Журнал «Медицина неотложных состояний» 5(12) 2007

У клінічній практиці лікарю невідкладних станів досить часто доводиться зустрічатися із хворими з порушеннями життєво важливих функцій — кровообігу, дихання, з розладами ментального статусу тощо. У міжнародній медичній літературі до таких хворих застосовується узагальнююча назва «critically ill patients» («критично хворі пацієнти»). Значна кількість патологічних станів (політравми, масивні кровотечі, гострі хірургічні захворювання та ін.) супроводжуються волемічними порушеннями різного ступеня тяжкості.

Основою невідкладної допомоги для хворих цієї групи є інфузійна терапія (ІТ) — парентеральна внутрішньовенна терапія рідинами — перший ступінь у лікуванні гострої гіповолемії незалежно від причини її розвитку. Інфузійна терапія — це не тільки компенсація крововтрати і корекція дефіциту рідини, але і створення нового гемодинамічного фону, що забезпечує адекватну гемодинаміку і метаболізм в органах і тканинах. Для хворих, які знаходяться в критичному стані, значення її важко переоцінити, тому що саме цей розділ невідкладної допомоги є важливим фактором зменшення частоти розвитку ускладнень та летальності. Загальноприйнято, що при наданні допомоги хворому в критичному стані основна увага лікаря повинна бути сконцентрована на судинному секторі. Інфузії розчинів проводять з урахуванням наявних порушень гемодинаміки, системи регуляції водного й електролітного обміну, в якій беруть участь у першу чергу серце і судини, нирки, надниркові залози, гіпофіз і легені. Історія інфузійної терапії налічує вже понад 120 років. 10 липня 1881 року Landerer вперше провів внутрішньовенне вливання розчину кухонної солі при лікуванні хворого на холеру, чим забезпечив безсмертну славу цій інфузійній речовині. З того часу не припинялися пошуки нових ефективних та безпечних засобів для внутрішньовенної терапії.

Цілі сучасної інфузійної терапії на догоспітальному етапі:

— відновлення і підтримка об’єму і якісного складу в усіх водних секторах організму: судинному, інтерстиціальному, клітинному (дотримання принципу дозованого об’ємного і секторального заміщення);

— оптимізація параметрів центральної і периферичної гемодинаміки: відновлення адекватного венозного повернення, збільшення серцевого викиду і покращення мікроциркуляції;

— корекція параметрів гомеостазу: підтримка іонної і кислотно-основної рівноваги, осмолярності та онкотичного тиску;

— забезпечення адекватного транспорту кисню до органів і тканин (головна умова адекватної інфузійної терапії).

Особливості інфузійної терапії на догоспітальному етапі:

— обмеженість у часі (у середньому 15–40 хв);

— пропорційна залежність ефективності терапії від часу її початку;

— обмеженість методів моніторування ефективності;

— необхідність стабілізації вітальних функцій для безпечного транспортування хворого;

— роль «стартового майданчика» для подальшої інфузійної терапії в стаціонарі.

Найважливіші умови правильності інфузійної терапії — дозування, швидкість інфузії, склад розчинів.

Щодо дозування та швидкості інфузії, то вони коригуються з огляду на динаміку клінічного стану потерпілого, а вибору розчину треба приділити особливу увагу.

Донедавна в багатьох керівництвах і навчальних посібниках при описі тактики ІТ як основне інфузійне середовище фігурували ізоосмолярні розчини глюкози та натрію хлориду. Кристалоїди забезпечують доставку води, електролітів, корекцію кислотно-лужного стану та гіпоглікемії (розчини глюкози). Проте до 80 % перелитих кристалоїдів залишають судинний сектор, що потребує переливання в 3–4 рази більших об’ємів для відновлення ОЦК. Фізіологічний розчин натрію хлориду містить надлишок іонів хлору, що при переливанні його великих кількостей може сприяти розвитку ацидозу. Розчини глюкози не рекомендовані хворим з нестабільною гемодинамікою, бо через порушення перфузії та оксигенації тканин метаболізм глюкози здійснюється шляхом анаеробного гліколізу з накопиченням лактату та розвитком ацидозу. Через ті самі причини треба бути обережним при використанні Рінгера лактату. Гіпертонічний (3–7,5%) натрію хлорид використовується для оліговолемічної гемодилюції, однак призводить до перевантаження іонами натрію.

