Журнал «Травма» Том 12, №1, 2011

Заседание Ассоциации ортопедов-травматологов Донецкой области (от 17 марта 2010 года)

Председатель — профессор В.А. Бабоша, секретарь — И.А. Шамардина

1. Рушай А.К., Бодаченко К.А., Чучварев Р.В., Колосова Т.А., Щадько А.А.

Особенности лечения травматического остеомиелита длинных костей  у больных после применения  различных видов остеосинтеза

Бурное развитие травматологии, широкое внедрение новых методик ведет к частому развитию гнойно-некротических осложнений. Определение тактики лечения в этих случаях является не однозначным и носит ярко выраженный индивидуальный характер в каждом конкретном клиническом случае. В докладе приведен алгоритм выбора оптимальной тактики лечения на основе систематизации особенностей развития гнойно-некротических осложнений при определенных видах остеосинтеза. Выявленный характер поражения у 187 больных, индивидуальные особенности пациентов являлись информационной базой, на основе анализа которой вырабатывалась и осуществлялась тактика лечения. Разработана и систематизирована хирургическая тактика лечения травматического остеомиелита в зависимости от степени выраженности репаративного процесса и поражения костной ткани. Основой комплексной консервативной терапии явилось понимание травматического остеомиелита как синдрома системного воспалительного процесса. Использование предложенных подходов позволило достичь положительных результатов у 157 (87,9 %) больных с травматическим остеомиелитом после различных видов остеосинтеза.

2. Щадько А.А.

Особенности диагностики гнойных артритов голеностопного сустава

В мире ежегодно 3 % населения обращается за медицинской помощью по поводу острых повреждений голеностопного сустава. При этом более чем в 40 % случаев есть большая вероятность перехода острых проблем в хронические, такие как деформирующие артрозы, гнойные артриты голеностопного сустава с более или менее значимым поражением образующих этот сустав костей. В работе обоснована необходимость в ранней диагностике артритов голеностопного сустава. Базируется она на особенностях анатомического строения, скорости развития воспалительного процесса в суставе. В диагностике артритов голеностопных суставов использовались физикальные исследования, рентгенография, спиральная томография, МРТ, УЗ-диагностика, артроскопия, исследования пунктата, рео­вазография, термография. Доказано, что тщательное всестороннее обследование больных с посттравматическими гнойными артритами голеностопного сустава не только способствует ранней диагностике этого тяжелого повреждения, но и определяет дальнейшее лечение таких больных: тактику и объем оперативного вмешательства, направление антибактериальной терапии, объем медикаментозного лечения, физиотерапии, мероприятия по реабилитации.

3. Бублик Л.А., Боряк А.Л., Лихолетов А.Н.

Эпидемиология, оценка тяжести  травматических повреждений  позвоночника и хирургическая  тактика лечения

Эпидемиологическое исследование позволило установить, что у взрослого населения Донецка повреждения позвоночника наблюдаются с частотой 0,041 ‰.

Для оценки тяжести травмы использовалась шкала, разработанная на кафедре военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии г. Санкт-Петербурга, основанная на двух параметрах: оценке тяжести повреждений (шкала ВПХ-П) — производилась путем сопоставления диагнозов повреждения каждой области с перечнем повреждений шкалы (74 наименования) — и оценке тяжести состояния (шкала ВПХ-СГ) — производилась путем суммирования количественных значений 16 симптомов шкалы. Ранняя инструментальная стабилизация позволяет существенно уменьшить сроки лечения больного в стационаре и способствует значительному ускорению восстановления его трудоспособности.

4. Черевко М.В.

