Журнал «Медицина неотложных состояний» 5(12) 2007

Целью данного исследования было проведение мониторинга осложнений седации/анальгезии на догоспитальном этапе. Врачи скорой помощи заполняли форму при проведении процедур. Всего было проведено 3605 процедур за 12-месячный период, из них было 604 седации/анальгезии: первая группа (n = 289) — спонтанно дышащие больные, вторая группа (n = 315) — интубированные/вентилируемые пациенты. В первой группе 64 % больных были введены опиоиды внутривенно. 70 % больных были интубированы с применением быстрой последовательной интубации. Осложнения наблюдались у 5,5 % больных в первой (тошнота — 2 %, гипотензия — 1 %, гипотермия — 1 %) и у 22 % больных во второй группе (гипотензия или аритмия — 12 %, остановка сердца — 2 %, трудная интубация — 5 %, гипоксемия — 1 %, аспирация — 1 %, ларингоспазм/бронхоспазм — 2 %). Смертей, связанных с введением препаратов, не было. В программу контроля качества для улучшения безопасности лечения на догоспитальном этапе должен быть включен мониторинг осложнений седации/анальгезии.

Лечение тяжелобольных часто требует введения сильных анальгетиков и анестетиков во внебольничных условиях [1]. В некоторых исследованиях были показаны преимущества использования анальгетиков и анестетиков на догоспитальном этапе, что привело к более частому выполнению анестезиологических процедур вне больничных стен [2–9]. Осложнения от применения опиодных анальгетиков, особенно у тяжелых больных, встречаются не так уж редко, поэтому их более широкое применение должно сопровождаться усилением контроля над сопутствующими рисками, чтобы улучшить безопасность их применения для больных. Смертность и заболеваемость, вызванные анестезией и анальгезией в до- и послеоперационный период и в приемном отделении, были подробно изучены в нескольких исследованиях [10–16]. На догоспитальном этапе эпидемиология осложнений анальгетиков и анестетиков изучена недостаточно. В некоторых работах были описаны осложнения на догоспитальном этапе, но при этом не всегда соблюдались нормальные условия работы [2–7]. Для обеспечения безопасности больных во внебольничных условиях целесообразно ввести в практику мониторирование медицинских инцидентов, выявлять ошибки и проводить коррекцию. Цель данного исследования — введение в практику постоянного мониторирования осложнений анестезии и анальгезии (как первого этапа программы контроля качества) во внебольничных условиях и в будущем оценка частоты осложнений анестезии и анальгезии в нормальных рабочих условиях.

Методы

Исследование проводилось на базе службы французской скорой помощи в течение 12 месяцев в городе с населением 290 172 человека. Служба скорой помощи Франции использует два вида бригад: бригада парамедиков для оказания базовой неотложной помощи и врачебная бригада для оказания высококвалифицированной неотложной помощи [2, 3, 17, 18]. Номер телефона скорой помощи универсален для всей страны. Телефонные операторы принимают звонки круглосуточно и в случае возникновения ситуации, потенциально угрожающей жизни, переадресовывают их врачу-диспетчеру, который решает, послать на вызов парамедицинскую (принадлежащую к пожарно-спасательной службе) или врачебную бригаду — в зависимости от тяжести случая. Число парамедицинских бригад больше, поэтому они зачастую находятся ближе к пациенту и могут быстрее начать оказывать ему помощь в ожидании прибытия врачебной бригады. Врачебная бригада обеспечивает квалифицированную медицинскую помощь на месте происшествия и по дороге в больницу. Такая бригада состоит из врача, парамедика и помощника (им может быть ординатор, студент или сестра-анестезистка). Все врачи скорой помощи имеют статус старшего врача (специализация — анестезиология или неотложная помощь) с опытом работы более 2 лет во внебольничных условиях под наблюдением и руководством анестезиологов. На основе анкеты оценки осложнений, используемой в операционной, была разработана новая анкета, которую включили в документ для регистрации процедур, выполненных за смену. В нее вносились данные о побочных эффектах всех внебольничных процедур, включая перевозку пациента из больницы в больницу. Данные вводились следующие: демографические характеристики, предварительный диагноз, состав бригады (особенно наличие анестезиолога или анестезистки), характер вмешательства (на месте происшествия или во время перевозки), тяжесть состояния (ambulatory simplified acute physiological score — SAPS — упрощенный острый физиологический индекс), используемые виды мониторинга, введенные препараты, куда был направлен пациент после поступления (приемное отделение, отделение интенсивной терапии, операционная).

Осложнения, вызванные анальгезией и анестезией на догоспитальном этапе:

1. Сердечно-сосудистые:

— гипотензия;
— гипертензия;
— брадикардия;
— тахикардия;
— аритмия;
— потеря сознания;
— остановка сердца.

