Журнал «Медицина неотложных состояний» 5(12) 2007

Актуальність

Множинні переломи довгих кісток кінцівок є однією з найбільш важких проблем у травматології. В останні десятиліття багатьма дослідниками відзначається збільшення тяжкості цього виду травм у зв’язку із зростанням кількості високоенергетичних ушкоджень у результаті дорожньо-транспортних пригод, недостатнім рівнем техніки безпеки на виробництві, зниженням життєвого рівня населення [1, 2, 8, 9].

М.І. Пирогов (1852), характеризуючи травму, писав: «Травма вообще поражает целый организм намного глубже, чем мы себе представляем. И тело, и дух раненого делаются более восприимчивы к страданиям различного рода. Эта восприимчивость усиливается еще больше с ослаблением раненого».

Частота множинних переломів довгих кісток кінцівок складає від 1,4 до 15,3 % усіх травм [3–5].

Множинні переломи довгих кісток кінцівок належать до важкого виду травм, що ускладнюються травматичним шоком у 8,5–57,6 % випадків [6, 7]. Летальність від цього виду травм опорно-рухового апарату так само досить значна і складає від 5,4 до 49,6 % [10].

Починаючи з 50-х років ХХ століття з’явилося багато робіт, що відображають одну сторону цієї проблеми — розробку методів знеболювання й реанімації постраждалих із множинними травмами скелета. Впрова-дження внутрішньоартеріального переливання крові в комплекс реанімаційних заходів при травмах сприяло прогресу в лікуванні тяжких множинних переломів довгих кісток кінцівок і значному зниженню смертності.

Множинні переломи довгих кісток кінцівок характеризуються частим ускладненням шоком, високою зовнішньою і внутрішньою крововтратою, жировою емболією. Організація першої допомоги на догоспітальному етапі є вирішальним фактором у боротьбі за життя постраждалого.

Матеріали та методи

Множинні діафізарні переломи довгих кісток кінцівок вивчені у 255 хворих, які знаходилися на лікуванні в клініках Науково-дослідного інституту травматології та ортопедії Донецького національного медичного університету ім. М. Горького за період з 1995 по 2006 р. Серед постраждалих чоловіків було в 4,4 раза більше (208, або 81,6 %), ніж жінок (47, або 18,4 %). 180 (70,6 %) постраждалих були представниками групи найбільш працездатного віку. Найчастіше в постраждалих були травми, пов’язані з дорожньо-транспортними пригодами — 89 (34,9 %), і виробничі травми — 70 (27,5 %). Побутові травми і кататравми зустрічалися відповідно в 45 (17,6 %) і 51 (20 %) постраждалого.

Групу пацієнтів із найтяжчими травмами склали ті, у кого діагностовано переломи трьох і більше сегментів довгих кісток кінцівок, — 72, або 12 %. Ці ушкодження відзначаються особливою тяжкістю клінічного стану. Хворі даної групи на тривалий проміжок часу прикуті до ліжка. Тяжкістю прямого механізму травми (66,3 %) було обумовлене виникнення 274 (45,7 %) відкритих переломів різних сегментів верхніх і нижніх кінцівок. Із них особливо тяжкими були рани на гомілці. Закриті переломи (325, або 54,3 %) так само супроводжувалися травмою м’яких тканин. Поєднання відкритого перелому одного з сегментів із закритим переломом іншого відзначено в 98 (16,4 %) випадках.

196 (76,9 %) постраждалих доставлені в інститут у шоковому стані. Більшість із них (147, або 75,0 %) — у стані травматичного шоку II–III ступеня тяжкості. Ступінь тяжкості травматичного шоку залежав від масивності самої травми, її механізму, віку постраждалих, часу та якості надання першої медичної допомоги, а також термінів госпіталізації в спеціалізовану лікувальну установу. Серед причин тяжкості стану постраждалих із множинними травмами опорно-рухового апарату були: крововтрата (62,1 %), порушення зовнішнього дихання (35,1 %), травматичний токсикоз (32 %).