Оперативное лечение при патологии хряща коленного сустава с использованием артроскопической техники

Патология хряща коленного сустава является субстратом ряда заболеваний. К нозологическим формам этой проблемы можно отнести следующие заболевания: 1) остеоартроз; 2) рассекающий остеохондрит; 3) хондромаляция надколенника; 4) аваскулярный некроз; 5) хондральные повреждения. Классическая форма болезни Konig возникает чаще всего в коленном суставе, наблюдается у молодых мужчин, в раннем детстве и в юношеском возрасте (обычно в возрасте 18 лет) — разброс от 6 до 53 лет. Надколенно-бедренный остеоартроз — наиболее распространенный из всех остеоартрозов. Дегенеративный процесс в хряще надколенника может начаться во второй декаде жизни, а к возрасту тридцати лет хондромаляция встречается уже очень часто, хотя протекает она с симптомами только у небольшого числа людей, главным образом у женщин. Остеонекроз коленного сустава или аваскулярный некроз чаще наблюдается у женщин старше 60 лет. Данная патология может возникать в связи с травмой и без нее. Оперативные мероприятия, которые выполняются при проведении артроскопической операции на коленном суставе: 1. Дебридмент: 1) удаление свободных фрагментов хрящевой ткани, потенциально имеющих возможность вызывать псевдоблокады коленного сустава и раздражать синовиальную оболочку, вызывая синовит; 2) сглаживание суставных поверхностей, имеющих неровности и дефекты хряща; 3) стимуляция регенерации суставного хряща способами микрофрактурирования, абразии или туннелизации (все это является целями артроскопии при гонартрозе). 2. Лаваж сустава через артроскоп большим количеством солевого раствора приносит значительную пользу, так как удаляет маленькие частицы хряща, сгустки фибрина и вещества, которые индуцируют воспаление и боль. При болезни Konig у взрослых пациентов с завершенным ростом костей наиболее распространенными методами лечения дефектов хряща коленного сустава оставались лаваж сустава, дебридмент, абразивная хондропластика, мозаичная хондропластика, микрофрактурирование, свободная трансплантация хондроцитов, введение факторов роста. Приблизительно у 2/3 больных после таких процедур наблюдалось улучшение состояния на протяжении 3 лет. У этих пациентов в 52 % случаев наблюдалось улучшение состояния, однако спустя 3 года эта цифра снизилась до 44 %. При остеоартрозе в случаях дегенерации суставного хряща до III–IV степени артроскопический  лаваж и дебридмент оказались неэффективными. Остео­хондральные повреждения занимают небольшую часть среди повреждений коленного сустава. Чаще всего это хондральные переломы части суставной поверхности надколенника, меньшую часть занимают хондральные переломы суставной поверхности мыщелков бедренной кости. В диагностике этой группы повреждений ведущую роль отводят клиническому осмотру и МРТ. Лечение этих повреждений заключается в фиксации поврежденных остеохондральных участков, однако чаще оперативное лечение ограничивается удалением свободных костно-хрящевых фрагментов. Оперативное лечение при хондромаляции надколенника заключается в проведении артроскопической операции, включающей лаваж сустава, дебридмент хрящевой поверхности, удаление хондроматозных тел, микрофрактурирование участков дефекта хряща, устранение причин, вызывающих дисбаланс и нарушение скольжения надколенника.

5. Голубева Т.Н.

Преимущества СКТ-диагностики асептических некрозов различной  локализации

Компьютерная томография позволяет качественно оценить взаимоотношения костей, образующих сустав, плотность костной ткани, топику и размеры кистозных полостей, участков склероза. Особенно важно делать СКТ-исследования в тех случаях, когда отсутствуют изменения на обычных рентгенограммах.

Заседание Ассоциации ортопедов-травматологов Донецкой области (от 14 апреля 2010 года)

Председатель — профессор В.А. Бабоша, секретарь — И.А. Шамардина

1. Климовицкий В.Г., Черныш В.Ю.,  Антонов А.А.

Остеосинтез: состояние, проблемы, перспективы

В обзорном плане рассмотрены исторические аспекты развития остеосинтеза в целом и каждого из основных его видов, дано современное понятие стабильно-функционального и малоинвазивного остеосинтеза, основные современные тенденции развития остеосинтеза. В частности, обращено внимание на наблюдающуюся в мировой травматологии тенденцию к выработке дифференцированного подхода к выбору методики остеосинтеза с учетом особенностей клинического случая, стремление к разработке научно обоснованных стандартизованных протоколов оказания помощи пострадавшим травматологического профиля. Показаны современные возможности медикаментозного лечения в обеспечении оптимальных условий проведения остеосинтеза и профилактики послеоперационных осложнений. Дана информация и продемонстрированы клинические наблюдения. Подчеркнута целесообразность разумного сочетания мирового опыта развития остеосинтеза с достижениями отечественной ортопедо-травматологической школы.