2. Дыхательные:

— депрессия дыхания;
— гипоксия;
— интубация пищевода;
— трудная интубация;
— интубация главного бронха;
— аспирация;
— ларингоспазм;
— бронхоспазм;
— отек легких;
— гиперкапния;
— пневмоторакс.

3. Разные:

— тошнота;
— рвота;
— сыпь;
— анафилактический шок;
— проблемы с оборудованием.

Документация заполнялась врачами скорой помощи и ежедневно проверялась. Любое событие, развивающееся после введения препарата для анальгезии/анестезии, рассматривалось как потенциальное осложнение, даже если характер патологии мог сам по себе вызвать данное событие. Например, снижение АД после введения наркоза для интубации у больного с предшествующей гипотензией или в шоке расценивалось как побочный эффект от анестезии, несмотря на то, что у таких больных снижение давления часто наблюдается после интубации. События, не связанные по времени с введением препаратов, не считались осложнениями (например, желудочковая тахикардия при инфаркте миокарда, начавшаяся не сразу после введения морфина). Врачи скорой помощи были ознакомлены с различными определениями понятия «побочный эффект». Гемодинамические осложнения отмечались в анкете, если требовалась нагрузка объемом или введение сердечно-сосудистых препаратов (брадикардия, тахикардия, гипотензия, гипертензия, дизритмия, коллапс, остановка сердца). Депрессия дыхания регистрировалась при снижении ЧДД ниже 12 в минуту у спонтанно дышащих больных, при развитии гипоксемии с сатурацией ниже 90 % или снижением таковой больше чем на 3 % от исходного уровня [1], или при развитии гиперкапнии — концентрация CO₂ больше 45 мм рт.ст. после стабилизации вентиляции. Аспирация определялась при визуализации желудочного содержимого во время интубации. Трудная интубация регистрировалась при более 2 попытках интубации [19], интубация пищевода регистрировалась с помощью аускультации и капнографии, интубация главного бронха обнаруживалась с помощью аускультации и оценки пикового давления вдоха, ларингоспазм определялся при смыкании связок во время ларингоскопии, отек легких выявлялся с помощью аускультации и аспирации, пневмоторакс — с помощью аускультации/перкуссии и давления вдоха. Анкета испытывалась в течение месяца, а затем была несколько изменена в соответствии с рекомендациями врачей скорой помощи.

Пациенты разделялись на две группы: группа 1 — анальгезия и анестезия у спонтанно дышащих больных, группа 2 — анестезия для интубации и/или продолжения седации при ИВЛ. В первой группе выделялась подгруппа 1а — пациенты, которые получили и седативные, и анальгетические препараты. Во второй группе выделяли подгруппу 2а — пациенты, получившие анестетик (в дополнение седации для ИВЛ).

Результаты

Ретроспективно проанализировано 3605 вмешательств в течение 12-месячного периода. Анестезия или анальгезия проводились в 603 случаях во внебольничных условиях. Средний возраст больных был 50 ± 22 года, 58 % из них — мужчины и 42 % — женщины. В 30 % случаев вмешательства проводились во время перевозки пациентов из больницы в больницу, в 70 % — на месте происшествия. Анестезиолог присутствовал в 14 % случаев, анестезистка — в 24 % случаев.

Двести восемьдесят девять больных с сохранением спонтанного дыхания получили анальгетики (группа 1), из них 12 пациентам (4 %) вводился мидазолам для седации и опиоиды (подгруппа 1а). Кардиологические заболевания наблюдались у 30 % больных, травма — у 45 %. Агонисты использовались у 64 % больных в группе 1 (табл. 1). Осложнения, связанные с анестезией, наблюдались у 16 больных (5,5 %) в группе 1 (табл. 2), чаще всего — тошнота и рвота. Показатели SAPS значимо не отличались у больных, у которых развились осложнения, и у больных, у которых осложнений не отмечено (2,4 ± 2,9 vs 3,1 ± 2,5 соответственно). Кроме того, частота возникновения осложнений не зависела от применяемого опиоида (8 % в группе морфина и 9 % в группе фентанила), однако значения SAPS были гораздо выше в группе морфина (2,8 ± 3,0 против 1,4 ± 1,9 соответственно; P = 0,01). Однократно наблюдалась сильная гипотензия после струйного введения 100 мкг фентанила на фоне кровотечения, в результате больному пришлось провести интубацию, ввести большое количество жидкости и использовать вазоконстрикторы по пути в больницу. Число осложнений при добавлении мидазолама увеличивалось (16,6 % против 5,5 % без мидазолама), но разница была статистически незначимой (табл. 2).