Окрім кристалоїдів використовують колоїдні розчини. Природні колоїди (альбумін) на догоспітальному етапі не використовують. Із синтетичних заслуговують на увагу препарати декстранів (реополіглюкін), модифікованого желатину (гелофузин) та гідроксиетилкрохмалю (рефортан, рефортан-плюс, стабізол).

Препарати декстранів. 10% декстран 40 (реополіглюкін) у розчині глюкози або ізотонічному розчині натрію хлориду. Позитивні ефекти реополіглюкіну: відзначається високим волемічним ефектом, поліпшує реологічні властивості крові,  мікроциркуляцію.

Негативними ефектами реополіглюкіну є нетривала дія; обмежений час циркуляції — у зв’язку з малою молекулярною масою реополіглюкін через 1,5–2 години залишає судинне русло; поліпшення мікроциркуляції (особливо при швидкій інфузії) збільшує невідповідність ОЦК ємності судинного русла. Порівняно з іншими синтетичними колоїдами реополіглюкін частіше викликає анафілактоїдні реакції. Препарати декстранів поступово витісняються з ринку, їх використання у Європі складає лише 4 % серед інших колоїдів, в Україні цей відсоток дещо більший.

Препарати желатину. 4% модифікований желатин у розчині NaСl (гелофузин). Позитивні ефекти гелофузину: не впливає специфічно на систему гемостазу; має високий волемічний коефіцієнт (100 %); технологія виготовлення виключає ризик передачі інфекції; можливість застосування великих доз (до 15 л/добу); низька вартість.

Негативними ефектами гелофузину є зниження колоїдно-осмотичного тиску плазми, 75–80 % введеного об’єму залишає судинне русло й накопичується в інтерстиціальному просторі (легені, мозок); гемодинамічна стабілізація має короткочасний характер; провокує викид гістаміну; істотно збільшує час кровотечі, погіршує формування згустка й агрегацію тромбоцитів.

Гідроксиетилкрохмалі (рефортан, рефортан-плюс, стабізол) (ГЕК). Розчини ГЕК мають ряд позитивних властивостей: зменшують ступінь ушкодження ендотелію капілярів та зменшують його проникність, попереджаючи синдром капілярного витоку; зменшують адгезію лейкоцитів до ендотелію, що є первинною ланкою в розвитку синдрому системної запальної відповіді; обумовлюють вищі показники серцевого індексу за рахунок збільшення венозного повернення; покращують реологію крові та тканинну перфузію, оптимізуючи кисневий баланс тканин; відсутній ризик передачі інфекції; мають низьку анафілактогенність (0,0004 %); стимулюють функцію нирок.

Як видно з рис. 1–4, найбільш виражену волемічну дію та низький ризик виникнення побічних ефектів мають препарати ГЕК, які, на думку багатьох авторів, за сукупністю своїх властивостей найбільш повно відповідають вимогам, що висуваються до ідеального протишокового плазмозамінника. За індексом приросту об’єму циркулюючої крові препарати ГЕК переважають відомі розчини. Успішне використання препаратів ГЕК пояснюється їх позитивним гемодинамічним ефектом, який особливо важливий для корекції великої крововтрати. Так, при крововтраті більше 1500 мл застосування препаратів ГЕК ефективно підтримувало параметри гемодинаміки. Все це дозволяє широко застосовувати рефортан та інші ГЕК для лікування гіповолемії та шоку різного ступеня тяжкості на догоспітальному етапі.

Препарати ГЕК (рефортан 6% 500 та 250 мл) в роботі бригад ШД м. Полтави використовуються з 2004 року. Завдяки ефективності рефортану при наданні допомоги об’єм використання препарату щорічно збільшується  (рис. 5).

Основними показаннями для застосування рефортану у хворих, які зверталися по допомогу в СШМД м. Полтави, був розвиток гострого дефіциту ОЦК (рис. 6). Інші інфузійні розчини (ізотонічні розчини глюкози, NaCl) використовувалися не тільки для відновлення ОЦК, а й для забезпечення венозного доступу у хворих, стан яких розцінювався як критичний (15–20 % використаних розчинів).

