Журнал «Травма» Том 12, №1, 2011

Травматичні вивихи гомілки є найбільш тяжкими й небезпечними пошкодженнями колінного суглоба. Інвалідність при даних пошкодженнях досягає 70 % випадків [1]. Вивихи гомілки відбуваються в основному в результаті високоенергетичних травм: ДТП, шахтні аварії, падіння з висоти, а також при зіткненні в контактних видах спорту [2]. Вивихи часто поєднуються з пошкодженнями, які безпосередньо загрожують життю хворого: ЧМТ, торакальна й абдомінальна травма. При надходженні таких хворих у клініку вивихи гомілки часто залишаються недіагностованими. Вони ускладнюються судинними й нервовими розладами — 10–60 % усіх вивихів [1]. У свою чергу, це призводить до значного поліморфізму симптомів, що нашаровуються й маскують один одного. У результаті діагностичні помилки становлять до 70 % усіх випадків [1, 3, 4]. Число ампутацій при розвитку судинних ускладнень — 30–100 % усіх випадків. Травматичні вивихи гомілки зустрічаються рідко — 0,2–3 % усіх вивихів [1]. Невелика кількість клінічних спостережень спричинює відсутність єдності в підході до лікування нестабільності колінного суглоба [3, 5]. Як невідкладний стан травматичні вивихи гомілки потребують своє­часного вправлення безпосередньо після встановлення діагнозу з подальшою іммобілізацією й госпіталізацією у спеціалізовану клініку. У хворих із III ступенем нестабільності колінного суглоба слід думати про самовиправлення вивиху, поки не доведено зворотнє. Для врятування кінцівки у випадку розвитку нервово-судинних пошкоджень показане термінове хірургічне втручання. Після вирішення всіх проблем, пов’язаних зі збереженням кінцівки, необхідно зосередити увагу на ранньому відновленні всіх ушкоджених елементів колінного суглоба (КС) — це запорука повноцінного відновлення стабільності та функції суглоба.

Метою роботи є розробка раціонального методу оперативного лікування гострої тотальної нестабільності колінного суглоба при неускладненому травматичному вивиху гомілки.

Матеріал і методи

При травматичних вивихах гомілки пошкодження сумково-зв’язкового апарату колінного суглоба мають множинний характер із розвитком тотальної або багатоплощинної нестабільності, що не може бути усунена консервативними методами й потребує оперативного лікування. Найбільш ефективним методом лікування тотальної нестабільності колінного суглоба є оперативне відновлення всіх пошкоджених структур капсульно-зв’язкового апарату колінного суглоба в гострому періоді травми (перші 2 тижні після травми). У клініці травматології і ортопедії Запорізького державного медичного університету за період з 1989 по 2000 р. лікувались 11 пацієнтів із неускладненими травматичними вивихами гомілки. Усі хворі лікувалися консервативно: після вправлення вивиху гомілки здійснювалась іммобілізація циркулярною гіпсовою пов’язкою на 2 місяці. При обстеженні через рік у всіх пацієнтів визначалася хронічна нестабільність колінного суглоба різного типу, виду, ступеня. Шести пацієнтам виконано реконструктивно-відновлювальні втручання з використанням авто- й ксенопластичних матеріалів.

За останні роки нами переглянуто тактику лікування пацієнтів із тотальною нестабільністю колінного суглоба. У 2000–2008 рр. у клініку надійшли 6 пацієнтів із гострим неускладненим травматичним вивихом гомілки. У всіх пацієнтів після вправлення вивиху спостерігалася тотальна нестабільність колінного суглоба. Пацієнтам було проведено оперативне лікування в перший тиждень після травми. Нами розроблено загальну методологію лікувальної тактики гострої тотальної нестабільності, що включає:

— використання паракондилярного доступу;

— ревізію всіх відділів суглоба та відновлення ушкоджених структур;

— зшивання ушкоджених елементів з урахуванням їхніх анатомо-функціональних особливостей і в положенні найбільш стабілізуючої функції;

— повне відновлення анатомічної макроструктури ушкоджених статичних і динамічних еле­ментів;

— використання шовного матеріалу в мінімальній кількості.

Артротомія колінного суглоба виконувалась за допомогою розробленого нами паракондилярного доступу (рис. 1) з подальшою ревізією капсульно-зв’язкового апарату пошкодженого суглоба.