Долікарська й перша лікарська допомога постраждалим із множинними переломами довгих кісток кінцівок складається з таких основних заходів: прибуття бригади швидкої допомоги до місця події й оцінка тяжкості

ушкоджень у постраждалих, встановлення первинного діагнозу й виявлення домінуючих ушкоджень, усунення небезпечних для життя розладів, зупинка зовнішньої кровотечі, застосування штучного дихання й закритого масажу серця, переривання потоку больових імпульсів із місця переломів і ушкоджень шляхом виконання новокаїнових блокад, іммобілізації ушкоджених сегментів за допомогою шин, визначення можливості транспортування і своєчасної доставки постраждалих у спеціалізовані травматологічні стаціонари, що мають засоби та підготовлені кадри для лікування цього контингенту постраждалих.

Лікування хворих із множинними переломами можна умовно поділити на чотири етапи: догоспітальний, реанімаційний, безпосереднє лікування травм опорно-рухового апарату й реабілітаційний. Протишокова терапія спрямована в першу чергу на поліпшення вентиляції легень й усунення гемодинамічних розладів. У зв’язку з цим першочергове значення надається інфузійно-трансфузійній терапії. Термінальні стани навіть після вдалої реанімації організму часто дають початок новим патологічним процесам постреанімаційної хвороби. Очевидно, що для компенсації порушених функцій і їхнього повного відновлення організму потрібна максимальна мобілізація всіх захисних сил та адаптація до нових умов. Інтенсивними лікувальними заходами, що включають інфузії 400 мл реополіглюкіну, 200 мл реоглюману, 1000 мл одногрупної свіжоцитратної крові, 500 мл рефортану, білкових препаратів крові, 200 мл неогемодезу, глюкозо-новокаїнової суміші, 500 мл розчину глюкози з вітамінами й інсуліном, 200 мл плазми, 100 мл альбуміну, гідрокортизону, фібриногену, а також екстреними оперативними втручаннями (77 %) вдається вивести з тяжкого стану більшість постраждалих (90,1 %). Небезпека для життя постраждалих є не тільки в гострий період травми з його нестійкою гемодинамікою, гіпоксією, гіпер-ацидозом та іншими розладами гомеостазу, але і в наступний — період ранніх проявів, що триває до двох тижнів, коли нормалізуються патологічні зрушення гемодинаміки, газообміну, показники морфологічного і біохімічного складу крові.

Факторами, що призводять до ускладнень, безумовно, є вогнища первинного травматичного токсикозу. Незважаючи на своєчасні екстрені оперативні втручання, спрямовані на усунення джерел інтоксикації, проведення інтенсивної дезінтоксикаційної терапії на фоні антибактеріального захисту, уникнути ускладнень вдається далеко не завжди. У постраждалих із відкритими переломами кісток кінцівок, що супроводжуються масивним відшаруванням м’яких тканин, їхнім руйнуванням, до того ж забрудненими землею, мазутом, із залишками одягу, післяопераційний період при ушкодженнях нижніх кінцівок був ускладнений у 66,7 % випадків, а при переломах верхніх кінцівок — у 44 % випадків.

Не останню роль відіграють терміни надання медичної допомоги, адекватність, повнота лікувальних заходів. Патогенетично обгрунтоване лікування в повній відпо-відності зі змінами в організмі в різні періоди травматичної хвороби значно знижує високий відсоток ускладнень.

Із моменту механічного впливу на тканини і системи організму виникає травматична хвороба, що визначена С.А. Селезньовим, Г.С. Худайбереновим (1984) як «жизнь поврежденного организма от момента травмы до выздоровления или смерти».

Результати та обговорення

У відповідь на травму в організмі в посттравматичному періоді формується складний комплекс пристосувальних процесів. Особливості травматичної хвороби при множинних переломах довгих кісток кінцівок багато в чому залежать від тяжкості й характеру цих ушко-джень. Множинність травми додає клінічній картині гострого періоду специфічних симптомів. Найбільш небезпечний і тяжкий для постраждалих період після трав-     ми — це 2-га—7-ма доба, він характеризується максимальною мобілізацією усіх компенсаторних механізмів, що забезпечують відновлення основних показників гомеостазу, порушених у гострому періоді. Виражене й тривале напруження всіх захисних сил організму послаблює його опірність. Тому невипадково саме цей період характеризується формуванням майже всіх посттравматичних ускладнень.

