Журнал «Травма» Том 12, №1, 2011

Постановка проблеми

Постійний інтерес науковців та клініцістів до проблеми травматичної хвороби обумовлений невпинним зростанням кількості постраждалих у результаті дорожньо-транспортних пригод, природних і техногенних катастроф, загрози тероризму. Смертність від травм і нещасних випадків в Україні займає ведуче місце в структурі причин смертності та інвалідності, що підсилює й так ненайкращу демографічну ситуацію [1].

Прогрес хірургії пошкоджень призвів до значного збільшення тривалості життя постраждалого, трансформації механізмів патогенезу і зміни структури ведучих причин смерті, серед яких значно зросла частота гнійно-запальних та септичних процесів [2]. За даними літератури, більш ніж у половини постраждалих із політравмою, ускладненою масивною крововтратою та шоком, розвивається гнійно-септичне запалення, що в 15 % випадків призводить до смерті пацієнта [3, 4].

Політравма є комплексним стресовим фактором і викликає ряд патофізіологічних зрушень систем гомеостазу, що визначає високий ризик розвитку гнійно-запальних ускладнень. У той же час саме хворі з множинними та сполученими пошкодженнями більшою мірою потребують виконання різних реконструктивно-відновних втручань, травматичність яких є додатковим фактором ризику вказаних ускладнень. Імунна система — одна з систем, що бере активну участь у патофізіологічних процесах, визваних травмою. Особливу роль у цих процесах відіграють система комплементу й фагоцитарна система, що є основою неспецифічного захисту організму та кількісний показник фагоцитозу NBT-тест. Враховуючи результати аналізу світового досвіду та власних досліджень, ми вважаємо за доцільне визначити саме ці показники як індикативні показники прогнозування загрози виникнення інфекційних ускладнень.

Метою роботи є оцінка значення показників неспецифічного імунітету для прогнозування виникнення гнійно-септичних процесів і подальшого вибору лікувальної тактики.

Матеріали і методи

Для виконання нашого дослідження проведене комплексне клініко-імунологічне обстеження 62 постраждалих віком 18–71 рік із політравмою. Ведучим видом травматизму був дорожньо-транспортний (90,2 %), значно рідше пошкодження виникали в результаті вуличних (3,3 %), побутових (2,0 %) та інших (4,5 %) травм. У структурі політравми пошкодження черепа діагностовані у 52 (83,8 %), травми опорно-рухової системи — в 44 (70,97 %), пошкодження грудної клітки та живота — відповідно у 12 (19,35 %) та 21 (33,87 %). Найбільш часто черепно-мозкова травма сполучалась із пошкодженнями опорно-рухової системи. Превалювали закриті пошкодження, поранення м’яких тканин відмічені у 17 (27,42 %).

Залежно від тяжкості пошкоджень згідно зі шкалою Lyndzau в модифікації Г.О. Можаєва та І.Р. Малиша, усі постраждалі були поділені на дві групи. До першої групи ввійшли 26 постраждалих із тяжкістю травми до 20 балів, до другої — 36 постраждалих, у яких дана величина перевищувала 20 балів. Розвиток гнійно-запальних ускладнень констатовано у 23 постраждалих, що відповідає 37 % масиву спостережень. Нагноєння в рані виникло у 10 постраждалих, у 3 — нагноєння навколо шпиць. Розвиток сепсису відмічався в 3 постраждалих із 2-ї групи. Потрібно відмітити, що гнійно-септичні ускладнення розвивались у 1-й групі у 6 (9,67 %) постраждалих, а в 2-й групі — у 20 (32,25 %), що приблизно в 3 рази більше. При подальшому аналізі виявлено, що в 1-й групі ускладнення розвивались у постраждалих із відкритими травмами, тоді як у 2-й групі ускладнене протікання спостерігалось без порушення шкірного покрову. 58 постраждалих з обох груп спостереження видужали, 4 пацієнтів із 2-ї групи померли, причому в двох — пошкодження класифіковані як несумісні з життям, а один постраждалий помер від сепсису.

