Журнал «Травма» Том 12, №1, 2011

Остеомиелит является тяжелым заболеванием детского возраста, и результаты его лечения до настоящего времени остаются малоутешительными [1]. Частое поражение суставов, деформации и патологические переломы, метастазы гнойной инфекции, значительная частота множественных поражений скелета дополняют характеристику тяжести и создают предпосылки к разнообразию клинических проявлений остеомиелитов. Этот далеко еще не полный перечень особенностей остеомиелитов длинных костей вполне объясняет малоутешительные результаты лечения в отношении как стойкой ликвидации инфекционного процесса, так и развития тяжелых ортопедических последствий перенесенной или продолжающейся болезни. Широкое применение антибиотиков часто увеличивает процент перехода процесса в хроническую стадию, что обусловливает возникновение грубых анатомических изменений в конечностях. Эти осложнения требуют специального ортопедического лечения, а в ряде случаев возникает необходимость в корригирующем оперативном вмешательстве [2].

Цель настоящего исследования — улучшение исходов лечения детей с последствиями эпиметафизарного остеомиелита длинных костей. В Донецком научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии за последние 16 лет лечилось 114 детей с остеомиелитическим процессом в различной стадии заболевания в возрасте от 14 дней до 15 лет с различными деформациями костей и суставов, укорочениями верхних и нижних конечностей, вследствие перенесенного в раннем детстве эпифизарного и эпиметафизарного остеомиелита: из них мальчиков — 62 (54,3 %), девочек — 52 (45,7 %).

Основная масса больных с последствиями эпифизарного и эпиметафизарного остеомиелита приходилась на возраст от 1 года до 10 лет — 77 детей (67,74 %). В возрасте до 1 года обратилось только 26 детей (22,8 %) и старше 10 лет — 11 человек (9,5 %).

Анамнез острого периода заболевания у большинства больных был однотипный: заболевание у новорожденных чаще всего начиналось в родильном доме на 7–12-й день и проявлялось повышением температуры, беспокойством ребенка, отказом от груди. Спустя 3–5 дней в области одного или нескольких суставов появлялась краснота, припухлость, вынужденное положение конечности. Тем не менее в подавляющем большинстве случаев ставились диагнозы «пневмония», «перелом плеча», «паралич Эрба», «врожденный вывих бедра», «туберкулезный гонит», «перелом бедра», «аппендикулярный инфильтрат», «энтеровирусная инфекция», «саркома бедра» и другие, не имеющие ничего общего с истинным заболеванием ребенка. Диагностировалось заболевание в родильном доме, в основном при появлении четких локальных признаков и после консультации хирурга. После перевода в хирургическое отделение ребенок тот час же подвергался операции — вскрытию остеомиелитической флегмоны [3].

Все это свидетельствует о поздней диагностике заболевания в роддоме или в амбулаторных условиях. Наибольшее число заболевших острым эпифизарным и эпиметафизарным остеомиелитом относится к возрасту первых дней жизни (до недель) — 24 больных (72,7 %). До 1 месяца — 4 больных (10,8 %), до 2 лет — 4 (старше 3 лет заболевание с локализацией в эпифизах костей, составляющих коленный сустав, у наблюдаемых больных не отмечено).

Среди причин, явившихся следствием эпифизарного остеомиелита, были следующие: мокнущий пупок — 18 больных (53,05 %), гнойничковое заболевание кожи — 3 (8,82 %), заболевание органов дыхания — 1 (2,94 %), другие заболевания — 2 (3,94 %), причина не установлена у 10 (31,45 %).

В роддоме заболело 18 детей, остальные 16 детей — вскоре после выписки. После возникновения клинических проявлений диагноз заболевания эпифизарного остеомиелита у большинства детей поставлен поздно — на 8–20-е сутки. Соответственно этому правильное и полноценное лечение в остром периоде заболевания было начато с большим опозданием, когда в значительной мере успели развиться не только общие септические проявления, но и местные гнойно-деструктивные изменения в эпифизе и ростковой зоне.

Следует отметить, что в хирургическом отделении стационара в большинстве случаев после вскрытия остеомиелитической флегмоны иммобилизация либо совсем не применялась, либо применялась непродолжительное время, либо была неполноценной. Состояние ребенка после вскрытия флегмоны резко улучшалось, и после клинического выздоровления ребенок выписывался домой. Чаще всего родителей не предупреждали о возможных  осложнениях и деформациях в будущем, связанных с повреждением эпифиза и росткового хряща. Не рекомендовали также дальнейшее наблюдение и лечение у ортопеда [4].

Естественно, что отсутствие ортопедического наблюдения и лечения в первые и последующие месяцы после купирования острого процесса не могло не сказаться отрицательно на развитии последующих деформаций, патологического вывиха или укорочения конечности.

Первичное обращение к ортопеду-травматологу по поводу деформаций коленного сустава у наблюдаемых 34 больных было следующее: в возрасте от 0 до 1 года обратилось 12 больных, от 1 до 3 лет — 12, от 3 до 6 лет — 8, старше 6 лет — 2.

Таким образом, большая часть больных обратилась за ортопедическим лечением в возрасте старше 1 года.

Детским хирургам необходимо обратить особое внимание на гипсовую технику, назначение ортопедических изделий больным с эпиметафизарным остеомиелитом. Больные с острым гематогенным остеомиелитом после уточнения диагноза обычно переводились в хирургическое отделение детской областной больницы. Хронический остеомиелит лечился комплексно в соответствии с клинической и рентгенологической картиной поражения как консервативным, так и хирургическим  путем [5].

В клинике широко применялось внутрикостное введение антибиотиков в метафизарный отдел сегмента, постоянное орошение воспалительного очага антибиотиками, десенсибилизирующие препараты, переливание крови, вскрытие гнойников, секвестрэктомия, компрессионно-дистракционный метод лечения.

Мы акцентировали свое внимание в последующем лечении на устранении укорочений, деформации, контрактур и других осложнений, препятствующих нормальной функции опорно-двигательного аппарата. Деформации и укорочение конечностей после эпифизарного остеомиелита устранялись следующими методами: 1) шарнирная корригирующая надмыщелковая остеотомия; 2) этапные гипсовые повязки; 3) применение компрессионно-дистракционного аппарата [6].

Больным (15 %) после устранения деформации нижних конечностей назначался ортопедический аппарат для длительного ношения с целью предупреждения рецидива.

Контрактуры в тазобедренных суставах устранялись этапными гипсовыми повязками, шарнирно-компрессионно-дистракционным методом, миотомией аддукторов и низведением спинальной мускулатуры. Патологический перелом бедра мы наблюдали у одного больного с хроническим остеомиелитом через 1 год после начала заболевания, у которого рентгенологически отмечена обширная патологическая перестройка диафиза. Перелом сросся после применения компрессионно-дистракционного аппарата.

Всем больным не ранее чем через 6 месяцев после последнего обострения и при нормальной картине крови мы назначали физиофункциональное и грязелечение в условиях клиники, реабилитационного центра или санатория, с применением аппаратов для плавной дозированной нагрузки.

У 97 % больных получены положительные анатомо-функциональные результаты лечения, у 3 % — удовлетворительные.