2. Черныш В.Ю., Лобко А.Я., Приколота В.Д., Чернецкий В.Ю., Шпаченко Н.Н.

Проблема выбора способа лечения  свежих повреждений ключично- акромиального сочленения (биомеханическое исследование стабильности фиксации)

Проблема выбора способа лечения рассмотрена с точки зрения обеспечения максимальной стабильности фиксации ключицы и лопатки в положении устраненного вывиха акромиального конца ключицы. Приведены результаты стендовых испытаний механической прочности 4 вариантов фиксации: лавсановой лентой, серкляжным проволочным швом, накостной пластиной и разработанным стержневым аппаратом внешней фиксации. Показано, что наибольшей прочностью обладают накостный остеосинтез и аппарат внешней фиксации. Однако накостная пластина, в силу конструктивных особенностей, способна оказывать на сочленяющуюся с ключицей поверхность акромиона давление, превышающее предел прочности костной ткани, что создает угрозу нарушения целости последней. Аппарат внешней фиксации, при сопоставимых прочностных характеристиках, не приводит к разрушению фиксируемых отделов костей.

3. Чирах Е.С., Худобин В.Ю., Ютовец Ю.Г.,  Власенко М.А.

Индивидуальное эндопротезирование при субтотальном удалении злокачественных опухолей бедренной кости

Бедренная кость — наиболее частая (47,1 %) локализация злокачественных и доброкачественных опухолей длинных костей. Опухоли чаще встречаются в дистальном отделе, далее — в проксимальном отделе и затем — в диафизе. Сохранение конечности и ее функции при злокачественных опухолях кости остается проблемой. С 1999 по 2010 годы 44 пациентам выполнено лечение с замещением 1/2—1/3 бедренной кости. У 29 больных использован модифицированный вариант методики Воронцова, у 12 пациентов — система ZMR, у 3 — система «Омега». Характер вмешательства зависел от нозологической формы опухоли, обширности поражения кости и окружающих тканей, общего состояния больного. У 7 пациентов в связи с ошибкой гистологического ответа выполнена внутриполостная резекция. Нозологическое распределение составило: остеосаркома — 3, хондросаркома — 10, рецидив остеокластомы — 6, метастазы в кости — 27, злокачественная фиброгистиоцитома — 3, синовиальная саркома — 1, миелома — 1. Из 3 пациентов с остеосаркомой трехлетняя выживаемость достигнута у 1 пациента, из 10 случаев хондросаркомы более 3 лет живут 5 пациентов, из 3 пациентов с фиброгистиоцитомой — 2 пациента. Из 27 пациентов с метастазами у 12 достигнут 3-летний срок выживаемости. Применение современных оперативных технологий и методов консервативного лечения позволило достигнуть обнадеживающих результатов лечения, а также улучшить качество жизни пациентов.

4. Гребенюк Ю.А., Саглай И.И., Солоницын Е.А.

Особенности рентгенологической  картины опухолей костей

Конечная цель рентгенологического исследования в каждом отдельном случае опухоли кости — это определить нозологическую форму опухоли, так как каждая нозологическая форма костной опухоли имеет свои характерные особенности на рентгеновском снимке. Рентгенологическая картина большинства новообразований костей показывает наличие очага деструкции с характерным лизисом кости или патологическим костеобразованием, различные виды периостальной реакции. Рентгенологическая картина может быть менее четко выраженной и не столь специфичной, о чем свидетельствуют представленные рентгенограммы. Ответственность рентгенолога и травматолога-ортопеда, оценивающих рентгеновские снимки, особенно велика. Именно от них зависит ранняя диагностика и радикальность лечебных мероприятий.

Заседание Ассоциации ортопедов-травматологов Донецкой области (от 19 мая 2010 года)

Председатель — профессор В.А. Бабоша, секретарь — И.А. Шамардина

1. Верещагин С.И.

