Журнал «Медицина неотложных состояний» 5(12) 2007

Сочетанный травматизм как медико-социальная проблема до недавнего времени всесторонне изучался лишь под углом зрения изолированных травм. В последние десятилетия в результате развития промышленности, высотного строительства и автомобилизма, а также в связи с возникновением локальных военных конфликтов во всем мире качественно изменилась структура травм, которые приобрели характер множественных и сочетанных, что существенно утяжеляет состояние пострадавших, нередко создавая угрозу их жизни [1, 9–12].

Научный интерес к проблеме политравмы возник в последние 20–30 лет в связи со значительным ростом инвалидизации [2, 3] и летальности [4–6]. По данным ВОЗ, в год от политравмы погибает более 2 миллионов человек [7, 8]. Среди лиц молодого возраста смертность от нее превышает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в 10, а от онкологических — в 20 раз [13, 14].

Ввиду прогрессирующего увеличения частоты, тяжести политравмы и летальности от нее важной задачей практического здравоохранения является поиск новых методов диагностики и лечения сочетанных и комбинированных повреждений.

Первым этапом решения этой проблемы в Харьковском регионе стало создание в 1992 году специализированного отделения политравмы на 55 коек, из них 15 — интенсивной терапии. В 1998 г. в структуре отделения политравмы была выделена служба анестезиологии с койками реанимационного профиля, которая с 2005 года была преобразована в анестезиологическое отделение на 12 коек интенсивной терапии для больных с сочетанной травмой.

Основными задачами отделения являются:

1. Оказание круглосуточной специализированной помощи пострадавшим с множественными и сочетанными повреждениями, которые требуют оперативного лечения, интенсивной терапии и интенсивного наблюдения.

2. Проведение диагностическо-сортировочной работы с передачей пострадавших, при отсутствии показаний для госпитализации их в анестезиологическое отделение, в отделение политравмы и профильные отделения больницы.

3. Оказание квалифицированной консультативной помощи в отделении политравмы ХГКБСНМП, лечебно-профилактических учреждениях города, а также по линии санавиации.

4. Участие в ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций.

5. Участие в научно-образовательном процессе по повышению квалификации сотрудников отделения, проведение научных исследований, апробаций и внедрение новых методов диагностики и лечения.

Отделение анестезиологии и интенсивной терапии находится в неразрывной функциональной связи с отделением политравмы. Сотрудники отделения входят в состав бригады отделения политравмы, что способствует преемственности в работе этих подразделений и обеспечивает качественность оказываемой помощи.

Одним из основных показателей работы отделения по анестезиологическому обеспечению в операционной является общее количество анестезиологических пособий. Особенностью в данном случае является тот факт, что лечебно-диагностический процесс у пострадавших с множественной и сочетанной травмой идет параллельно с оказанием реанимационно-анестезиологической помощи. При этом опыт врача, умение за считаные секунды сориентироваться в сложной клинической ситуации и найти правильный тактический подход имеют существенное значение. На рис. 1 представлена динамика количества ургентных и плановых анестезий, проведенных за период с 2004 по 2006 г.

Исходя из приведенных данных, отмечается умеренное увеличение общего количества анестезий. Сохраняется тенденция к преобладанию ургентных анестезиологических пособий (75,8–78,6 %) над плановыми (21,5–24,2 %), при этом в 50 % случаев это анестезии с высокой степенью риска (III–IV ст. по Гологорскому). В структуре ургентных и плановых анестезиологических пособий отмечается тенденция к возрастанию удельного веса региональных методов обезболивания (особенно спинальной анестезии), используемых в ургентных ситуациях, что, с одной стороны, обусловлено поступлением большого количества пострадавших с множественной и сочетанной скелетной травмой, а также накоплением достаточного опыта применения данных методик. С другой стороны, научно обоснованным является дифференцированный подход к выбору метода анестезии в зависимости от области повреждения различных анатомо-функциональных образований, степени компенсации жизнеобеспечивающих систем организма, а также периода травматической болезни.

