Журнал «Травма» Том 12, №1, 2011

Проблема безопасности и малотравматичности хирургических манипуляций имеет большое значение при выборе метода лечения для больных с травмами позвоночника. Такие качества имеют транспедикулярные конструкции, в основе которых лежит принцип введения стержней в тела позвонков через ножку дуги позвонка. Эффективность этих методов фиксации обеспечивается надежной стабилизацией поврежденного сегмента позвоночника и возможностью манипулировать поврежденным сегментом, не вовлекая смежные позвонки. Ориентирами для введения инструментов служат пальпируемые верхушки нижнего суставного отростка вышележащего позвонка. Для их обнажения необходимо отслоить мягкие ткани от задних элементов опорного комплекса позвонков, используя задний доступ [2]. В отделяемых мышцах «прячутся» сосуды, и для остановки кровотечения необходима тугая тампонада раны. По данным S.D. Hodges [5], за время установки транспедикулярной конструкции и заднего спондилодеза возможно в среднем до 700 мл кровопотери. Анализ отдаленных результатов показал связь интраоперационной кровопотери и послеоперационной анемии с восстановлением кости и формированием псевдоартрозов [4, 7].

В последние годы изменилась идеология выполнения остеосинтеза, он стал менее травматичным, на первом месте оказалось уменьшение размера хирургического доступа с сохранением васкуляризации окружающих тканей, а потом стабильная фиксация и анатомическая репозиция [1, 3] с обязательной минимизацией интраоперационной кровопотери [6]. Также общее старение населения, рост количества остео­поротичных переломов ставят перед вертебрологией задачу снижения травматичности вмешательств и поиска новых возможностей улучшения качества жизни людей с нарушенной опорностью поясничного отдела позвоночника.

Целью настоящей работы явилось топографо-анатомическое обоснование снижения травматичности транспедикулярной фиксации поясничного отдела позвоночника.

Материал и методы

Исследованы результаты магнитно-резонансной томографии поясничного отдела позвоночника у 10 пациентов, которые не имели повреждений и дисплазий поясничного отдела позвоночника. Исследование выполняли на магнитно-резонансном томографе Neusoft напряженностью магнитного поля 0,35 Тл в МРТ-центре г. Лисичанска. Определялось наличие и направление сосудов в мышцах-разгибателях спины, их взаимоотношение с анатомическими ориентирами для введения транспедикулярных винтов. Использованы рентгенологический, морфометрический  методы.

Результаты и обсуждение

Выявлено, что во всех случаях на границе остистых отростков с люмбодорсальной фасцией на уровне верхних поясничных позвонков в мышцах проходят сосуды диаметром до 2 мм. По основанию поперечных отростков проходят люмбальные артерии и вены. Возле суставных отростков проходят периартикулярные сосуды. При отделении тканей для установки транспедикулярной конструкции эти сосуды повреждаются. В мышцах-разгибателях над латеральными поверхностями верхушек суставных отростков (в плоскости введения транспедикулярных винтов) сосуды не определены. Поэтому для определения точки введения транспедикулярных винтов менее травматичным будет расслоение мышц-разгибателей спины — m.multifidius, m.longissimus в направлении верхушек суставных отростков. При этом рассечение люмбодорсальной фасции выполняют на 2–2,5 см латеральнее средней линии, что позволяет избежать пересечения сосудов на границе с суставными отростками. При выделении суставных отростков нужно помнить о периартикулярных артериях, огибающих суставные отростки, и люмбальных артериях и венах, проходящих у основания поперечных отростков, и коагулировать их. Также этот межмышечный доступ позволит выполнить задний спондилодез между суставными отростками, спондилопластику по Daniaux или транспедикулярный спондилодез.

Выводы

Таким образом, результаты магнитно-резонансного исследования поясничного отдела позвоночника позволили обосновать выполнение межмышечного доступа в направлении верхушек суставных отростков поясничных позвонков для установки транспедикулярных фиксаторов и достижения спондилодеза из зад­него доступа, что позволяет снизить травматичность операции. Доступ можно рекомендовать для выполнения различных манипуляций в поврежденном теле позвонка и на диске: его разрушение, аспирацию, введение лекарственных смесей; выполнять передний спондилодез измельченными и ригидными трансплантатами.