Надання допомоги, враховуючи обмеження в часі, проводилося методом екстрених інфузій малих об’ємів (small volume resuscitation), що являє собою болюсну інфузію в периферичну вену 4–6 мл/кг розчинів протягом 2–5 хв. Швидкість інфузії встановлювалася згідно з рекомендаціями залежно від ступеня шоку:

— шок І ст. — 50–60 мл/хв;

— шок ІІ ст. —100 мл/хв;

— шок ІІІ ст. — 200–300 мл/хв;

— шок ІV ст. — 200–500 мл/хв.

На підставі експертних оцінок карт викликів, коли проводилася інфузійна терапія, встановлено:

1) використання тільки ізотонічних розчинів NaCl чи глюкози не відновлювало необхідний АТ до часу госпіталізації пацієнтів у стаціонар, що часто служило приводом для використання вазопресорів;

2) паралельне застосування ізотонічного розчину глюкози і NaCl чи глюкози та рефортану 6% в 65 % випадків відновлювало АТ до рівня не нижче 80–90 мм рт.ст. і покращувало загальний стан пацієнта вже до часу госпіталізації пацієнтів у стаціонар;

3) у 5 випадках, коли для надання допомоги був використаний тільки розчин рефортану 6%, волемічний ефект до часу госпіталізації пацієнтів у стаціонар відзначений у 100 %.

Окремо слід відзначити ефективність рефортану при наданні допомоги пацієнтам із ЧМТ. Важливою ознакою, що зумовлює використання препарату в неврологічній та нейрохірургічній практиці, є те, що рефортан не проникає через порушений гематоенцефалічний бар’єр. Можливість застосування препаратів ГЕК у хворих із порушеним гематоенцефалічним бар’єром підтверджена клінічними обстеженнями пацієнтів із субарахноїдальними крововиливами та черепно-мозковою травмою (ЧМТ) із зовнішнім витіканням ліквору (Шлапак І.П., Галушко О.А.). Використання рефортану при наданні допомоги таким хворим значно покращує її ефективність. Нижче наведені два приклади.

ШД викликана в громадське місце з приводу «непритомний чоловік». Постраждалий П., 25 років (дані отримані з документів, які знаходилися при ньому), лежить на проїжджій частині вулиці. Мовний контакт неможливий через тяжкість стану. Голова, обличчя, верхня одежа покриті кров’ю (візуально крововтрата 700–1000 мл). Знайдений близько 10 хв тому в непритомному стані мешканцями навколишніх будинків, які вийшли на вулицю, почувши звук пострілу. Біля постраждалого знаходиться пістолет ТТ. Більш детально обставини події ніхто з присутніх не коментує. Об’єктивно: загальний стан тяжкий, зумовлений порушенням свідомості, гемодинаміки. Свідомість відсутня, очі не відкриває, команди не виконує, захисні реакції неадекватні, очні щілини D = S, зіниці вузькі, фотореакції відсутні, симптом плаваючих очних яблук. Периферичні рефлекси з кінцівок, тонус м’язів різко знижені. Дихання ритмічне, ослаблене, ЧД 7–8 за 1 хв. SрО₂ — 80 %. Пульс на ліктьовій артерії слабкий, ритмічний, 72 уд./хв. АТ 80/40 мм рт.ст. Серцева діяльність ритмічна, тони глухі. ЕКГ (монітор) — синусовий ритм, 72 уд./хв.

У ділянці лівої скроневої кістки має місце гематома до 5 см у діаметрі з вхідним кульовим отвором у центрі, інтенсивною кровотечею. Ближче до потиличної кістки — вихідний отвір: рана з круглими, рваними краями, кровоточить.

Діагноз: вогнепальне поранення лівої скроневої ділянки. Відкрита черепно-мозкова травма, внутрішньочерепна гематома. Кома ІІ ст.