Отделение анестезиологии и интенсивной терапии оказывает анестезиологическое обеспечение пострадавшим с политравмой вне зависимости от их возраста. В последнее время значительно увеличилось количество пациентов детского возраста (до 14 лет). Социальное и медицинское значение проблемы детского травматизма очень велико. В литературе даже появился термин «детская политравма», что обусловлено особенностями характера повреждений и течения травматической болезни у этого контингента пострадавших.

Количество анестезий, проведенных у взрослых и детей, представлено в табл. 1.

В период с 2004 по 2005 гг. отмечается снижение летальности в операционной более чем в 1,8 раза. В 2006 г. данный показатель практически не изменился, несмотря на возросший поток больных, требующих хирургической коррекции повреждений и анестезиологического обеспечения. Данный факт в первую очередь обусловлен согласованностью и преемственностью в работе отделения анестезиологии и отделения политравмы. С другой стороны, важную роль в данном случае играет многолетний опыт и эффективность наработанных схем оказания анестезиологиче-ской помощи пациентам с сочетанной травмой.

В табл. 2 дана структура летальности за отчетный период в зависимости от количества и сочетания повреждений различных анатомо-функциональных областей (АФО).

Данные литературы, а также наш собственный клинический опыт свидетельствуют, что тяжесть и прогноз при политравме в первую очередь зависят от количества и характера повреждений. Исходя из данных табл. 2, наибольшая смертность наблюдается у пострадавших, которые имели поражение трех и более анатомо-функциональных областей. Как правило, эти пациенты доставлялись в операционную в крайне тяжелом, а иногда в терминальном состоянии, обусловленном травматическим шоком в стадии декомпенсации. У всех умерших тяжесть сочетанных повреждений по шкале ISS составляла ≥ 75 баллов. Средний возраст этих пациентов был 52,8 ± 9,7 года. Основными причинами смерти у всех пострадавших явились необратимый травматический шок, острая кардиореспираторная недостаточность на фоне ушиба легких и сердца, тяжелая ЧМТ.

Особенностью работы отделения является непрерывность лечебного процесса, когда врач-анестезиолог обеспечивает не только операционный этап, но и продолжает оказание помощи в палатах интенсивной терапии (ПИТ), где производится коррекция систем жизнеобеспечения под постоянным лабораторно-инструментальным наблюдением и с привлечением в качестве консультантов смежных специалистов.

В табл. 3 представлены показатели деятельности анестезиологического отделения по оказанию специализированной медицинской помощи пострадавшим с политравмой в ПИТ.

Таким образом, несмотря на повышение числа пострадавших, госпитализируемых в отделение, отмечается тенденция к снижению процента умерших, что может свидетельствовать о налаженной организации лечебного процесса в цепочке: приемное отделение — операционная политравмы — палата интенсивной терапии. Основными причинами смерти в ПИТ остаются полиорганная недостаточность и гнойно-септические осложнения, обусловленные тяжелым течением травматической болезни.

За последние три года сотрудниками отделения анестезиологии и интенсивной терапии совместно с сотрудниками кафедр разработаны и внедрены в практику следующие нововведения:

— метод двойного вегетоганглионарного блока у пострадавших с травматическим повреждением поджелудочной железы;

— тактические подходы и схемы лечения контузионного поражения головного мозга в остром периоде ЧМТ;

— способ пролонгированной потенцированной ретроплевральной блокады при закрытой торакальной травме, осложненной ушибом легких;

— способы коррекции вегетативной дисфункции и болевого синдрома у пострадавших с сочетанной абдоминальной и скелетной травмой.

С целью улучшения качества оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой нами предлагается:

— создание выездной бригады политравмы в составе хирурга и анестезиолога с целью приближения специализированной помощи к моменту травмы;

— изучение и практическое внедрение мониторинга внутричерепного давления у пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой;

— изучение влияния различных методов респираторной терапии на газообменную функцию легких у пострадавших с сочетанной черепно-мозговой и торакальной травмой;

— разработка схем инфузионно-трансфузионной терапии больных с политравмой, в том числе с травматическим шоком, в соответствии с внедрением новых фармакологических препаратов;

— издание методических рекомендаций в схемах интенсивной терапии у пострадавших с различными вариантами политравмы.