Триста пятнадцать пациентов на догоспитальном этапе получили анестезию и/или продленную седацию (группа 2). Двести пятнадцать пациентов были интубированы на догоспитальном этапе, в 163 случаях (76 %) проводился вводный наркоз для интубации (подгруппа 2а). Быстрая последовательная интубация с сукцинилхолином (листеноном) применялась в 70 % случаев. В качестве гипнотика при вводном наркозе чаще всего применялся этомидат (гипномидат) (табл. 3). Пролонгированная седация применялась в более чем 82 % случаев (табл. 3). Осложнения наблюдались у 69 больных (22 %) в группе 2: сердечно-сосудистые осложнения в 12 % и респираторные — в 10 % случаев (табл. 4). В подгруппе пациентов, которые получили вводный наркоз для интубации (подгруппа 2а), осложнения наблюдались у 31 % — чаще всего гипотензия и трудная интубация (табл. 4). Все пищеводные интубации были распознаны на догоспитальном этапе. В группе 2 наблюдалось 5 остановок сердца, из них 4 в подгруппе 2а (вводный наркоз) и один случай у больного, которому проводилась продленная седация для ИВЛ (без вводного наркоза) во время перевозки между больницами (табл. 5). Две остановки сердца (пациенты № 1 и 2) наблюдались на фоне предсуществующего кардиогенного шока при вводном наркозе, еще одна остановка (№ 3) случилась у больного с острым респираторным дистресс-синдромом (у пациента с хроническим обструктивным заболеванием легких) с сатурацией меньше 50 % (несмотря на 100% оксигенацию) до интубации. Еще один случай остановки сердца случился у больного с тяжелой травмой головы (больной № 4) в больнице до перевода в специализированный центр. Объяснения остановки сердца в данном случае нет, но гемодинамика была быстро восстановлена с помощью адреналина, и пациент был перевезен в специализированный центр. Все 4 остановки сердца произошли во время ларингоскопии, и гемодинамика была восстановлена после интубации и введения адреналина. Все пациенты дожили до доставки в больницу. У больного № 5 остановка сердца произошла при переводе из больницы в больницу на фоне тяжелого септического шока. Остановка сердца была вызвана не седацией, а техническими проблемами в аппарате ИВЛ (поломка клапана выдоха). Этот пациент был доставлен в больницу живым и умер во время госпитализации от септического шока, вызванного перитонитом.

Догоспитальный SAPS был значительно выше у больных, у которых развились осложнения, чем у тех больных, у которых осложнений не было (8,3 ± 4,4 vs 6,6 ± 4,2 соответственно; P < 0,01). Также отмечалось незначительное различие в частоте осложнений среди больных, которым вводился сукцинилхолин, и среди больных, которым сукцинилхолин не вводился (29 и 35 % соответственно).

Обсуждение

Целью исследования было введение и оценка процедуры по регистрации осложнений от анестезии и седации, проводимых службой скорой помощи на догоспитальном этапе [1–5, 20]. Введение программы контроля качества улучшает безопасность лечения пациентов на догоспитальном этапе. Осложнения анальгезии и анестезии были изучены в больнице в пред- и послеоперационных периодах и в приемном отделении [10–16, 21]. Эпидемиология осложнений анестезии и анальгезии, проводимых на догоспитальном этапе, мало изучена. Осложнения были описаны в клиническом исследовании, но не в результате аудита в клинической практике [2–6]. Наше исследование было направлено на оценку встречаемости осложнений анестезии и анальгезии в нормальных рабочих условиях без внесения изменений в обычную схему работы медиков.

Преимущества быстрой последовательной интубации в неотложной ситуации уже доказаны. В нескольких исследованиях было показано, что быстрая последовательная интубация приводит к снижению встречаемости трудных интубаций и осложнений даже во внебольничных условиях [2, 6, 22–25]. Во всех этих исследованиях была указана встречаемость осложнений во время неотложной интубации и использования анестетиков. При оценке эффективности быстрой последовательной интубации на догоспитальном этапе Cantineau с соавт. описал осложнения в 20 % случаев интубации [5]. При оценке интубации на догоспитальном этапе Adnet с соавт. упоминает о побочных эффектах в 16 % случаев вне зависимости от использованной анестезиологической методики. В другом внебольничном исследовании применение быстрой последовательной интубации привело к уменьшению числа трудных интубаций, сокращению времени интубации и снижению числа осложнений с 31 до 15 %.

Vilke с соавт. описывает 9 % осложнений при использовании быстрой последовательной интубации и 88 % при обычной интубации [6]. В некоторых внутрибольничных исследованиях также описаны осложнения интубации и анестезии. Schwartz с соавт. упоминают о 9 % аспираций и 3 % смертности, связанных с интубацией. Две смерти могут быть напрямую связаны с видом анестезиологического пособия [13]. Dufour со соавт. показали процент осложнений равным [14]. При сравнении разных гипнотиков при быстрой последовательной интубации Sivilotti и Ducharme описывают дизритмии в 21 %, гипотензии в 24 % и гипоксемии в 14 % случаев [15]. Другие осложнения (гипертермия, гиперкалиемия, аллергия и повышение внутричерепного давления) не были ассоциированы с увеличением смертности в неотложных ситуациях [1, 2, 14, 25].