Лечение детей с врожденной эквиноварусной косолапостью по методу Понсети

По результатам многочисленных исследований, проведенных в различных странах мира, метод Понсети характеризуется высоким уровнем удовлетворительных результатов (90–95 % случаев врожденной косолапости (ВК) любой степени тяжести при условии раннего начала лечения), относительной простотой в применении и низкой частотой рецидивов. В Украине данный метод лечения пока находится в состоянии апробации. В докладе представлен имеющийся опыт использования метода Понсети при лечении детей с врожденной эквиноварусной косолапостью тяжелой степени в возрасте от 7 дней до 2 лет на протяжении последних 22 месяцев. На клинических примерах показаны особенности приемов мануальной коррекции деформации стопы и этапного гипсования, обоснование необходимости выполнения ахиллотомии, методика противорецидивного лечения с применением абдукционных брейсов. Приведены наиболее типичные ошибки в использовании метода Понсети. Сделан вывод о возможности и необходимости широкого применения данного метода для лечения детей с врожденной косолапостью в ортопедических клиниках Украины.

2. Климовицкий В.Г., Усикова Т.Я.,  Кравченко А.И.

Диспластическая нестабильность  шейного отдела позвоночника  у подростков

Диспластическая нестабильность шейного отдела позвоночника является актуальной междисциплинарной проблемой, зачастую диагностируется поздно при наличии выраженных дистрофических изменений. Представлены результаты наблюдений за 133 подростками с диспластическим синдромом нестабильности цервикального отдела позвоночника, находившимися на лечении в клинике ортопедии и травматологии для детей Донецкого НИИТО. Диспластическая нестабильность шейного отдела позвоночника широко распространена среди подростков, ведущими ее симптомами являются цереброваскулярные проявления с явлениями вегетативной дисфункции. Подросткам с диспластической нестабильностью шейного отдела позвоночника присущ определенный фенотип, который может использоваться как ранний и легко доступный в практическом применении диагностический признак данной патологии.

3. Климовицкий В.Г., Киреев А.В.,  Довбня Д.А., Агарков А.В.

Реабилитация детей со сколиотической  болезнью в условиях специализированных школ-интернатов и санаториев  ортопедического профиля  в Донецкой области

Комплекс реабилитационных мер, проводимых в данных специализированных учреждениях, позволяет не только произвести коррекцию осанки, но и снизить риск развития неврологической симптоматики, нарушений функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем и, таким образом, предупредить раннюю инвалидизацию больных. Под нашим наблюдением находилось 200 детей, из них с I ст. — 168 пациентов, II ст. — 23, III ст. — 5, IV ст. — 4 ребенка. Дети обследовались клинически, лабораторно, рентгенологически и инструментально на всех этапах лечения. Всем детям проводили спирографию, ЭКГ, рентгенологическое и рентгенофункциональное исследование позвоночника, изучали биоэлектрическую активность мышц туловища, живота. Комплексное санаторно-курортное лечение оказало положительное влияние на общее состояние всех больных независимо от типа и степени сколиоза. При II–III степени было целесообразно применение ортопедического корсета, особенно при выраженной мобильности позвоночника, что позволяло остановить прогрессирование процесса. Больных с IV степенью сколиотической болезни направляли на хирургическое лечение.

4. Климовицкий В.Г., Владзимирский А.В., Попова Т.В.

Распространенность нарушений  осанки среди детского населения  районов Донецкой области и новый метод проведения специальных  медицинских осмотров