Техніка розробленого доступу полягає в тому, що розтин починають на 3–5 см вище від верхнього краю надколінка (медіально чи латерально), продовжують парапателярно до рівня верхівки горбистості великогомілкової кістки, далі, дугоподібно закруглюючи, продовжують паралельно до суглобової поверхні великогомілкової кістки і закінчують на рівні середини підколінної ямки. Після розтину шкіри, підшкірної клітковини і фіброзної капсули утворений шматок зміщують вверх і назад. Парапателярно розтинають синовіальну капсулу. При необхідності додатково розтинають суглоб вертикальним розрізом синовіальної оболонки по задньому краю відповідної колатеральної зв’язки. Через доступи проводять ревізію суглоба, визначають особливості ушкоджень елементів.

Розроблений операційний доступ до КС дозволяє:

— оцінити в цілому картину наявних ушкоджень;

— уникнути ушкоджень важливих судинно-нервових утворень;

— провести огляд і відновлення як внутрішньосуглобових, так і задньобічних структур;

— відновити ушкоджені елементи в топографічно правильному положенні;

— оцінити результати втручань.

Упровадження паракондилярних доступів дозволяє оцінити стан усіх відділів та елементів суглоба, відновити ушкоджені елементи в топографічно правильному положенні та інтраопераційно оцінити результати відновлення ушкоджених структур. Колінний суглоб відмивали від крові, вилучали нежиттєздатні фрагменти тканин. При пошкодженні менісків їх виділяли або рефіксували. Відновлення ушкоджених структур капсульно-зв’язкового апарату колінного суглоба починали з глибоких шарів задньомедіального та задньолатерального відділів суглоба в напрямку ззаду наперед, із глибини назовні.

Для зшивання хрестоподібних та колатеральних зв’язок використовували розроблений нами функціонально-стабілізуючий шов (рис. 2).

З метою усунення наведених недоліків відомих способів  для зшивання ушкоджених елементів використовували власний — функціонально-стабілізуючий шов зв’язок, техніка якого полягає в тому, що на відстані 8–10 мм від лінії розриву зв’язки її обидві кукси в поперечному напрямку прошиваються лавсановою ниткою. У місцях виходу ниток робиться петля-захлист. Натягуванням ниток відновлюють нормальну ширину зв’язки й адаптацію кукс. У вертикальному напрямку із захватом поперечних лігатур накладають 2–4 вузлові лавсанові шви. Заключний етап — зав’язування поперечно проведених ниток.

Шов забезпечує:

— понад 50 % міцності неушкодженої зв’язки;

— збереження анатомічних розмірів відновлених елементів;

— скорочення строків іммобілізації кінцівки та ранній початок відновлення функції суглоба.

При значному руйнуванні зв’язок із неможливістю їх відновлення власними тканинами у 3 пацієнтів здійснювалась пластика лавсановою стрічкою зав­ширшки 10–15 мм та фіксацією в кісткових каналах заздалегідь заготовленими ксеношифтами.

Строки іммобілізації кінцівки гіпсовою пов’язкою (2–4 тижні) залежали від віку пацієнтів, характеру і ступеня ушкоджень, особливостей хірургічного втручання. Відновлювальний період становив 4–6 тижнів. Реабілітаційні заходи включали: ЛФК, поступове розширення обсягу функціональних навантажень, масаж м’язів нижніх кінцівок, міостимуляцію м’язів стегна та гомілки, фізіотерапевтичні заходи, санаторно-курортне лікування.

Результати та обговорення

Усі пацієнти обстежені клінічно та рентгенологічно через рік після операції, 2 пацієнти скаржились на біль у колінному суглобі при значних фізичних навантаженнях, 2 відзначали обмеження  рухів у колінному суглобі.

При клінічному обстеженні в усіх пацієнтів відзначалося зменшення обсягу стегна до 1–2 см. У 2 пацієнтів визначалася передньомедіальна нестабільність I ступеня, однак скарг на нестабільність у хворих не було. Обмеження згинання в суглобі на 10–15° визначено у 2 пацієнтів, обмеження розгинання на 5–10° було у 3 пацієнтів.

На рентгенограмах колінного суглоба в 1 пацієнта спостерігали осифікат 1,2 ´ 0,5 см у місці прикріплення великогомілкової колатеральної зв’язки до стегнової кістки, скарг у хворих не було, функція та стабільність повні.

Висновки

1. Травматичні вивихи гомілки — складне й тяжке ушкодження, що призводить до тотальної нестабільності колінного суглоба.

2. Хірургічне лікування неускладнених вивихів гомілки в перші 2 тижні після травми з відновленням усіх ушкоджених структур дозволяє отримати добрі функціональні результати.