Усім постраждалим проводилось комплексне клініко-ренгенологічне, інструментальне та лабораторне дослідження. Імунологічний моніторинг проводився на 1-шу, 3-тю — 5-ту, 7-му — 10-ту, 14–18 та 24– 30-ту добу посттравматичного періоду, що відповідає основній періодизації травматичної хвороби. Усі дослідження проводились на фоні прийнятої в нашій клініці схеми лікування.

Результати дослідження  та їх обговорення

При аналізі результатів імунологічних досліджень виявлені такі результати. У першій групі у всіх постраждалих виражених змін функціональної активності системи комплемента не виявлено, лише відмічалось поступове його підвищення на 7-му — 10-ту добу до 5,0–5,75 од. У 2-й групі у 80 % постраждалих на 7-му — 10-ту добу виявлено значне зниження цього показника з 4,44 до 0,34 од. У подальшому до 24–30-ї доби динаміка функціональної активності комплементу приходила до норми у 97,8 % постраждалих. Дослідження фагоцитарної функції проводилось за такими параметрами: визначались фагоцитарне число, фагоцитарний індекс та NBT-тecт. При цьому було відмічено, що у всіх 62 постраждалих значно знижене фагоцитарне число. Відмінностей між групами не виявлено.

Процент активованих нейтрофілів (фагоцитарний індекс) у всіх постраждалих протягом усього періоду спостереження мав нормальне значення, і значних коливань його не відмічено. Індекс завершення фагоцитозу, що є одним із найважливіших характеристик функціонального стану фагоцитів, у 100 % постраждалих протягом усього періоду спостереження мав нормальні показники, що вказує на повноцінне внутрішньоклітинне перетравлення мікроорганізмів. Результати NBT-тесту свідчать про суттєві відхилення даного показника та про наявність вірогідної різниці у виділених групах постраждалих. У 1-й групі постраждалих значне підвищення цього показника до 27–30 % (за нормою 12–15 %) виявлялось протягом усього терміну спостереження. У той же час у постраждалих 2-ї групи до 5-ї доби спостерігалось помірне підвищення показників NBT-тесту до 20–21 %. З розвитком гнійно-септичного ускладнення показники NBT-тесту катастрофічно знижувались і відповідали показнику 4–5 % протягом усього терміну лікування. Необхідно відмітити, що результати визначення NBT-тесту при ускладненому протіканні травматичної хвороби корелювали з інтегральною тяжкістю пошкоджень. Наприклад, у 3 постраждалих із 1-ї групи порівняно з нетяжкими травмами показник NBT-тесту відповідав нормі, а більш глибока депресія ферментативної активності фагоцитів у постраждалих 2-ї групи підтверджувалась украй низькими показниками NBT-тесту (3,98–4,33 %), що спостерігались майже до кінця лікування.

Аналізуючи приведені дані щодо функціональної активності системи комплементу у постраждалих із політравмою з інфекційними ускладненнями, можна відмітити, що в 1-й групі змін цього показника не виявлено. У 2-й групі починаючи з 5-го дня відмічалось зниження показників функціональної активності системи комплементу, що потім поступово приходили до норми.

Вивчення фагоцитарної фукції показало, що фагоцитарне число та фагоцитарний індекс у всіх постраждалих відповідали нормі і значних коливань їх не спостерігалось. Особливої уваги заслуговують результати дослідження ферментивної здатності фагоцитів (NBT-тест). Якщо в 1-й групі у постраждалих відмічалось постійне значне підвищення цього показника, то в 2-й групі до 5-ї доби після незначного підвищення показника відмічалось катастрофічне зниження, що є значимим прогностичним критерієм у прогнозуванні гнійно-запальних ускладнень.

Висновки

1. Прогностично значимими в аспекті розвитку гнійно-септичних (інфекційних) ускладнень у постраждалих із політравмою є показники функціональної активності комплементу та NBT-тесту.

2. Включення до комплексу обстеження постраждалих із політравмою визначення показників функціональної активності комплементу і NBT-тесту дозволить обґрунтувати тактику лікування, оптимальний метод та терміни проведення оперативних втручань, знизити та спрогнозувати розвиток піляопераційних гнійних ускладнень.

3. Постраждалим із політравмою за результатами NBT-тесту доцільно включення до комплексу лікування імунотропних препаратів, це може знизити частоту гнійно-септичних ускладнень, а в деяких випадках профілактувати їх виникнення.