Проведены массовые медосмотры для выявления уровня заболеваемости нарушениями осанки у детей и подростков Донецкой области. Уровень заболеваемости нарушениями осанки, по данным медосмотра, среди детей, которые нуждаются в немедленном стационарном лечении (наивысший в Марьинском районе), составляет 12,6 ребенка на 1000 населения (мальчики — 9,16, девочки — 3,44 на 1000 населения). Уровень заболеваемости среди детей, которые нуждаются в постоянном дальнейшем наблюдении и превентивных мероприятиях (наивысший в Володарском районе), составляет 622,64 ребенка на 1000 детского населения. Уровень заболеваемости среди детей, которые нуждаются в амбулаторном лечении (наивысший в Володарском районе), составляет 260,61 ребенка на 1000 населения (мальчики — 152,12, девочки — 108,49 на 1000 детского населения). Уровень заболеваемости среди детей, которые нуждаются в постоянном мониторинге (наивысший в Марьинском районе), составляет 428,4 ребенка на 1000 населения (мальчики — 208,47, девочки — 219,93 на 1000 детского населения). Разработан метод для телемедицинского скринингового обследования детей и подростков с целью выявления нарушений осанки. Данный метод позволяет проводить обследования больших контингентов детей и подростков с автоматизированным объективным выявлением изменений в анатомических структурах. Метод позволяет решить ряд проблемных вопросов (организационных, экономических, кадровых и т.п.), значительно улучшить первичное выявление патологических изменений ОРС, повысить уровень и своевременно предоставлять ортопедо-травматологическую помощь детским контингентам. В результате изучения диагностической ценности метода телемедицинского скрининга нарушений осанки у детей и подростков установлены следующие значения показателей: чувствительность — 65,8 %, специфичность — 87,5 %, площадь под кривой — 0,83, диагностическая точность — 71,0 %, отношение правдоподобия для положительного результата — 5,26, отношение правдоподобия для отрицательного результата — 0,39, прогностическая ценность положительного результата — 96,15 %, прогностическая ценность отрицательного результата — 35,0 % (все приведенные данные достоверны).

5. Чугуй Е.В., Воропаев В.Н.

Клинико-рентгенологические  и гистологические аспекты выбора  тактики лечения врожденной  косолапости у детей первого года жизни

Стремление к максимальному использованию всех видов консервативной коррекции врожденной косолапости должно доминировать при оказании ортопедической помощи. Она заключается в длительном комплексном восстановительном лечении, которое должно начинаться с первых дней жизни: редрессация и фиксация мягкотканными повязками. Правильная клинико-рентгенологическая оценка состояния костно-мышечного аппарата стопы и голеностопного сустава, рентгенологическое определение большеберцово-пяточного, большеберцово-таранного, таранно-первоплюсневого углов при лечении ВК являются предпосылкой эффективной коррекции заболевания. Наиболее достоверным и единственно устойчивым рентгенологическим признаком эффективной коррекции ВК является таранно-пяточный угол в боковой проекции. Профилактика рецидивов ВК (до появления рентгенологических признаков созревания ладьевидной кости в 2–3 года) должна заключаться в непрерывном применении эластоступов, туторов, брейсов, ортезов, антиварусной обуви, физиофункциональных методов лечения, регенеративной криотерапии. Длительное комплексное восстановительное лечение обязательно должно быть направлено на восстановление не только анатомии, но и функции конечности, что является залогом хороших результатов.

6. Садовник А.Б., Чугуй Е.В.

Возможности корсетотерапии  сколиотической болезни у детей

Ортезирование проведено 360 пациентам в возрасте от 4 до 20 лет с деформацией грудного и грудопоясничного отделов позвоночника: 1-й степени — 83, 2-й степени — 126, 3-й степени — 118 и 4-й степени — 33. Все дети в период проведения корсетотерапии получали комплексное лечение, включающее ЛФК, массаж, физиолечение, диетическое питание и психолого-терапевтическую реабилитацию. В процессе лечения необходимость замены ортеза потребовалась в 123 случаях в связи с уменьшением степени деформации позвоночника. Продолжительность лечения была индивидуальной и зависела от вида и степени тяжести заболевания. Усредненный период корсетотерапии составил от 1 до 2 лет. Оценка результатов корсетолечения основывалась на визуально определяющемся улучшении осанки, подтвержденным рентгенологическим исследованием. Все пациенты отмечали исчезновение дискомфорта, уменьшение утомляемости, улучшение функции дыхания, а также улучшение их внешнего вида, увеличение роста и подвижности позвоночника. Для определения степени эффективности лечения использовали балльную оценку, основным критерием которой являлась угловая величина деформации позвоночника. В 84 % наблюдений достигнут отличный и хороший результат, что свидетельствует о высокой эффективности корсетотерапевтического воздействия ортезов КР4-29 в комплексном лечении сколиотической болезни.