Надана допомога:

1) тимчасова зупинка кровотечі шляхом пальцевого притискування судин у рані стерильним тампоном;

2) пацієнт на ношах взятий у салон санітарного автомобіля;

3) установлений периферичний катетер діаметром 14G;

4) інфузія рефортану 6% зі швидкістю 50 мл/хв;

5) автоматична подача 100% кисню через маску (апарат для інгаляції кисню І-2).

Пацієнт через 17 хв доставлений в АРВ обласної клінічної лікарні. При госпіталізації загальний стан хворого середньої тяжкості: розплющує очі, скаржиться на біль, захисні реакції адекватні. Дихання ритмічне, ЧД 16 за 1 хв. АТ 110/70 мм рт.ст.

Інший випадок.

ШД викликана черговим залізничного переїзду, який повідомив, що в кількох кілометрах від переїзду локомотивом травмована людина. Постраждалий (невідомий чоловік приблизно 30 років) знайдений біля залізничного полотна, судячи з обставин, через 1 годину після ймовірного травмування. Мовний контакт неможливий через тяжкість стану. Обставини травмування, анамнез на час огляду визначити неможливо.

Об’єктивно: загальний стан тяжкий, зумовлений порушенням свідомості, гемодинаміки. Голова деформована, асиметрична: у тім’яно-скроневій та в лицьовій періорбітальній ділянках зліва — гематоми великих розмірів, садна. Із лівого вушного отвору — сліди витеклої крові. При пальпаторному обстеженні гематоми в тім’яно-скроневій ділянці визначається крепітація кісткових країв. Свідомість відсутня, очі не відкриває, команди не виконує, захисні реакції відсутні, анізокорія, ротація очних яблук «вверх — вліво». Периферичні рефлекси, тонус м’язів з кінцівок різко знижені без чіткої різниці сторін. Дифузний ціаноз, більш виражений на обличчі. Дихання ритмічне, ослаблене, у повітрі, що видихається, запах алкогольмістких сполук. ЧД 8 за 1 хв. SрО₂ — 82 %. Пульс на ліктьовій артерії не визначається. АТ 60/30 мм рт.ст. Серцева діяльність ритмічна, тони глухі. ЕКГ (монітор) — синусовий ритм, 60 уд./хв.

Діагноз: відкрита черепно-мозкова травма, внутрішньочерепна гематома. Перелом кісток черепа та множинні ушкодження м’яких тканин голови. Кома ІІ ст. Алкогольне сп’яніння.

Надана допомога:

1) пацієнт на ношах взятий у салон санітарного автомобіля;

2) проведена обробка ушкоджень шкіри перекисом водню, йодом, накладена асептична пов’язка;

3) встановлений периферичний катетер діаметром 18G;

4) інфузія рефортану 6% зі швидкістю 30 мл/хв;

5) автоматична подача 100% кисню через маску (апарат для інгаляції кисню І-2).

Пацієнт через 30 хв від початку надання допомоги доставлений у відділення нейрохірургії обласної клінічної лікарні. При госпіталізації загальний стан хворого середньої тяжкості: відсутність ротації очних яблук, захисні реакції адекватні. Зменшилися прояви ціанозу. Дихання ритмічне, ЧД 12 за 1 хв. Пульс на ліктьовій артерії ритмічний, задовільних властивостей. АТ 120/70 мм рт.ст.

Слід зазначити, що в жодному випадку використання рефортану на догоспітальному етапі побічних явищ виявлено не було.

Висновки

1. В основі надання допомоги на догоспітальному етапі хворим, у яких розвиток критичних станів супроводжується волемічними порушеннями, повинна лежати інфузійна терапія.

2. Препарати ГЕК  на сьогодні найбільш повно відповідають вимогам, що висуваються до ідеального протишокового засобу, а їх застосування для терапії гіповолемії та шоку різного ступеня поліпшує прогноз при наданні допомоги хворим у критичному стані.

3. Застосування препаратів ГЕК дозволяє швидко стабілізувати показники гемодинаміки та запобігти розвитку ускладнень.

4. Розчини ГЕК не проникають через ушкоджений гематоенцефалічний бар’єр і тому в лікуванні хворих із тяжкими ураженнями головного мозку мають суттєві переваги над іншими інфузійними розчинами (декстрани, гелофузин, кристалоїди).