Нет также хорошего описания рисков при анальгезии и седации во внебольничных условиях [3, 16–29]. Wright с соавт. регистрировали 1 % осложнении при использовании комбинации мидазолама и фентанила [29]. Нередко встречалась тошнота и рвота [3]. Гипотензия встречалась редко [3, 29].

В большинстве предыдущих исследований регистрация осложнений была вторичной целью, проводилась выборочно, а не как аудит в обычной клинической практике. Наше исследование как часть программы контроля качества было направлено на оценку встречаемости осложнений анестезии и анальгезии в нормальных рабочих условиях. В нашем исследовании без изменений применялись обычные протоколы для интубации, седации при ИВЛ и анальгезии у спонтанно дышащих больных. Все эти процедуры хорошо известны и применяются врачами скорой помощи в их повседневной практике. Регистрация осложнений была частью отчета о выполненной за смену работе.

Тем не менее следует обсудить и некоторые недостатки исследования. Встречаемость побочных эффектов могла быть недооценена. Регистрация осложнений велась на основании субъективного мнения персонала скорой помощи, что данный конкретный эффект имел ятрогенный характер. Даже если были зафиксированы все осложнения, некоторые из них могли быть диагностированы ошибочно. С другой стороны, встречаемость осложнений могла быть и завышена. Некоторые осложнения могли быть не ятрогенными, а вызванными предшествующей патологией. Большая часть больных, которым потребовалось лечение на догоспитальном этапе, были в тяжелом, угрожающем жизни, ухудшающемся состоянии. Зарегистрированные осложнения могли быть результатом прогрессирования их основного патологического состояния, а не применения анестезии. Выявить и понять первопричину и взаимодействие факторов в таких случаях всегда сложно. Мы предпочли включить в исследование даже сомнительные случаи, чтобы избежать недооценки, так как наша конечная цель — снижение общего уровня осложнений.

Встречаемость осложнений, показанная в данном исследовании, значительная, однако она согласуется с предыдущими работами. Сравнение проводить трудно, потому что классификация осложнений в других работах была иной, различным образом определялось их отношение к анестезии/анальгезии и интубации [5, 6, 13–16, 22, 29]. Следует учитывать возможные осложнения при улучшении уровня безопасности лечения больных на догоспитальном этапе. Бригада скорой помощи должна быть готова к немедленной коррекции развившихся нарушений. Для предупреждения развития осложнений следует принять некоторые меры (помимо начального обучения персонала в операционной и в реанимационном отделении) — введение протоколов лечения (включая изменения дозы препаратов для нестабильных больных), постоянное усовершенствование с ежедневным контролем всей медицинской документации, введение программы профилактики осложнений (знание противопоказаний, адаптированная нагрузка объемом перед наркозом, преоксигенация перед интубацией и т.д.), систематическая ежедневная и перед использованием проверка оборудования по протоколу [1, 30]. Например, остановка сердца, вызванная поломкой клапана выдоха аппарата ИВЛ, могла быть предотвращена систематической проверкой вентилятора с подсоединением его к баллону. Все наши вентиляторы проверялись каждый день по протоколу [30]. К сожалению, перед конкретным использованием проверялось только давление вдоха и без подсоединения к баллону. Данный случай заставил нас изменить процедуру, теперь мы подсоединяем вентилятор к баллону на 5 минут перед началом вентиляции больного.

Кроме того, медицинская бригада должна знать процент развития осложнений, чтобы быстрее их распознавать и быть готовыми к их устранению. Например, гипотензия после начала наркоза должна быть незамедлительно обнаружена (с помощью автоматического тонометра, установленного на измерение каждые 2 мин) и скорректирована нагрузкой объемом и/или вазоконстриктором. Для ускорения процесса вазоконстриктор — фенилэфрин (мезатон) должен быть заранее набран, как это делается в операционной.

Заключение

Цель исследования — введение постоянного мониторинга осложнений, вызванных анестезией и анальгезией на догоспитальном этапе лечения угрожающих жизни состояний. Для улучшения ознакомления бригад скорой помощи с этой проблемой введена систематическая регистрация критических происшествий как первый этап программы контроля качества. Полученные данные были использованы для проведения корректирующих мер, таких как профилактические процедуры, введение протоколов, направленных на предотвращение развития осложнений и улучшение готовности к их коррекции. Следующим этапом будет оценка эффективности принятых мер.