микулича и уплотнялась импактором.

При III стадии пластика дефекта дна ветлужной впадины осуществлялась массивным костным трансплантатом, предварительно изготовленным из головки бедренной кости. Необходимость выполнения пластики, а также размеры трансплантатов определялись по месту. После подготовки ложа эндопротеза мерником определялся размер вертлужного компонента, для чего он помещался в обработанную впадину, соответственно через технические отверстия в области дна мерника определялась степень контакта с костным ложе. Констатировались необходимость пластики и предварительные размеры аутокостного трансплантата. После того как соответствующий трансплантат подготовлялся из головки бедренной кости, он помещался в зону костного дефекта дна вертлужной впадины с последующим контролем степени его адаптации к ложу при помощи мерника. После этого осуществлялась имплантация ввинчивающейся чашки  «ОРТЭН».

Результаты эндопротезирования оценены в сроки от 1 года до 3 лет. Функция тазобедренного сустава оценивалась по шкале Harris. Однако с целью обобщения и сопоставления данных приводим результаты эндопротезирования в сроки до одного года (рис. 6). В группе больных с I и II степенью протрузии вертлужной впадины до операции эндопротезирования тазобедренного сустава средние баллы по шкале Harris составили 35 и 27 соответственно, после операции показатели увеличились вдвое. Через год после операции средние баллы по шкале Harris составили 90 и 92, что соответствует отличному результату. В группе больных с III степенью протрузии вертлужной впадины до операции эндопротезирования средний балл по шкале Harris составил 20, после операции средний балл по шкале Harris увеличился до 48, а уже через год составил 87, что соответствует хорошему результату. Динамика восстановления функции сустава при всех степенях протрузии вертлужной впадины демонстрирует стабильность и тенденцию к восстановлению функции сустава уже к четвертому месяцу после операции, что свидетельствует о том, что степень протрузии при использовании ввинчивающегося вертлужного компонента системы «ОРТЭН», а также вид пластики не оказывают решающего влияния на характер восстановления функции тазобедренного сустава.

Выводы

1. Одностороннее протрузионное поражение тазобедренного сустава является признаком посттравматического протрузионного коксартроза, что должно подтверждаться данными анамнеза.

2. Ввинчивающаяся конструкция имплантата вертлужного компонента позволяет осуществить полноценную пластику протрузионного дефекта вертлужной впадины.

3. Характер и вид пластики протрузионных дефектов не оказывают существенного влияния на восстановление функции тазобедренного сустава в послеоперационном периоде, что позволяет получить результаты эндопротезирования, сопоставимые с результатами рутинного эндопротезирования.