Вчасно і правильно проведене патогенетичне лікування постраждалих із множинними переломами довгих кісток кінцівок у гострому періоді травматичної хвороби дозволяє вивести постраждалих із загрозливих життю станів.

Вибір доцільного способу лікування множинних переломів довгих кісток кінцівок є складною проблемою. Ці труднощі обумовлені тяжкістю загального стану постраждалих, різноманітними поєднаннями переломів, необхідністю тривалого, багатоетапного лікування, складністю визначення найбільш прийнятної черговості проведення маніпуляцій із приводу окремих переломів.

Розширення показань до оперативного лікування множинних переломів довгих кісток кінцівок призводить до поліпшення наслідків і скорочення термінів їхнього лікування. Металоостеосинтез забезпечує хворим мобільність і більш раннє відновлювальне лікування. У зв’язку з цим одночасний остеосинтез двох і більш сегментів кінцівок має ряд переваг перед поетапними операціями в більш пізній термін після травми.

Найбільш раціональним терміном для проведення відстроченого остеосинтезу є 7–14-й день після травми. У перші дні після травми настає ішемія, яка потім, починаючи з 14-ї доби, змінюється гіперемією, що сприяє поліпшенню регенеративних процесів.

Активна хірургічна тактика щодо хворих із множинними переломами довгих кісток кінцівок заснована на прагненні до ранньої мобілізації постраждалого, профілактиці гіпостатичних ускладнень. Оперативне лікування значно полегшує догляд за хворими, забезпечує їх ранню мобільність. Розширенню показань до хірургічного лікування множинних переломів довгих кісток кінцівок сприяють сучасний розвиток анестезіології, антибактеріальної терапії, а також можливості стійкого остеосинтезу в даний час, незадоволеність консервативними методами лікування, результатом яких нерідко є інвалідність.

При пролонгуванні спостереження відзначалося збереження шокового стану, інтоксикації, аферентної бо-льової імпульсації, підвищення небезпеки жирової емболії, погіршення загального стану постраждалих у зв’язку з обмеженням їхньої рухливості через нестабільність кісткових фрагментів. Екстрені операції на кінцівках, спрямовані на стабілізацію відламків і відновлення регіонарного кровообігу, є активним елементом протишокового лікування, дозволяють знизити обсяг інфузійно-трансфузійної терапії, усувають вогнища крововтрати, болю, автоінтоксикації, що врешті-решт призводить до зниження летальності в гострому періоді травми. Операції необхідно виконувати до розвитку поліорганної недостатності. Виконання операцій на кінцівках можливе при помірній і глибокій комі і є неприпустимим на фоні позамежної коми.

Травматологічні операції в гострому періоді травматичної хвороби повинні бути максимально атравматичними і, по можливості, одночасними. Основними критеріями остеосинтезу при множинній травмі є відновлення анатомічної вісі кінцівки і регіонарної перфузії тканин.

Висновки

Отже, множинні діафізарні переломи кісток кінцівок належать до категорії найтяжчих ушкоджень опорно-рухової системи і супроводжуються найтяжчими розладами гомеостазу. Генез травматичної хвороби при множинних ушкодженнях кісток кінцівок заснований на дискоординації систем макро- й мікроциркуляції з наступним зниженням тканинної перфузії, розвитком первинної і вторинної (токсичної) поліорганної недостатності, синдрому взаємного обтяження. Основними факторами, що визначають глибину гемодинамічних та обмінних порушень є ступінь і характер компенсації травматичного шоку. Тяжкість перебігу множинних ушкоджень і летальність від них можуть бути знижені шляхом правильно і вчасно наданої першої медичної допомоги, протишокової терапії, негайного транспортування постраждалих у спеціалізовану установу, де здійснюється ретельна оцінка загального стану постраждалих із виявленням усіх ушкоджень, надається кваліфікована медична допомога безпосередньо в лікуванні травм опорно-рухового апарату.